主動(dòng)脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護(hù)理

1、主動(dòng)脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護(hù)理 2016.12.28 患者男性，59歲，入院前7小時(shí)體力活動(dòng)中突感后背部劇烈疼痛【1】，伴 出汗，惡心。外院CT提示“B型主動(dòng)脈夾層”，急診以“主動(dòng)脈夾層收入院”。 （一）入院時(shí) 1. 診療情況 入院查體: 體溫36.9，脈搏62次/分、血壓170/100mmHg【2】，呼吸19次/分。患者自主體位，意識(shí)清楚，口唇發(fā)干，雙肺聽診呼吸音清，床旁心臟超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲【3】，超聲結(jié)果：主動(dòng)脈夾層。急診CT示：B型夾層【4】。x線胸片提示：主動(dòng)脈結(jié)明顯增寬。血常規(guī)是示：WBC10.89109/L（4.0010.00109/L），中性粒細(xì)胞百分率

2、，76.2%（46.0%76.5%）【5】。主要治療：硝普鈉，25g/min靜脈泵入，酒石酸美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）25gtid，硝苯地平控釋片，（拜新同）30mgqd，0.9%NS100ml明可飲1.5g靜脈滴入bid，給予備皮、配血，擬行急診手術(shù)。 思維提示 【1】患者體力活動(dòng)中突感后背部劇烈疼痛癥狀，主動(dòng)脈內(nèi)膜病損撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口滲入主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，臨床表現(xiàn)為劇烈的胸痛，血壓高。護(hù)理上應(yīng)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)測(cè)、吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，觀察疼痛癥狀是否減輕。 【2】主動(dòng)脈夾層是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥：血壓高

3、時(shí)，血流對(duì)于血管作用的切應(yīng)力增加，一方面橫向切應(yīng)力的增加是中層平滑肌代償性增加，彈力纖維增多，代償性地對(duì)抗此切應(yīng)力的增加；當(dāng)切應(yīng)力增加超過(guò)中層的代償能力時(shí)，則引起中層結(jié)構(gòu)的破壞，易發(fā)生夾層。另一方面，縱向切應(yīng)力的增加則使主動(dòng)脈分層。 【3】患者超聲提示：主動(dòng)脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲：主動(dòng)脈內(nèi)膜病損撕裂，超聲印象主動(dòng)脈夾層，提示患者病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 【4】急診CT示：B型夾層。常見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層分型有兩種，分別是Stanford分型和DeBakey分型，StanfordB型就是DeBakey型，夾層起始于主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端并可延伸至膈下腹主動(dòng)脈。 【5】患者血常規(guī)WBC10.8910

4、9/L：患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層后，壞死物質(zhì)吸收可導(dǎo)致血常規(guī)檢測(cè)時(shí)WBC升高。表1阜外醫(yī)院細(xì)化Stanford分型 Stanford分型 分型 注釋 A1型 竇管交界處及近端正常型 A2型 根部中度受累型，輕中度主動(dòng)脈關(guān)閉不全 A3型 根部重度受累型，重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 StanfordA型 1.原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離（夾層累及升主動(dòng)脈， C型 2. 弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成無(wú)論遠(yuǎn)端如何） 3.頭臂靜脈有夾層剝離 4.病因?yàn)轳R方綜合征 S型 內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈，且不合并以上情況 B1型（降主動(dòng)脈近端型） 降主動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張或近端擴(kuò)張，中-遠(yuǎn)端直徑接近正常。 B2型（全胸降主動(dòng)脈型） 整

5、個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈直徑接近正常。 SanfordB型 B3型（全胸降主動(dòng)脈， 胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張（夾層累及左鎖骨下動(dòng) 腹主動(dòng)脈型）脈開口及遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈） C型 夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部 S型 遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累，夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端 2. 護(hù)理評(píng)估 患者后背劇烈持續(xù)疼痛伴出汗，心臟超聲及CT均提示主動(dòng)脈夾層形成。主動(dòng)脈夾層是一種病死率極高的疾病，有報(bào)道，24小時(shí)內(nèi)病死率高達(dá)21%。因此，患者要絕對(duì)臥床，持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，特別是血壓的檢測(cè)。吸氧、鎮(zhèn)痛、保持環(huán)境安靜，避免劇烈刺激，需要護(hù)士在床邊監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人病情變化及并發(fā)癥發(fā)生。 3. 護(hù)理思維與實(shí)踐方

6、案（二）術(shù)后護(hù)理 1. 診療情況 患者高血壓史七年【6】，診斷為主動(dòng)脈夾層，準(zhǔn)備行主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)前查體，：左上肢血壓，125/68mmHg，心率64次/分，呼吸24次/分，LV50mm，EF62%，體重75Kg，在全麻下完成主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，返回重癥監(jiān)護(hù)室后，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約1毫米，右側(cè)直徑約2毫米，對(duì)光反射遲鈍【7】心率92次/分【8】右上肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓108/62mmHg，左上肢袖帶血壓74/（5358）mmHg，右下肢血壓135/（5873）mmHg，左下肢血壓107（6577）mmHg，雙側(cè)頸動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及【9】，實(shí)驗(yàn)室檢查：WB

7、C15.08109/L【10】，Na121mmol/L，Cl92 mmol/L【11】23點(diǎn)患者開始清醒，四肢可執(zhí)行指令性運(yùn)動(dòng)，握手有力，血壓150/70 mmHg心率89次/分。體溫38.2 【12】于次日4點(diǎn)拔出氣管插管。主要治療，：注射用頭孢美唑鈉2.0g bid預(yù)防感染，右側(cè)股動(dòng)脈切口處沙袋壓迫六小時(shí)【13】調(diào)整內(nèi)環(huán)境，血管活性藥，硝普鈉及鹽酸烏拉地爾靜脈泵入以調(diào)節(jié)血壓，拔管后口服卡托普利收縮壓控制在術(shù)前血壓或不低于術(shù)前血壓1020mmHg，保證腎臟的血液灌注。思維提示 【6】患者高血壓病史七年，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前約有90%由難以控制的高血壓導(dǎo)致的動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂引起，術(shù)后早期由于應(yīng)激反應(yīng)

8、，血壓依然不穩(wěn)定，容易引起支架移位扭曲，甚至主動(dòng)脈破裂等情況出現(xiàn)，因此護(hù)理上應(yīng)注意觀察患者的血壓變化，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)通知醫(yī)生給予降壓措施，在保證重要臟器灌注的情況下，將血壓降到最低，臟器灌注可以腎臟為標(biāo)準(zhǔn)，既保證患者有尿。 【7】患者出現(xiàn)對(duì)光反應(yīng)遲鈍，該患者在術(shù)前主動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂，可能累及左鎖骨下動(dòng)脈及左側(cè)頸動(dòng)脈，導(dǎo)致術(shù)后患者左側(cè)瞳孔對(duì)光反射減弱，對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)不利，甚至癱瘓，因此術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意患者瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況。思維提示 【8】患者心率92次/分，術(shù)后早期由于應(yīng)激反應(yīng)，體溫增高，病人對(duì)呼吸機(jī)不耐受等因素，患者心率會(huì)增快，易引起支架移位，因此術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意患者以上方面的變化，發(fā)現(xiàn)異

9、常及時(shí)告知醫(yī)生給予必要處理。 【9】患者四肢血壓差異較大，夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口及遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張或近端擴(kuò)張，中遠(yuǎn)端直徑接近正常，置入支架后有封堵左鎖骨下動(dòng)脈，肋間動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)，而且術(shù)中也有可能產(chǎn)生栓子，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血栓，因此護(hù)理上應(yīng)注意觀察四肢血壓，皮膚溫度，清醒后四肢的活動(dòng)肌力等情況。 【10】白細(xì)胞升高由于需要術(shù)中反復(fù)行血管內(nèi)造影，插入或退出導(dǎo)絲鞘管以及支架的異物反應(yīng)，都可能導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素類藥物，無(wú)菌操作，積極預(yù)防及控制感染。 【11】患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，患者高血壓七年，期間長(zhǎng)期低鹽飲食，口服降壓藥控制血壓，導(dǎo)致血鈉氯偏

10、低，因此術(shù)后護(hù)理上應(yīng)補(bǔ)充nacl，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，注意健康宣教。 【12】患者體溫升高，術(shù)后高熱可能與植入支架后血管內(nèi)皮損傷，機(jī)體對(duì)支架的異物反應(yīng)，血栓的吸收，造影劑反應(yīng)等因素有關(guān)，術(shù)后應(yīng)每四小時(shí)記錄體溫，有肛溫線者應(yīng)隨時(shí)觀察，高熱者給予必要的降溫措施。 【13】穿刺處沙袋壓迫，該患者采取的是經(jīng)股動(dòng)脈插管植入支架術(shù)，術(shù)后雖然由外科醫(yī)生將傷口縫合，但是由于術(shù)中應(yīng)用肝素，傷口容易滲血，術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意傷口的護(hù)理，沙袋壓迫六小時(shí)，密切觀察傷口處有無(wú)出血，必要時(shí)查ACT。2. 護(hù)理評(píng)估 患者術(shù)后血壓高，心率快，均為支架移位等術(shù)后并發(fā)癥的誘發(fā)因素，術(shù)后應(yīng)激性體溫增高，也是心率增快的因素之一，患者術(shù)后雙側(cè)瞳孔

11、不等大，四肢血壓相差大，術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)，注意患者神志變化。3. 護(hù)理思維與實(shí)踐方案護(hù)理思維與實(shí)踐方案護(hù)理思維與實(shí)踐方案護(hù)理思維與實(shí)踐方案護(hù)理思維與實(shí)踐方案護(hù)理思維與實(shí)踐方案（三）出院時(shí)健康宣教 1診療情況 患者術(shù)后恢復(fù)良好，于手術(shù)后六天出院，出院帶藥：美托洛爾25mg bid 口服，非洛地平5mg tid 口服，替米沙坦80mg qd口服【14】，3到6個(gè)月復(fù)查。 思維提示 【14】患者服用多種藥物，護(hù)理上應(yīng)注意健康宣教，特別是服用藥物后對(duì)血壓心率的觀察。 2護(hù)理評(píng)估，術(shù)前患者因自我用藥管理不好而導(dǎo)致血壓控制不理想，雖然植入了主動(dòng)脈內(nèi)的支架，但血壓的控制對(duì)患者出院后的健康至關(guān)重要。患者出院帶藥

12、種類多，需要健康宣教。3護(hù)理思維與實(shí)踐方案二、護(hù)理評(píng)價(jià) 主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，是目前治療主動(dòng)脈夾層最先進(jìn)，創(chuàng)傷最小的手術(shù)，但其術(shù)后護(hù)理也尤為重要，術(shù)后早期病人因應(yīng)激反應(yīng)容易導(dǎo)致心率快，血壓高，這些都加大了支架移位夾層剝離以及內(nèi)漏的發(fā)生概率，因此術(shù)后早期應(yīng)注意積極控制心率血壓，心率以70-80次為宜，血壓則是保證灌注的基礎(chǔ)上降到最低，注意觀察患者的瞳孔及神志，腹圍，四肢血壓變化，四肢皮膚顏色及溫度，因術(shù)中鞘管的進(jìn)出及支架的異物刺激，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的體溫及白細(xì)胞，注意無(wú)菌操作及降溫措施，此類病人往往是由于術(shù)前血壓控制不好，或不注意控制血壓導(dǎo)致，術(shù)后的健康宣教尤為重要。三、安全提示 1主動(dòng)脈腔內(nèi)

13、覆膜支架植入術(shù)，較其他心外科手術(shù)麻醉較淺，術(shù)后患者清醒早，但應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，易加大支架移位的危險(xiǎn)，因此待明確患者已經(jīng)清醒及四肢活動(dòng)正常后，可暫時(shí)加大鎮(zhèn)靜及降壓藥物的用量，防止并發(fā)癥發(fā)生。 2主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架術(shù)后應(yīng)首選受體阻滯劑，既可降血壓，又可以降低心率，但對(duì)于有哮喘的患者，應(yīng)特別注意禁用，鈣離子拮抗劑如，尼卡地平，合貝爽等，但對(duì)于低氧的患者，尼卡地平并不作為首選，因尼卡地平會(huì)造成低氧血癥，對(duì)于血壓不易控制的患者，硝普鈉也是臨床上常會(huì)選擇的藥物，但是大劑量的硝普鈉會(huì)造成心率加快，而且硝普鈉通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈達(dá)到降壓效果，因此大劑量應(yīng)用硝普鈉時(shí)，應(yīng)警惕支架移位。 3病人清醒后應(yīng)不耐受插管，很多病人會(huì)躁動(dòng)，極容易加大非計(jì)劃性拔管的幾率，而且容易造成傷口出血，應(yīng)加大安全的防護(hù)以及鎮(zhèn)靜，臨床上可用用右美托咪定持續(xù)泵入，但停藥時(shí)要逐漸減量，防止突然停藥造成的精神癥狀。四、經(jīng)驗(yàn)分享 1.主動(dòng)脈夾層患者主要的特點(diǎn)是劇烈的胸痛，但在臨床上，當(dāng)患者患有心絞痛，心肌梗死及急性肺栓塞時(shí)，也會(huì)有胸痛甚至劇烈胸痛的癥狀，護(hù)士需要加強(qiáng)對(duì)胸痛的鑒別要點(diǎn)。 2.對(duì)于希望盡早拔管減停鎮(zhèn)靜藥但