中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1、骨性關(guān)節(jié)炎( ，)概念是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理性特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病。又稱退行性骨關(guān)節(jié)病, 是最常見的關(guān)節(jié)疾病, 尤其危害老年人健康, 并給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。背景調(diào)查美國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：是導(dǎo)致50 歲以上男性喪失工作能力的第2 號(hào)殺手僅次于心血管疾病。A N, N . E J . , 2006, 20(1) ：3- 25.隨著世界及我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加速， 已越來(lái)越成為醫(yī)患乃至社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)話題。是最常見的關(guān)節(jié)疾病，可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié), 其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng), 女性較男性多見。對(duì)北京城區(qū)隨機(jī)抽取的2500多名60歲以上老年人的膝、髖及手部的調(diào)查 北京老年婦女膝

2、關(guān)節(jié)放射學(xué) 的患病率高達(dá)46. 6% , 其中約1 /3符合臨床 (放射學(xué) 同時(shí)伴有癥狀)的標(biāo)準(zhǔn)，高于同年齡段美國(guó)白人老年女性(放射學(xué) 34. 8%, 臨床 11. 6% ) ， 北京老年男性膝關(guān)節(jié)放射學(xué) 和臨床患病率分別為27. 6% 和7. 1% ，與美國(guó)白人老年男性相似( 30. 8% , 6. 9% ) ; 手關(guān)節(jié) 患病率北京老年人則低于美國(guó)(男性放射學(xué) 44. 5% 76. 2%, 臨床 3. 0% 11. 7%； 髖關(guān)節(jié) 患病率北京老年人顯著低于美國(guó)( 放射學(xué): 男性0. 8% 4. 5%, 女性0. 4% 0. 8% 3. 8% 5. 5% )。發(fā)病部位 可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)。常見

3、的部位包括：手(近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié))第1腕掌關(guān)節(jié)、足(尤其是第1跖趾關(guān)節(jié))膝、髖和脊柱(特別是頸椎和腰椎) 。的臨床表現(xiàn)臨床上主要依靠癥狀和影像學(xué)檢查。最常見的癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵, 這種疼痛和發(fā)僵感可于活動(dòng)后有所緩解, 但過(guò)度活動(dòng)后又會(huì)導(dǎo)致癥狀加重。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎( , )是中老年人易患的一種常見病、多發(fā)病。累及脛股關(guān)節(jié)為主的主要臨床表現(xiàn)：患者常有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，尤其蹲起、上下樓等動(dòng)作明顯疼痛加重，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)畸形，影響正常的工作與生活。NoImage患危險(xiǎn)因素系統(tǒng)性因素與 發(fā)生發(fā)展相關(guān)的機(jī)體全身的狀態(tài)，包括：年齡、性別及激素水平、種族、遺傳、骨密度以及營(yíng)

4、養(yǎng)狀況。局部性因素 可能導(dǎo)致 受累關(guān)節(jié)局部生物力學(xué)及微環(huán)境異常的因素，包括：肥胖、外傷史、職業(yè)因素、運(yùn)動(dòng)及生物力學(xué)異常。骨性關(guān)節(jié)炎( ) 的發(fā)病機(jī)理目前該病的病因和發(fā)病機(jī)制并不明確, 臨床尚缺乏有效的治療手段,因此弄清的病因病機(jī)成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的課題之一。理論基礎(chǔ)學(xué)說(shuō)理論基礎(chǔ)學(xué)說(shuō)骨內(nèi)壓增高；細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)；基質(zhì)金屬蛋白酶酶降解學(xué)說(shuō)；自由基學(xué)說(shuō)；免疫因素方面。1、骨內(nèi)壓增高1983年首次提出骨內(nèi)高壓概念。由于骨血液動(dòng)力學(xué)的改變, 在骨髓腔容積不變的前提下增加內(nèi)容物引起壓力增高, 就表現(xiàn)為骨內(nèi)壓力增高。骨內(nèi)壓增高與骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系營(yíng)養(yǎng)血管的血流減少，營(yíng)養(yǎng)障礙引起骨小梁的損害；骨小梁在修復(fù)改建過(guò)程中

5、引起骨質(zhì)硬化，而關(guān)節(jié)軟骨損害的始動(dòng)機(jī)制之一就是軟骨下骨的硬化梯度增加，吸收振蕩的能力降低, 使軟骨承受的壓力增大；同時(shí)硬化的軟骨下骨還可以作用于關(guān)節(jié)的構(gòu)型，影響軟骨和骨的順應(yīng)性及負(fù)重時(shí)的最大接觸面積。這些都可以加重關(guān)節(jié)軟骨的損害，導(dǎo)致退行性改變及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨內(nèi)壓升高后動(dòng)靜脈壓差縮小，營(yíng)養(yǎng)血管的血流減少，首先是損害養(yǎng)分和氣體交換到關(guān)節(jié)軟骨，可能引發(fā)軟骨的降解變化，第二是造成軟骨下骨細(xì)胞的凋亡，會(huì)啟動(dòng)破骨細(xì)胞性骨吸收的增加，同時(shí)軟骨下骨重塑、骨轉(zhuǎn)換增加，軟骨下骨硬化，造成對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的支撐及吸收震蕩的能力下降，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害。2、細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)細(xì)胞因子( )是能調(diào)節(jié)細(xì)胞生理功能、參與免

6、疫應(yīng)答和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等多種生物學(xué)效應(yīng)的小分子多肽或糖蛋白，根據(jù) 對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用特征，將其分為分解性細(xì)胞因子和合成性細(xì)胞因子。二者之間的平衡維持著軟骨基質(zhì)合成代謝和分解代謝的平衡，是骨性關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解和破壞的基本原因。目前研究所知與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的白介素( )、腫瘤壞死因子( )、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子( )、脂聯(lián)素、熱休克蛋白70(70)等。軟骨細(xì)胞是關(guān)節(jié)軟骨中唯一的細(xì)胞，軟骨細(xì)胞在軟骨形成、代謝及修復(fù)中起著重要的作用。關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖和凋亡正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使關(guān)節(jié)軟骨在總體上保障其細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。軟骨細(xì)胞凋亡過(guò)盛可能是軟骨退變發(fā)展成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要原因之一。3、基質(zhì)金

7、屬蛋白酶降解學(xué)說(shuō)基質(zhì)金屬蛋白酶( )是一類廣泛存在于結(jié)締組織中的結(jié)構(gòu)相似、酶活性依賴于2+ 的蛋白酶超家族，已發(fā)現(xiàn)有20種, 組成家族。家族按其被發(fā)現(xiàn)的順序可分為1 20，按其作用底物的不同又可分為5 類：膠原酶( 1, 8, 13 )、明膠酶( 2,9)、基質(zhì)溶解素( 3, 10, l1)、膜型(14 17)、其他 ( 4 7, 12, 19, 20)。的主要生物活性是降解細(xì)胞外基質(zhì)( ) 中的各種基質(zhì)蛋白, 此外激活的還可切除酶原的前肽使其激活而產(chǎn)生瀑布式放大效應(yīng)。4、自由基學(xué)說(shuō) 自由基是含有1個(gè)或多個(gè)未配對(duì)的電子，具有很強(qiáng)反應(yīng)活性的基團(tuán)，其可對(duì)氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)進(jìn)行化學(xué)修飾，改變其結(jié)構(gòu)

8、和功能，增加其對(duì)蛋白水解酶的敏感性，促進(jìn)其降解，使細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，成為許多疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。 自由基可作用于軟骨細(xì)胞膠原合成的轉(zhuǎn)錄、翻譯、羥化等多個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì) 及合成膠原所需酶造成損傷；并且自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用可損害膠原合成的場(chǎng)所內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。骨關(guān)節(jié)炎病人線粒體內(nèi)主要抗氧化蛋白線粒體錳超氧化物歧化酶( 2)表達(dá)下降，軟骨細(xì)胞內(nèi)活性氧增加，線粒體腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白1( 1 ) 表達(dá)增加，氧化還原失衡促進(jìn)軟骨降解。等通過(guò)在成年牛的關(guān)節(jié)軟骨中氧化的壓力誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)志物A 和3B3(-)表達(dá)增強(qiáng)的試驗(yàn)證明，一次暴露于高水平的氧化強(qiáng)化劑(H2O2 )導(dǎo)致了基因的表達(dá)和抗體的抗原決定基，與實(shí)驗(yàn)性

9、骨性關(guān)節(jié)炎中觀察到的早期退行性改變一致。5、免疫因素 在 的研究中曾被認(rèn)為是單純機(jī)械性因素所致的病人中，在機(jī)械因素去除后， 的進(jìn)展并未停止。于是有些學(xué)者推測(cè) 的發(fā)生可能與免疫因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，患者關(guān)節(jié)液中、和的含量下降且有補(bǔ)體C3 沉著，因而降低了對(duì)炎癥的反應(yīng)能力，且關(guān)節(jié)易感染，形成難以治愈的滑膜炎。但也有相反的結(jié)論報(bào)道， 等經(jīng)檢測(cè)患者血液中 的含量增加，證實(shí)免疫反應(yīng)增強(qiáng)與骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展相關(guān)。R 等認(rèn)為關(guān)節(jié)滑膜浸潤(rùn)聚集的T 淋巴細(xì)胞可以激活69、25、38、43、45 和組織相容性白細(xì)胞抗原( ) ，進(jìn)而產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的破壞。諸多因素影響軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì), 尤其是I型膠原

10、、蛋白聚糖質(zhì)和量的改變是導(dǎo)致 軟骨喪失其正常生物力學(xué)特性的直接原因。其中關(guān)節(jié)軟骨的降解和破壞可能與各種關(guān)節(jié)軟骨酶的代謝有密切關(guān)系?？傊?，骨性關(guān)節(jié)炎是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)疾患，其發(fā)生可能是一種因素或多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，也就是說(shuō) 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程有多種因素的參與和介導(dǎo)，發(fā)病機(jī)質(zhì)至今仍無(wú)法明確，但 的研究也在逐步深入，未來(lái)對(duì) 的認(rèn)識(shí)一定會(huì)取得深遠(yuǎn)的突破。中藥對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展中藥對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展中藥的作用機(jī)理引起膝 從軟骨退化開始，繼而發(fā)生其骨質(zhì)和滑膜的改變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)其病機(jī)和中藥的作用機(jī)制的研究也取得了進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為本病主要為筋骨失養(yǎng)，是肝腎虛弱所致。這與血瘀氣滯病較為相似，因而

11、中藥醫(yī)補(bǔ)腎壯骨和養(yǎng)血柔肝類為主?，F(xiàn)代藥理研究補(bǔ)益肝腎可改善微循環(huán)、防止自由基過(guò)量產(chǎn)生、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀態(tài)、增強(qiáng)免疫功能，使軟骨蛻變等表現(xiàn)得到改善和修復(fù)，從而達(dá)到防治和改善病情的目的。同時(shí)配以活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛之品。它們?cè)诟纳栖浌羌?xì)胞功能、促進(jìn)軟骨修復(fù)、抑制滑膜炎性改變、延緩軟骨退變等方面也能起積極作用。丹參主要成分丹參酮I、，主要功效為活血化瘀暢行血脈、通利關(guān)節(jié)、行血分、苦降開泄以散瘀等。研究發(fā)現(xiàn)馬錢子及其主要單體成分馬錢子堿等對(duì)軟骨細(xì)胞凋亡及合成代謝有較大影響。其對(duì)兔膝 有一定保護(hù)作用，對(duì)正常軟骨細(xì)胞有促進(jìn)增值而無(wú)誘導(dǎo)凋亡作用。馬錢子及其主要單體馬錢子堿在一定劑量時(shí)對(duì)不同途徑下誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞凋亡

12、有抑制作用，并在抑制軟骨細(xì)胞凋亡的同時(shí)對(duì)軟骨細(xì)胞合成代謝功能有一定的改善作用。非手術(shù)療法健康教育使患者對(duì)有所了解, 提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí), 提倡健康的生活方式, 教會(huì)患者保護(hù)膝關(guān)節(jié)的原則和方法。隨著人們衛(wèi)生保健意識(shí)的增強(qiáng), 飲食、營(yíng)養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在 治療中受到越來(lái)越多的重視, 行走及游泳等運(yùn)動(dòng)不但對(duì)輕中度 患者有效, 而且對(duì)重度患者也有效。關(guān)節(jié)保護(hù)性措施適當(dāng)休息、減肥, 防止關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)和過(guò)度負(fù)重, 避免機(jī)械性損傷。物理療法多適用于 的慢性期，對(duì)解除亞急性期炎癥也有較好的療效。可選用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、低能量激光、水療、礦泉浴、沙療、泥療、蠟療及離子透入法

13、等。藥物治療藥物治療在本病治療中占有重要地位，常用藥物有：( 1) 解熱鎮(zhèn)痛藥：最常用的是對(duì)乙酰氨基酚。膝關(guān)節(jié)炎一線藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關(guān)節(jié)疼痛，但對(duì)較嚴(yán)重的疼痛，效果不佳，用量若 2 g ，有發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)。( 2) 非甾體類消炎藥( )：是治療骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而這些藥物副作用大。有人主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶-2的非甾體類抗炎藥, 如尼美舒利、美洛昔康、羅非昔布、塞來(lái)昔布及曲馬朵等。此外，還有雙氯芬酸乳膠劑及芬太尼貼劑等外用。( 3)軟骨營(yíng)養(yǎng)類藥物：應(yīng)用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺硫酸軟骨素及戊聚糖多硫酸鈉等。此類藥效果較非

14、甾體消炎藥物好，作用較持久，但藥物起效慢，大多在4 6周后起效, 停藥后作用持續(xù)4 8 周。此類藥物還有萄糖胺聚糖、S 腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。( 4 ) 骨重吸收劑：雙磷酸鹽可抑制膠原酶和前列腺素活性，使軟骨層增厚，并抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收。新一代雙磷酸鹽藥物氯甲雙磷酸二鈉( 骨磷, C )、帕米磷酸鈉( 博寧, )、阿侖磷酸鈉( 固邦, A ) 和。細(xì)胞因子：如胰島素生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素、受體拮抗劑或腫瘤壞死因子、受體拮抗劑等，能延緩和阻止骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解，增加軟骨基質(zhì)的合成，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，但有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。膝關(guān)節(jié)腔穿刺、灌洗及腔內(nèi)給藥療法首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺

15、，確認(rèn)已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗術(shù)，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥代謝產(chǎn)物，然后將透明質(zhì)酸鈉注射液2 毫升注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。也可用醋酸潑尼松龍2m l( 或得寶松2m l)與0. 5%的利多卡因3 5 m l配制成混合溶液進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射。針灸療法常規(guī)針灸 取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。對(duì)膝關(guān)節(jié)熱重加大椎、曲池、合谷；濕重加三陰交；氣滯血瘀加膈腧；運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，20次為1個(gè)療程。電針 取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、太沖、阿是穴等。得氣后接電針治療儀，用連續(xù)波或疏密波，刺激強(qiáng)度以能耐受為宜，1 次，10次為1個(gè)療程。膝關(guān)節(jié)

16、小針刀剝離術(shù)運(yùn)用小針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)區(qū)，進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開瘢痕組織，松解組織粘連；同時(shí)運(yùn)用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”之治療目的。小針刀療法 患者均不同程度存在著膝關(guān)節(jié)的僵硬、膝周壓痛和活動(dòng)受限，并在膝周檢查到數(shù)目不等的痛點(diǎn)或條索狀筋節(jié)，而這些痛點(diǎn)或條索物的所在部位多是肌腱、韌帶、脂肪墊的所在部位，這一體征說(shuō)明，膝 在病理改變上客觀存在著膝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、脂肪等軟組織粘連、變性和無(wú)菌性炎癥改變。小針刀是將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀融為一體,把兩種器械的治療作用有機(jī)地結(jié)合到一起，既具有針刺刺激作用又具有刀的松解作用，取其“針”對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行針刺，可疏通

17、經(jīng)脈，通調(diào)氣血，從而減輕或消除局部無(wú)菌性炎癥刺激；取其“刀”對(duì)變性、粘連的肌腱、韌帶進(jìn)行鏟剝，可直接切斷病灶部位的高應(yīng)力纖維，在靜態(tài)下解除痙攣?zhàn)冃约‰?、韌帶的殘余張力，在動(dòng)態(tài)下，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布，由此減輕或消除不正常應(yīng)力對(duì)病損區(qū)域造成的刺激。中醫(yī)手法手法能糾正不良應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能，阻斷病程發(fā)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的功能愈合。手法以穴位和痛點(diǎn)按壓、膝周軟組織松解、捏拿揉髕、拉伸關(guān)節(jié)為主。具體如下：患者取仰臥位，患膝伸直，先雙手拿捏患腿，從大腿至踝上反復(fù)3 5次，以拇指揉按髕骨周圍3 5m ，以拇指點(diǎn)按鶴頂、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉、血海等穴30 1。然后反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，1次/ d。推

18、拿股四頭肌5次，然后點(diǎn)揉髕骨上、下、左、右，膝內(nèi)、外側(cè)間隙約30次，屈曲關(guān)節(jié)20 次。此法2 次，7 d 為1 個(gè)療程。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥內(nèi)治法按照臨床辨證將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。對(duì)氣滯血瘀型采用羌活、獨(dú)活、秦艽、紅花、桃仁、地龍、干草、牛膝、川芎、當(dāng)歸等。兼濕熱加蒼術(shù)、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤；關(guān)節(jié)痛加白花蛇；關(guān)節(jié)冷痛加附片、桂枝; 血瘀加忍冬藤；關(guān)節(jié)腫硬合用二陳湯。對(duì)寒濕痹阻型，采用當(dāng)歸、桂枝、赤芍、細(xì)辛、干草、通草、大棗等。對(duì)肝腎虧虛型，采用當(dāng)歸、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龍、紅花、桃仁、陳皮、蟬衣、防風(fēng)、荊芥、半夏等。外治法包括熏洗法、敷貼法和中藥離子導(dǎo)入等。運(yùn)動(dòng)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)緩慢、溫和的延展活動(dòng)將幫助預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，如散步、游泳、瑜伽及太極拳；兼有治療性和娛樂性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)股四頭肌等力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)軟組織韌性。醫(yī)生可根據(jù)患者不同病情，制定出適合個(gè)人的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，有步驟地進(jìn)行，能有效減輕病痛。手杖、肢具與護(hù)膝使用手杖和肢具能分擔(dān)作用于膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力, 保護(hù)膝關(guān)節(jié), 避免關(guān)節(jié)過(guò)度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護(hù)膝, 重者應(yīng)用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓力和疼痛, 使膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷分布均勻, 增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；虔?/p>