肺部感染的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用

1、肺部感染的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使肺部感染的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用用一、病原學(xué)診斷的價值 下呼吸道感染的病原學(xué)診斷困難。 正常的咳痰標(biāo)本易遭口咽部細(xì)菌污染， 采用積極和昂貴的診斷技術(shù)，仍有50左右的社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 無法獲得病原學(xué)診斷。 CAP病原體相對比較單純，1966- 95年的122篇文獻(xiàn)表明成人CAP：肺炎鏈球菌占65，流感嗜血桿菌占12，非典型病原體占12(肺炎支原體 7、肺炎衣原體1、軍團(tuán)菌4)，病毒占3。 除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w于宿主因素和治療不及時，而非病原體的因素。 美國 ATS 制定的指南闡述了上述論斷。但美國感染病學(xué)會(IDSA)在 CAP 指南中仍舊強(qiáng)調(diào)

2、了病原學(xué)診斷的重要性:* 認(rèn)為絕大多數(shù) CAP 可獲得病原學(xué)診斷，* 明確病原學(xué)診斷, 才能選擇針對性抗生素治療，* 減少不必要的廣譜抗生素使用，有助于降低耐藥率。* 病原學(xué)診斷對于初始治療的的病情評價、是否適合改用序貫治療或轉(zhuǎn)換治療選用何種藥物、決定療程以及估計(jì)預(yù)后都有十分重要的意義。 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病原體相對復(fù)雜:且高耐藥菌或多重耐藥菌多，病原學(xué)診斷的重要性勝過 CAP。但其細(xì)菌檢出陽性率也僅在 50 左右，而且, 細(xì)菌學(xué)陽性組和陰性組在臨床特征和病死率方面并無差異。*因此病原學(xué)診斷的意義在于確診臨床診斷*和下一步改經(jīng)驗(yàn)廣譜抗生素治療為針對性窄譜抗生素治療提供依據(jù)。 理論上，肺

3、部感染的確診和抗生素治療都要求準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷， 隨著抗生素的發(fā)展，肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療不但成為可能，且成功率有所提高：(1)門診輕中 CAP 采用合理、規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，大多能夠成功，可不依賴于病原學(xué)診斷； (2)需要住院和重癥 CAP 以及 HAP 患者，應(yīng)將病原學(xué)檢查置于臨床處理的首要步驟；但不應(yīng)等待病原學(xué)診斷結(jié)果才開始治療。(3) 最初經(jīng)驗(yàn)性治療無效病例必須強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，而不應(yīng)將重心放在頻繁更換抗生素上(4) 在特殊病例如細(xì)胞免疫抑制患者，非細(xì)菌性病原體感染特別常見，更應(yīng)重視病原學(xué)診斷。如病情允許，可不立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，而是在病原學(xué)診斷明確后選擇特異性治療；(5) 應(yīng)

4、當(dāng)高度重視病原學(xué)診斷程序包括標(biāo)本收集和處理的規(guī)范化，以提高病原學(xué)診斷的可靠性。 二、支氣管炎的抗菌治療 支氣管炎是一大類異質(zhì)性疾病，對于每一患者而言，精確病因的確立和合理治療的選擇均存在困難。目前支氣管炎分型： (1)急性氣管支氣管炎； (2)單純性慢性支氣管炎； (3)有合并癥的慢性支氣管炎； (4)化膿性慢性支氣管炎。這些分組的主要目的在于指導(dǎo)抗生素治療，氣流阻塞程度僅是其中一個參數(shù)。1急性氣管支氣管炎：大多數(shù)系病毒感染，少數(shù)為肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌所致。* 社區(qū)呼吸道感染的常見致病菌如肺炎鏈球菌和流感桿菌病原學(xué)中的意義不定。* 主要是對癥治療。氣道反應(yīng)性和氣道阻力增加使病程遷

5、延。表現(xiàn)為頑固的咳嗽，持續(xù) 6 - 8 周。* 急性氣管支氣管炎提示細(xì)菌感染, 或存在感染危險因素而不能自限時，才是抗生素應(yīng)用的指征： 年齡65歲、集中居住(如養(yǎng)老院)、嗜酒、存在合并癥 (COPD、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝腎功能不全、近期病毒感染)、一年中有住院史、近期應(yīng)用過青霉素或其他抗生素以及存在吸入可能時。2單純性慢性支氣管炎急性加重期：( FEV1 50、痰量增加和膿性痰、無附加危險因素 ) 的主要病原體為流感和副流感桿菌、卡他莫拉茵、肺炎鏈球菌。推薦治療是 II 代頭胞菌素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林。3. 合并癥的慢性支氣管炎急性加重期 ( 痰量增加和膿性痰，F(xiàn)E

6、Vl 50，每年發(fā)作 4 次，有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用類固醇激素 )，但 GNB 可能增加，易對- 內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II 或III代頭胞菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。4. 化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴(kuò)): 是指持續(xù)膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。 慢性支氣管炎急性加重期：與急性氣管支氣管炎不同，慢性支氣管炎急性加重應(yīng)用抗生素有比較明確的指征。但急性加重不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴(yán)重污染、暴露高過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。研究表明，凡氣急加重、痰量增加

7、和膿性痰 3 項(xiàng)均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63。 三、CAP 經(jīng)驗(yàn)性治療新建議 為了規(guī)范 CAP 的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，減少用藥混亂和耐藥性發(fā)生，合理利用衛(wèi)生資源，不少國家都制訂了 CAP 抗菌治療的指南。美國胸科協(xié)會（ATS）在1993年制定的社區(qū)獲得性肺炎的指南中，推薦一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用一種其有抗綠膿桿菌活性的三代頭孢菌素，或廣譜抗生素如泰能和環(huán)丙沙星，來治療上述各種致病原所引起的重癥社區(qū)獲得性肺炎 ( CAP ) 。流感桿菌肺炎治療時，由于紅霉素對流感桿菌作用較弱，在應(yīng)用紅霉素時可加用二代或三代頭孢菌素。具體方案摘要如下，以供參考：1. 60 歲以下門診 CAP 患者: 致

8、病原為：肺炎球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感桿菌、軍團(tuán)病菌或金葡菌等: 如無合并癥: 可單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療，如選用阿奇霉素或克拉霉素口服。2. 60 歲以上的門診 CAP患者; 致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬或金葡菌等， 如伴有合并癥，可應(yīng)用加上一種第二代先鋒霉素或 內(nèi)酰胺/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3. 住院 CAP 患者， 致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬、金葡菌或多種致病原感染時， 可選用一種第二或第三代頭孢菌素，或內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。4. 住院重癥 CA

9、P 患者， 致病原為：肺炎球菌、嗜血流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、肺炎支原體、金葡菌等， 可選用一種具有抗綠膿桿菌活性的第三代頭孢菌素，或其他抗綠膿桿菌藥物，如泰能或環(huán)丙沙星，加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。據(jù)近來新變化，細(xì)菌耐藥特別是：青霉素耐藥肺炎鏈球菌 (PRSP) 的增加肺炎預(yù)后危險因素評估和住院指征掌握更趨完善和合理；及新抗菌藥物( 如靜脈用阿奇霉素、新喹諾酮類 )的發(fā)展。 1999 年提出了新的建議，其要點(diǎn)是將原來 4 組分類依據(jù)作了更改， 相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療亦予以修改： I 組： 門診患者無心肺基礎(chǔ)疾病和不吸煙。預(yù)計(jì)不存在 PRSP 危險因素?？咕幬锿扑]大環(huán)內(nèi)酯類和多西環(huán)素

10、( 同原來 I 組)。 II 組： 門診患者有心肺基礎(chǔ)疾病或吸煙。無PRSP危險因素者：抗菌治療與 I 組相同；有PRSP 危險因素者：推薦 新喹諾酮類、阿莫西林聯(lián)合多西環(huán)素。 某些病人(居住在護(hù)理之家) 可應(yīng)用靜滴 III 代頭胞菌素 ( 頭孢噻肟或頭孢曲松) 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。PRSP 發(fā)生的危險因素包括：近3個月內(nèi)抗生素治療史、 65歲、護(hù)理之家病人、免疫抑制劑治療和嗜酒史。 III 組 住院輕中度病例。 分為 PRSP 非危險和危險兩類。 非 PRSP 危險組選擇內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(或多西環(huán)素)，或新喹諾酮類單用。 PRSP 危險組應(yīng)用頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或新喹諾酮類單

11、用。 高水平 PRSP ( MIC 4ugm1)選擇萬古霉素或亞胺培南等，但少見。 IV 組： 入住 ICU 者。分兩種: 無綠膿桿菌危險者用頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林他唑巴坦)，聯(lián)合紅霉素；或新喹諾酮類單用。 有綠膿桿菌感染危險者(結(jié)構(gòu)性肺病、HIV感染或其他原因免疫抑制者)則應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合兩種抗假單胞菌藥物，或環(huán)丙沙星聯(lián)合一種抗假單胞茵藥物。 總之，經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、軍團(tuán)桿菌和綠膿桿菌，如懷疑高水平 PRSP 則當(dāng)使用萬古霉素。四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)診斷困難。晚期ARDS的改變、肺不張、肺栓塞、藥物性肺病、

12、充血性心衰和肺出血都有類似肺炎的表現(xiàn)。侵入性診斷技術(shù)的價值存在爭議。如應(yīng)用防污染標(biāo)本毛刷 (PSB) 采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不足50。但微創(chuàng)診斷技術(shù)，如支氣管鏡或非支氣管或非支氣管鏡的遠(yuǎn)端標(biāo)本( mBAL，PBAL 和 PSB )采樣仍為有價值的技術(shù)。 從臨床觀點(diǎn)來看，合理的早期應(yīng)用抗生素將顯著改善預(yù)后， 重癥或晚發(fā)性 VAP 的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療中存在兩個重要問題：* 一是最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋面不足；* 二是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足。 治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動桿菌和MRSA 等多重耐藥菌。 在重癥院內(nèi)肺炎或晚發(fā)性VAP 經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋G 和 G+ 主要致病菌的廣譜聯(lián)合方案。如抗假單胞菌內(nèi)

13、酰胺類，聯(lián)合氨基糖甙或喹諾酮類，實(shí)現(xiàn)所謂 “猛擊” (hitting hard)治療原則。 一旦病原學(xué)診斷明確，即改用針對性的窄譜或相對窄譜的抗生素。六、 經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷 病原學(xué)檢查需一定時間，常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏至少 23 日；也可能得不到病原體的結(jié)果。 臨床上，3060的 CAP 常不能作出病原學(xué)的診斷。但患者需立即治療。 故等待病原學(xué)時，收集臨床資料：起病原因、癥狀、體征、胸片、周圍血象、痰液性狀以及感染來源、有無基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史、抗生素使用史等，結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)院肺部感染常見病原體及其耐藥狀況，分析本次感染的可能病原體和藥物敏感特點(diǎn)，選擇可能敏感的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，即

14、所謂經(jīng)驗(yàn)性治療。 經(jīng)驗(yàn)性治療前作痰涂片檢查，革蘭染色可大致確定感染的病原菌是G + 還是 G -，及細(xì)菌數(shù)量。 對留取標(biāo)本前已應(yīng)用抗生素、培養(yǎng)陰性可能性較大的病例，痰涂片在很多情況仍可檢出病原菌，對選擇抗菌藥物有指導(dǎo)價值。如涂片見到典型形態(tài)的短鏈狀 G + 球菌和短小而形態(tài)多變的 G 桿菌對肺炎鏈球菌和流感桿菌有診斷參考價值，即使培養(yǎng)為陰性。但痰涂片革蘭染色價值有爭論。缺乏經(jīng)驗(yàn)者易出現(xiàn)判斷錯誤，痰涂片革蘭染色并不能增加的診斷信息。以下將從四個方面分析肺部感染的病原體，即： 臨床資料、 影像學(xué)資料、 肺部感染性質(zhì) 和可能誘因。(一) 臨床資料 基礎(chǔ)疾病及治療：慢性疾病、糖尿病、呼衰、腎衰、胸腹手

15、術(shù)，氣管插管、機(jī)械通氣、免疫抑制劑或抗生素等。 明確免疫功能、長期臥床、營養(yǎng)不良、有無慢性消耗性疾病等。 注意痰液形狀：細(xì)菌性肺炎的痰液常呈黃色粘稠，量增加?？死装讞U菌肺炎的痰液為磚紅色，血樣或呈果凍狀，類似草莓果醬，甚粘稠。鏈球菌肺炎的痰液可為鐵銹狀，綠膿桿菌肺炎的痰液為綠色。厭氧桿菌感染的痰液有惡臭味。肺阿米巴感染的痰液呈棕褐色并帶腥臭味。白色念珠菌感染的痰呈白色，很粘，不亦咯出，可拉成長絲。(二) 影像學(xué)資料1. 肺炎鏈球菌肺炎：典型肺炎鏈球菌肺炎胸相，為大葉性、肺段或亞肺段分布的均勻性密度增高陰影。近來以肺段性病變分布多于大葉性分布，一般為單葉性，同時累及兩個肺葉或多側(cè)多發(fā)性肺段較為少

16、見。2. 金葡菌肺炎：胸相為多發(fā)性肺段性浸潤或大葉性炎癥改變。初期為片絮狀陰影，隨后密度增高，出現(xiàn)蜂窩狀透亮區(qū)或空洞，在炎癥陰影周圍可出現(xiàn)一個或多個肺氣囊，病灶迅速改變，出現(xiàn)空洞，也可累及胸膜。 總之，金葡菌肺炎的四大 X 線征象:為肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊和膿胸。3. 克雷白桿菌肺炎：克雷白桿菌肺炎的 X 線征象多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發(fā)部位，早期為小葉浸潤，后期迅速擴(kuò)展為大葉實(shí)變和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。易形成多發(fā)性蜂窩狀空洞或大空腔。少數(shù)呈支氣管肺炎或雙肺外周浸潤。4. 流感桿菌肺炎：這類肺炎 3/4 呈支氣管肺炎的改變，1/4 呈

17、大葉或肺段實(shí)變，很少形成膿腫，但少數(shù)可伴有膿胸。5. 綠膿桿菌肺炎： X 線為彌漫性雙側(cè)氣管肺炎，可累及多個肺葉，以下肺后基底段為常見。 病變呈 0.3 -2 cm 直徑的結(jié)節(jié)狀浸潤影，其間可見多發(fā)性小膿腔，可融合成片狀實(shí)變陰影。 胸部高電壓 X 線片上有時可見支氣管氣道征。6. 支原體肺炎：支原體肺炎的 X 線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，一般近肺門區(qū)陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，也可呈游走性。*少部分病變呈多發(fā)的斑片狀陰影，X 線陰影約 2 周左右開始消退。*典型胸相對肺部感染的病原體診斷有提示作用，但臨床上大多數(shù)院內(nèi)獲得性肺炎缺乏典型胸部 X 線改變。(三)肺部感染的性

18、質(zhì)常見肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇，可根據(jù)：1. 社區(qū)獲得性肺炎： 如患者較年輕、病程短、既往健康狀況良好、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，或未曾應(yīng)用大量、多種抗生素治療者，多為革蘭陽性球菌，如肺炎鏈球菌、金葡菌等或流感桿菌、軍團(tuán)病菌、支原體、衣原體等感染。 如年齡大、病程較長、一般情況差、有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史、或曾反復(fù)使用多種抗生素者以及醫(yī)院內(nèi)感染者，以革蘭陰性桿菌感染可能較大，最常見的有綠膿桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌以及不動桿菌等。2. 院內(nèi)獲得性肺炎： 革蘭氏陰性菌占 6175，綠膿桿菌最為常見，尤其用通氣機(jī)治療的患者；金葡菌占 2233，其中有 MRSA （耐甲氧西林金葡），此外還有厭

19、氧菌，真菌感染的可能。 3. 吸入性肺炎：吸入性肺炎，昏迷， 厭氧菌和需氧菌的混合感染，金葡菌， 綠膿桿菌，軍團(tuán)病菌等細(xì)菌感染的合并存在，細(xì)菌種類 2 9種不等，應(yīng)按不同的致病細(xì)菌而選用相應(yīng)的抗菌素。4. 免疫低下性肺炎：致病菌除革蘭氏陰性菌，厭氧菌，真菌等外，還可有卡氏肺囊蟲病等。右上肺大葉性肺炎右上肺大葉肺炎 34右上葉克雷伯桿菌肺炎 (水平葉間裂向下膨出) 男 58 歲，發(fā)熱 1 周，39，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳白粘痰及右胸部隱痛。嗜好煙酒 20 年 血WBC：16000/mm3，胸片示右上肺陰影，右上肺病灶下緣呈弧形下墜，水平葉間裂向下膨出。 查體：右鎖骨中線上第 肋間語顫增強(qiáng)，右上肺叩濁，

20、有少量濕羅音。 痰培養(yǎng)：克雷伯肺炎桿菌。 葉間裂膨出見于有多量分泌物蓄積之急性肺部炎癥，右肺上葉克雷伯桿菌性肺炎時，水平葉間裂即可向下膨出。 大葉肺炎時，通常肺葉容積既不膨脹，也不縮小，葉間裂是不移位的。在特殊情況下，如炎癥分泌物或含氣量異常增多時，葉間裂可以膨出，反之若引流氣道阻塞，肺野萎縮，葉間裂可以內(nèi)陷。 5678金黃色葡萄球菌性膿毒血癥肺炎 男，20歲，因下頦腫脹，疼痛，發(fā)熱11天(T39)咳嗽，咳黃膿痰3天入院。 體檢：急性重病容，下頦膿腫如核桃大，已破潰，流出黃色分泌物，左肺第三肋，右第四肋以下叩濁，聽診滿布水泡音。 化驗(yàn)：血白細(xì)胞38.5109/L，分葉0.91。多次下頦膿性分泌

21、物及痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，痰內(nèi)尚有克雷白桿菌和卡他布拉罕菌。后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，血及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性 診斷：金葡萄膿毒癥，金葡萄肺炎，下頦膿腫，血源性化膿性關(guān)節(jié)炎。 治療：頭孢唑啉，苯唑青霉素，丁胺卡那霉素等，后痊愈出院。 91011金黃色葡萄球菌膿毒血癥合并MODS 男，25歲，因皮疹，腹痛伴噴射性嘔吐2天入院。兩周前右手有外傷史，已愈。 查體：意識朦朧，T40，雙肺可聞中、粗濕羅音；心臟擴(kuò)大，心率146/min；腹肌緊張，全腹壓痛、脹氣，腸鳴音消失；頸強(qiáng)，四肢肌張力高，右巴彬斯基征陽性。 血白細(xì)胞4X109/L，中性0.85；腦脊液壓力和蛋白升高；血培養(yǎng)為金葡萄；胸片示兩肺大片模

22、糊影，后融合形成多個透亮區(qū)。PaO2 54 mmHg，CPK 6721445IU/L；總膽紅質(zhì)升至186.4mol/L ，ALT102IU/L。血小板50X109/L。 本例合并肺、腦、心、肝、胃腸、血液，多系統(tǒng)損傷。治療后第6天神志清，第18天體溫下降，痊愈出院。 1213 軍團(tuán)菌性肺炎 男，46歲，高熱、咳嗽四天。COPD十余年。發(fā)病前飲酒，后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，伴嘔吐，T 39.8。 體檢：急性病容，雙肺語顫減低，呼吸音減弱，散在干、濕羅音。 化驗(yàn)：WBC 15.4 x 109/L，分葉 91.9%。電解質(zhì)Na 129.4mmol/L。 胸片：軍團(tuán)菌抗體檢查：IFA法，LP10 1：256，LP11：256，診斷軍團(tuán)菌肺炎，予紅霉素治療，兩天后體溫降至正常。 軍團(tuán)菌肺炎在臨床上除肺部表現(xiàn)外，還可有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)多器官表現(xiàn)，紅霉素治療有效。 重癥軍團(tuán)菌肺炎 女，27歲，發(fā)熱。T 38，不伴咳嗽、胸痛，無惡心、嘔吐及腹瀉，小便正常。 體檢：T：38.7，急性病容，雙肺呼吸音正常。 輔助檢查：血W