住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查

1、住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查腫瘤一病區(qū)劉美霞營養(yǎng)評定（Nutrirional assessment）1:相關(guān)名詞和概念：l 營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不足與肥胖（營養(yǎng)過剩）l 營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不良風(fēng)險l 營養(yǎng)風(fēng)險篩查于營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查 2:什么是營養(yǎng)評定:l 營養(yǎng)評定不等于某一項營養(yǎng)評定工具l 如：不等于主觀綜合評定（SGA） 營養(yǎng)評定包涵哪些內(nèi)容？ 營養(yǎng)評定（篩查不能明確患者是否需要營養(yǎng)支持，加營養(yǎng)評定） -血液生化檢查（普遍）、臨床檢查、人體組成、人體測量（沒有，中國正常值很少使用）復(fù)合型營養(yǎng)評定工具（SGA PG-SGA） 肌力測量、患者營養(yǎng)代謝全面檢查 確定營養(yǎng)不良（不足）類型及程度 進一步定奪是患者是否需

2、要營養(yǎng)支持 -經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士（師）進行營養(yǎng)評定方法l 病史于膳食史，面對面于患者溝通，不能靠回顧病歷l 人體測量：身高、體重BMI 、皮褶賀厚度、上臂圍、上臂肌圍。中國舞正常值。目前國際也極少用l 生化檢查：肝（包括白蛋白、前白蛋白）腎功，血脂 人體組成生物電阻抗。雙能x線吸收法、穩(wěn)定同位素（重氫水、重氧水）法 l 主觀綜合評定（Seb jective global assessment，SGA）l 肌肉力量 推薦用國際通用品牌設(shè)備 臨床上經(jīng)常會遇到這種情況，病人入院時無明顯 消瘦，住院若干時間或術(shù)后一段時間，體重下降，傷口難愈，出現(xiàn)壓瘡，查血ALB,給予營養(yǎng)支持 后情況有所

3、改善。 還有另一類情況，病人做了手術(shù)后，家屬要求 “補身子”，臨床給予積極營養(yǎng)支持（輸脂肪乳， 氨基酸，白蛋白，口服蛋白質(zhì)粉）一段時間后出 現(xiàn)血脂高，肝功能異常等脂肪超載綜合征現(xiàn)象。 無數(shù)臨床證據(jù)表明：營養(yǎng)不良是影響患者臨床結(jié) 局的主要負面因素之一； 而不存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者使用營養(yǎng)支持，則增加 不必要的代謝負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。 什么樣的病人應(yīng)該被醫(yī)生列為營養(yǎng)支持的對象？ 我的病人在什么時候有營養(yǎng)支持的指征？營養(yǎng)不良的定義 是能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或過量，導(dǎo)致 機體結(jié)構(gòu)和功能異常以及不良的臨床預(yù)后。營養(yǎng)不良對住院病人的影響 傷口愈合延遲 并發(fā)癥發(fā)生率增加 住院時間延長 醫(yī)療費用增加 死亡率增加

4、 據(jù)有關(guān)文獻報道，雖然營養(yǎng)篩查和評估工具多達70多種 但目前尚無營養(yǎng)評定的“金標(biāo)準”， 也沒有任何一個單個指標(biāo)能夠完整 的描述患者的營養(yǎng)狀況！營養(yǎng)篩查的定義 指采用簡便快捷的方法對病人的營養(yǎng)狀況 進行初步評估的過程。經(jīng)過篩查有助于早 期發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人，并制訂相 應(yīng)的營養(yǎng)支持計劃。營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002) 以Kondrup為首的ESPEN（歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）工作小組 基于128個RCT,第一個基于循證醫(yī)學(xué)的營養(yǎng)評估工具 適用于住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查 中國多中心（212個中心參加）臨床研究表明： NRS 2002 在營養(yǎng)風(fēng)險和病人對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)

5、勢 被推薦為住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具 CSPEN(中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）2006推薦A級證據(jù) 2005年2007年 中國13個大城市 19家三甲醫(yī)院 6個臨床?？?15098個住院病人營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率（15098）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風(fēng)險3分（%）普通外科285（10.1）955（33.9）胸外科254（11.9）751（35.2）呼吸內(nèi)科278（10.8）937（36.4）消化內(nèi)科313（12.4）1130（44.7）腎內(nèi)科209（9.0）590（25.5）神經(jīng)內(nèi)科95（3.5）1004（36.6）總計1434（9.5）5367（35.5）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）總評分

6、1.疾病評分 （13分） 2.營養(yǎng)受損評分 （03分） 3.年齡評分 （01分） 總分=3分：患者存在營養(yǎng)風(fēng)險 總分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險疾病評分 評分1分，營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折；慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者；COPD； 血液透析；肝硬化；一般惡性腫瘤患者 評分2分，營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)；腦卒中；重度肺炎；血液惡性腫瘤 評分3分，營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷；骨髓移植；大于APACHE10分的ICU患者營養(yǎng)受損評分（從3方面） 1.人體測量:身高 m（免鞋） 體重 kg（空腹、病房衣服、免鞋） BMI _ Kg/m2（18.5, 3分） *小結(jié)： 分 注：因嚴重胸腹水、水腫得不

7、到BMI值，無嚴重肝、腎功能異常，并能排除感染等非營養(yǎng)性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同時加上“注明” (按ESPEN 2006) (g/L) (5% 是在 3個月內(nèi)（1分） 2個月內(nèi)（2分） 1個月內(nèi)（3分） *小結(jié)： 分 3、一周內(nèi)進食量是否減少？（是，否） 如果減少，較從前減少 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100（3分） *小結(jié)： 分年齡評分 大于或等于70歲為1分營養(yǎng)風(fēng)險總評分: （ ）分 疾病評分營養(yǎng)受損評分年齡評分（最多7分） 總分=3分：患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，制訂營養(yǎng)計劃 總分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險實際工作中的體驗 1.先看Age（年齡） 2.

8、再看BMI（/）（特別注意不能隨意用血ALB代替BMI）因嚴重胸腹水、水腫或臥床得不到BMI值，無嚴重肝、腎功能異常，并能排除感染等非營養(yǎng)性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同時加上“注明” (按ESPEN 2006) (g/L) (5%（平時體重50kg,現(xiàn)在少5斤以上；平時60kg,現(xiàn)在少6斤以上，以此類推.）病例 男性，62歲，因降結(jié)腸癌入院準備手術(shù)，近一周來食欲下降，進食量約為以往2/3，體重?zé)o下降。 查體：H168cm,W60kg,血ALB37g/L. 傳統(tǒng)方法：BMI=21.26kg/，無營養(yǎng)不良？ NRS 2002：疾病評分-腹部大手術(shù)=2分 營養(yǎng)受損評分-進食量少1/3=1分

9、總評分=3分，有營養(yǎng)風(fēng)險，建議營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估 多項指標(biāo)綜合評估： 1.問身高體重，算BMI：正常（18.523）、輕度營養(yǎng)不良（1718.4）、中度（1616.9）、重度（16 ） 2.詢問近一周進食情況；（注意病人的忌口問題） 3.查體主要看有無水腫，皮下脂肪減少，肌肉消耗； 3.化驗指標(biāo)主要看血白蛋白（半衰期21天），前白蛋白（半衰期23天），其中前白蛋白臨床意義更大。 有營養(yǎng)不良即有營養(yǎng)風(fēng)險存在 營養(yǎng)風(fēng)險=營養(yǎng)不良？ 有營養(yǎng)風(fēng)險提示有可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的臨床結(jié)局 臺灣地區(qū)：住院醫(yī)生寫病歷前常規(guī)做營養(yǎng)風(fēng)險篩查，否則無法提交病歷（不合格）；大于或等于3分，自動生成營養(yǎng)會診申請單傳送營養(yǎng)醫(yī)生工作站界面。 未做營養(yǎng)風(fēng)險篩查而用營養(yǎng)支持治療時醫(yī)保局可拒絕支付相應(yīng)