sepsis-膿毒癥(已看兩遍,很好,有的內(nèi)容需要再看)

1、膿毒癥的診斷與治療膿毒癥的診斷與治療廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳正賢陳正賢 概 述膿毒癥膿毒癥(Sepsis)是危重患者最主要的死因之一。多器官衰竭是危重患者最主要的死因之一。多器官衰竭(multiorgan dysfunction syndrome MODS / multiple organ failure MOF)是膿毒癥死是膿毒癥死亡的主要原因。亡的主要原因。2000多年前多年前Hippocrates：提出了膿毒癥的概念，當時它表示由組織破潰：提出了膿毒癥的概念，當時它表示由組織破潰引起全身疾病、惡臭而最終死亡的這一過程。發(fā)現(xiàn)微生物是感染性疾病的引起全身疾病、惡臭而最

2、終死亡的這一過程。發(fā)現(xiàn)微生物是感染性疾病的病因后，膿毒血癥則又作為嚴重微生物感染的同義詞，而敗血癥則是指血病因后，膿毒血癥則又作為嚴重微生物感染的同義詞，而敗血癥則是指血循環(huán)中培養(yǎng)出細菌。循環(huán)中培養(yǎng)出細菌。上世紀上世紀90年代初年代初：發(fā)現(xiàn)膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展并不一定依賴于細菌和細菌毒：發(fā)現(xiàn)膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展并不一定依賴于細菌和細菌毒素，真正啟動膿毒癥的是大量參與炎癥反應(yīng)的炎癥介質(zhì)，于是將其明確定素，真正啟動膿毒癥的是大量參與炎癥反應(yīng)的炎癥介質(zhì)，于是將其明確定義為：感染所致的全身炎癥反應(yīng)義為：感染所致的全身炎癥反應(yīng)(systemic inflammatory response syndrome

3、SIRS)，而臨床上不一定存在陽性血培養(yǎng)和局部感染灶。，而臨床上不一定存在陽性血培養(yǎng)和局部感染灶。近年來嚴重的膿毒癥、膿毒性休克的死亡率仍高達近年來嚴重的膿毒癥、膿毒性休克的死亡率仍高達3050，特別是真，特別是真菌菌血癥病死率高達菌菌血癥病死率高達50%1。巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言：2002年年10月，歐洲危重病協(xié)會月，歐洲危重病協(xié)會(ESICM)、重癥監(jiān)護醫(yī)、重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會學協(xié)會(SCCM)和國際膿毒癥論壇提出，以期提高人們對膿毒癥的重視和國際膿毒癥論壇提出，以期提高人們對膿毒癥的重視,提提高治愈率，爭取在今后高治愈率，爭取在今后5年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低25%2

4、。發(fā)病機制 膿毒癥的發(fā)病機制：非常復雜，不僅包括對患者的免疫狀況，而且包括影響最終結(jié)果的各種細菌因子可能的協(xié)同拮抗作用。 SIRS的實質(zhì)是機體過多釋放炎癥引發(fā)的介質(zhì)病瀑布效應(yīng)，也是機體對各種刺激失控的反應(yīng)。 引起膿毒癥的病原體：以革蘭陰性桿菌及其所產(chǎn)生的內(nèi)毒素為主，也可由革蘭氏陽性細菌所產(chǎn)生的外毒素，如葡萄球菌腸毒素、鏈球菌致熱外毒素等引起。感染因素除外源性感染外，還包括咽部和腸道細菌移位引起的內(nèi)源性感染，微生物分子信號或毒素的全身播散也可導致發(fā)病。定義及相關(guān)概念 原有概念 菌血癥（菌血癥（bacteremia） ：是指少量病原菌侵入血液循環(huán)，不繁殖或很少繁殖，迅即被機體防御系統(tǒng)清除，不引起或

5、僅引起輕微全身炎癥反應(yīng)者。 毒血癥（毒血癥（toxemia） ：是指大量毒素或毒性物質(zhì)進入血液循環(huán)并引起全身劇烈反應(yīng)者；毒素或毒性物質(zhì)可來自病原菌，也可來自嚴重損傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；如系感染所致，則病原菌留居局部病灶并不侵入血液循環(huán)。 敗血癥（敗血癥（septicemia） ：是指病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖并產(chǎn)生大量毒素，引起全身嚴重癥狀者。 膿血癥膿血癥：局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。1 定義及相關(guān)概念 ：1991年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和危重病學會(SCCM)聯(lián)席會上對膿毒癥的本質(zhì)作了闡

6、述，并對膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)作出明確定義3。膿毒癥（膿毒癥（sepsis）是由感染引起的SIRS。臨床上有許多病例具有膿毒癥的臨床表現(xiàn)，但血培養(yǎng)為陰性，也屬于膿毒癥的范疇。嚴重膿毒癥（嚴重膿毒癥（severe sepsis）在上述sepsis的基礎(chǔ)上病情加重，出現(xiàn)器官功能障礙、低灌注或低血壓。低灌注可出現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。低血壓指收縮壓38或90次min；呼吸20次/min或二氧化碳分壓（PaCO2）120109 /或0.10。具備其中兩項以上即可認為是SIRS。SIRS與膿毒癥和感染的關(guān)系Infection Bacterem

7、ia Sepsis SIRS Fungemia Parasitemia Viremia Other Other Trauma Burns Pancreatitis SIRS定義的主要缺點： SIRS的定義過于寬泛，定義膿毒綜合征的一些特征性表現(xiàn)并沒有建立在對危重感染患者發(fā)病過程和臨床流行病學研究的基上。SIRS的4個指標僅能體現(xiàn)疾病的一般嚴重程度，而并不能作為體內(nèi)不斷擴大的炎癥反應(yīng)的特異性標志物。 未能闡明膿毒癥時病人的感染狀況，給健康志愿者注入大劑量內(nèi)毒素后可以發(fā)生SIRS，但它也可以發(fā)生在運動、應(yīng)激的情況下。修訂意見2001年12月五個學術(shù)機構(gòu)(SCCM / ESICM / ACCP /

8、ATS / SIS)在華盛頓舉行的國際會議上制定的膿毒癥（感染引起的SIRS）診斷標準偏重于用作床邊診斷4：已證實或懷疑感染，加上以下臨床表現(xiàn)一般生命體征炎癥指標血流動力學指標器官功能障礙的指標組織灌注一般生命體征發(fā)熱(深部體溫38.3)或體溫不升(深部體溫90次/分或年齡正常值2SD；呼吸急促，意識狀態(tài)改變；顯著水腫或液體正平衡(20ml/kgd);無糖尿病史而出現(xiàn)高血糖(血糖7.7mmol/)。炎癥指標白細胞增多(WBC計數(shù)12109/)，白細胞減少(WBC10%，血漿CRP水平正常2SD；血漿PCT水平正常2SD。血流動力學指標 低血壓(收縮壓90mmHg，或平均動脈壓70%； 心臟指數(shù)

9、3.5/min2。器官功能障礙的指標 動脈血低氧(PaO2/FiO2300mmHg)， 少尿(尿量0.5mg/dL， 凝血異常(國際標準化比值INR1.5或aPTT60)， 腸梗阻(腸鳴音缺如)， 凝血物質(zhì)減少(血小板計數(shù)70mmol/)。組織灌注 高乳酸血癥(1 mmol/)， 毛細血管再灌注不足或皮膚花斑修訂意見 會議希望借鑒腫瘤的分級，根據(jù)4方面,提供了一個概念性的分級標準，即PIRO。 易患因素(predisposition)：包括有否其他疾病，尤其是腫瘤或心血管疾患，年齡、性別，以及基因表型(例如TNF-、IL-10等位基因)對病人危重度及預后的影響)。 侵襲性感染(insultin

10、fection)：需要對感染的部位、微生物的種類以及感染的嚴重程度進行評估。 機體反應(yīng)(response)：機體炎癥反應(yīng)，包括癥狀、體征和分子標記如PCT、IL-6等 器官功能障礙(organdysfunction)類似于腫瘤的轉(zhuǎn)移，用于評估疾病的程度。 該分級標準的建立將需要大量的國際合作和努力，加入實驗室指標以提高SIRS標準的特異性目前可供選擇的實驗室指標 IL-6、IL-1、TNF、可溶性CD14、巨噬細胞炎性蛋白-1(MIP-1)、反應(yīng)蛋白(CRP)和細胞外磷脂酶A2等。 細胞因子半衰期很短，由于體液濃度的可靠性不高,很難用于實驗室診斷。細胞因子血清游離受體如游離IL2受體或游離TN

11、F受體（sTNFRs）是較好的免疫系統(tǒng)指標，可用于診斷。 血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)。 新蝶呤（neopterin）血清降鈣素原(procalcitonin，PCT) 5 正常健康人PCT 100 ng/ml。 給健康志愿者注射內(nèi)毒素后，血PCT在34h內(nèi)開始增高，6h達高峰平臺，持續(xù)升高至少24h，半衰期為2530h。 隨病情緩解而下降。新蝶呤（neopterin） 6。 由人單核/巨噬細胞系統(tǒng)受INF 刺激后產(chǎn)生，檢測體液新蝶呤濃度可反映人體患病時細胞免疫的活性，其濃度升高高度提示免疫并發(fā)癥。 癌癥患者新蝶呤濃度的升高與病程發(fā)展相平行，高濃度者常病程兇險，生存期短。

12、 感染患者新蝶呤濃度與感染的嚴重程度有關(guān)。 可用于判斷膿毒癥患者出現(xiàn)膿毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的危險性。2 膿毒癥的臨床判斷2.1 原原發(fā)發(fā)病與病與誘誘因因：膿毒癥是ICU危重病患者最常見的疾病,在其發(fā)生之前都有較重的原發(fā)病和誘因,如感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。2.2 臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)：由于SIRS定義過泛，國內(nèi)外學者認為除體溫、心率、呼吸和白細胞的變化外，還應(yīng)具備低灌注、高代謝及及啟動凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷指標，至少包括以下6項中的2項，即：低氧血癥PaO2/FiO2 mmHg 300；少尿(尿量1 mmol/)；血小板計數(shù)正常2s以上；空腹血糖6.4

13、mmol/L；急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安和嗜睡。2.3 膿膿毒癥中感染的毒癥中感染的診診斷斷問題問題：任何人出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫不升、白細胞升高、嗜中性粒細胞核左移、中性粒細胞減少癥以及難以解釋的器官功能障礙如腎功能衰竭或血流動力學障礙等臨床表現(xiàn)，懷疑有膿毒癥時，無論感染源在何處，均高度提示需作血培養(yǎng)。建議在抗生素使用前，開始寒顫或發(fā)熱時立即連續(xù)采集三套血培養(yǎng)（不主張間隔時間太長，以免耽誤治療）。采血部位以外周靜脈為宜，每個接種瓶內(nèi)的血量不少于10mL。如懷疑厭氧菌、真菌感染，同時作厭氧菌、真菌培養(yǎng)。盡量不從留置導管采血以避免污染，如懷疑導管引起感染或休克病人無法從外周靜脈采血可例外。對于急

14、性發(fā)作且已知感染病灶者，應(yīng)收集適當?shù)牟≡钐帢吮救缣狄?、尿液、膿液、胸腔積液、皮膚病灶切片及深靜脈導管等送檢，這樣可增加檢測陽性率。培養(yǎng)前先做涂片找細菌。血培養(yǎng)一般在72內(nèi)有陽性結(jié)果，而膿毒癥休克患者的血培養(yǎng)只有50%60%陽性。雖然炎癥級聯(lián)反應(yīng)在嚴重膿毒癥的發(fā)病過程中是密不可分的，但炎癥介質(zhì)如反應(yīng)蛋白、降鈣素原、細胞因子(如白介素-6、白介素-8)都不能作為膿毒癥的特異性標記物。3 膿毒癥的治療 3.1早期目標治療 3.2 血管收縮藥物的應(yīng)用 3.3 抗生素的應(yīng)用 3.4 控制感染源 3.5關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素問題 3.6機械通氣策略 3.7重組人活化蛋白的應(yīng)用 3.8血制品的應(yīng)用 3.9膿毒癥

15、的輔助治療 3.10其他支持治療 3.11膿毒癥抗細胞因子和抗炎治療的進展和缺陷 3.1早期目標治療7： 在嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。適當?shù)脑缙谥委熌芴岣呋颊叩纳鏅C會。 液體復蘇8：液體復蘇對于抗休克治療非常重要，其目的在于維持靜脈血容量，保持組織的有效灌注，恢復和維持組織供氧和需氧的平衡。充足的血容量可顯著增加膿毒性休克患者的心輸出量和組織氧供9。一旦臨床診斷膿毒癥或膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注，應(yīng)盡快進行液體復蘇。 Rivers10等經(jīng)隨機對照研究發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥和膿毒性休克的病人中，早期目標治療組的死亡率為30.5，標準治療組的死亡率為4

16、6.5，早期目標治療組在第一個6h內(nèi)接受更多的補液（5 vs 3.5L，P0.001）和更多的紅細胞輸注(64 vs 18.5%，P0.001)。液體復蘇的方法 第一個6內(nèi)復蘇目標：中心靜脈壓(CVP)達到812mmHg；平均動脈血壓65mmHg。尿量0.5 mLkg-1h-1，中心靜脈或混和靜脈血氧飽和度(SvO2 或ScvO2)0.70。首先可進行快速補液試驗，即在30min內(nèi)輸入5001000mL晶體液或300500mL膠體液，觀察血壓、心率、尿量及肢體溫度等指標，注意肺水腫的征象。 應(yīng)用晶體液或膠體液維持血漿膠體滲透壓和血漿容量，關(guān)鍵是保證能夠迅速補充足夠的液體。Choi11 等的研究

17、提示，應(yīng)用晶體液和膠體液的膿毒癥休克患者在死亡率、ICU治療時間以及肺水腫的發(fā)生率之間并無顯著性差異。Schierhout和Roberts12報道補充膠體液患者的死亡率高于補充晶體液者。 評價液體復蘇的指標是：動態(tài)觀察混合靜脈氧飽和度、乳酸鹽濃度、平均動脈壓、尿量、皮膚灌注和意識狀態(tài)。如果第一個6h復蘇后中心靜脈壓達到812mmHg，ScvO2 低于70或SvO2低于65，予輸注濃縮紅細胞直至紅細胞壓積30，或輸注多巴酚丁胺（最大量可達20gkg-1min-1）。3.2 血管收縮藥物的應(yīng)用13： 在休克期間，建議盡早置入動脈導管以準確檢測血壓。經(jīng)過充分的液體復蘇，如果不能恢復動脈血壓和組織灌注

18、，需要應(yīng)用血管收縮藥物。以保持組織灌注，維持生命。 多巴酚丁胺是1和2腎上腺素能受體激動劑，使用劑量228gkg-1min-1，增強心臟收縮力、增加心排出量、增加心率并可降低肺毛細血管楔壓，是抗膿毒性休克的一線用藥，用于充分液體復蘇的病人，如果使用后仍有低血壓存在，須同時使用血管收縮藥。血管收縮藥物1 多巴胺或去甲腎上腺素都可以作為抗膿毒性休克的一線升壓藥物。 多巴胺是具有劑量依賴的藥理作用。10gkg-1min-1時主要表現(xiàn)為-腎上腺素能激動效應(yīng)，導致動脈血管收縮，血壓升高。 多巴胺通過增加每搏排出量和心率來提高平均動脈壓和心排血量。多數(shù)研究認為小劑量多巴胺可以增加內(nèi)臟血流，但對腎功能沒有明

19、顯的保護作用，不推薦小劑量多巴胺用用于嚴重膿毒癥。血管收縮藥物2 去甲腎上腺素通過收縮血管來提高血壓，但對心率和心輸出量影響較小。 在逆轉(zhuǎn)頑固性低血壓方面比多巴胺更有效。Martin14研究表明，去甲腎上腺素糾正低血壓的成功率高于多巴胺，去甲腎上腺素治療膿毒癥性休克存活率率較多巴胺高。 以往由于擔心使用去甲腎上腺素會減少腎臟和消化道的血流量，去甲腎上腺素不作為抗休克的一線用藥。最近的研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克病人使用去甲腎上腺素在升壓的同時可以改善腎功能15。 去甲腎上腺素使用的平均劑量是0.21.3gkg-1min-1，初始劑量可以從0.01gkg-1min-1開始，最大量據(jù)報道可達5.0gkg-1

20、min-1。 去甲腎上腺素僅用于維持適當?shù)钠骄鶆用}壓，以維持足夠尿量時的最低平均動脈壓為準，約為6065mmHg，過高的血壓增加心臟后負荷。血管收縮藥物3 腎上腺素減少內(nèi)臟血流，增加胃粘膜Pco2，降低pHi值16。苯腎上腺素是選擇性的腎上腺素能激動劑，減少內(nèi)臟血流和氧供17，不推薦腎上腺素和苯腎上腺素作為膿毒性休克的一線用藥。 血管加壓素在膿毒性休克中的作用目前仍不確定。磷酸二酯酶抑制劑如安力農(nóng)和米力農(nóng)在膿毒性休克中應(yīng)用不多。 未發(fā)現(xiàn)補充鈣劑能持續(xù)改善血流動力學18，但在動物模型中增加死亡率19。地高辛在膿毒癥病人中可以改善心功能20。3.3 抗生素的應(yīng)用213.3.1病原菌和感染部位80年

21、代中期以前，膿毒癥主要由革蘭陰性菌引起。現(xiàn)在，革蘭陽性菌（主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）的發(fā)病率與革蘭陰性菌（主要包括腸桿菌科，尤其是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌）相當。最近美國和歐洲的流行病學資料顯示，革蘭陽性菌引起的膿毒癥發(fā)病率已超過革蘭陰性菌22。約5膿毒癥由真菌感染引起，大多數(shù)真菌性膿毒癥來源于念珠菌感染，其發(fā)病率位于美國醫(yī)院血行感染病原體第四位，在所有血行感染死亡率中位居第一位（40）23。從1979年至2000年，真菌性膿毒癥的發(fā)病率增長了3倍。嚴重膿毒癥和膿毒性休克最常見的感染部位是肺部、血液（未發(fā)現(xiàn)其它感染源）、腹部、尿道和皮膚、軟組織。3.3.2用藥

22、原則：對嚴重膿毒癥病人最初的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)該選用一到兩種覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物。單藥治療和聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類同樣有效。聯(lián)合用藥條件：1）擴大抗菌譜；2）具有協(xié)同作用；3）減少耐藥性。應(yīng)根據(jù)當?shù)夭≡餍胁W和抗生素敏感性進行選藥。單藥治療可選用三代或四代頭孢類、碳青霉烯類、加-內(nèi)酰胺霉抑制劑的羧基青霉素或脲基青霉素。3.3.4抗革蘭陽性菌抗生素的經(jīng)驗用藥在嚴重膿毒癥或膿毒性休克病人對-內(nèi)酰胺類藥物過敏，或感染革蘭陽性耐藥菌（如耐甲氧西林的葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌或耐氨芐青霉素的腸球菌）時，無論是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染，可選用糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）、噁唑烷

23、酮類Oxazolidinone（利奈唑胺Linezolid）或鏈陽性菌素Streptogramin（奎奴普丁Quinupristin / 達福普汀Dalfopristin）?？拐婢幍慕?jīng)驗性使用經(jīng)驗性的抗真菌治療不作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的常規(guī)治療，但在侵襲性念珠菌病的高危病人可使用。脫氧膽酸二性霉素B是廣譜真菌殺菌藥，沒有證據(jù)表明二性霉素脂質(zhì)體療效優(yōu)于脫氧膽酸二性霉素B，前者耐受性更好，但價格昂貴。氟康唑和卡泊芬凈治療念珠菌血癥療效與脫氧膽酸二性霉素B相當，但毒性更小，耐受性更好。 27。3.4 控制感染源28： 膿毒癥病人的6個最常見感染性疾病是：肺炎、血行性感染（包括感染性心內(nèi)膜炎)、

24、血管內(nèi)導管相關(guān)性膿毒癥、腹腔內(nèi)感染、尿膿毒癥和外科傷口感染29。 控制感染源的基本原則：1）膿液引流；2）清除感染或壞死的固體組織，取出感染的異物或裝置；3）糾正引起微生物污染的不正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復正常功能。 感染源控制要點： 1,每例嚴重膿毒癥病人都應(yīng)找出感染源，以盡早采取相應(yīng)的治療措施。 2,措施可能會導致更多的并發(fā)癥，盡量采取對病人損傷小的方法。 3,快速處理感染源是提高嚴重膿毒癥生存率的關(guān)鍵?？刂拼胧?yīng)緊隨早期復蘇進行。3.5關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素問題：腎腎上腺皮上腺皮質(zhì)質(zhì)激素在激素在膿膿毒癥中的毒癥中的應(yīng)應(yīng)用一直是爭用一直是爭論論不休的不休的問題問題。 。大多數(shù)大多數(shù)膿膿毒性休克病人存在

25、毒性休克病人存在腎腎上腺皮上腺皮質(zhì)質(zhì)功能相功能相對對不足（不足（5075）30。 。短期內(nèi)（短期內(nèi)（12天）使用大天）使用大劑劑量糖皮量糖皮質(zhì)質(zhì)激素（通常指甲基激素（通常指甲基強強的松的松龍龍30mg/kg或相或相當當劑劑量的其它糖皮量的其它糖皮質(zhì)質(zhì)激素）不能改善病人激素）不能改善病人預預后后小小劑劑量糖皮量糖皮質(zhì)質(zhì)激素（激素（氫氫化可的松化可的松200300mg/天）使用天）使用710天可以逆天可以逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)休克，休克，阻止多阻止多臟臟器功能衰竭的器功能衰竭的進進展，降低死亡率展，降低死亡率31 。 。單純膿單純膿毒癥未出毒癥未出現(xiàn)現(xiàn)休克表休克表現(xiàn)時現(xiàn)時不主不主張張使用糖皮使用糖皮質(zhì)質(zhì)激素；在血

26、激素；在血壓壓不能不能維維持正常持正?；蛎}或脈壓壓差差縮縮小小50%、尿量明、尿量明顯顯減少減少(1mLkg-1 -1)持持續(xù)續(xù)2、腦腦脊髓膜炎、脊髓膜炎、嚴嚴重的重的傷傷寒寒熱熱、晚期呼吸窘迫、晚期呼吸窘迫綜綜合征和合征和腎腎上腺皮上腺皮質(zhì)質(zhì)功能不全功能不全時時，可，可應(yīng)應(yīng)用小用小劑劑量量腎腎上腺皮上腺皮質(zhì)質(zhì)激素，不主激素，不主張張大大劑劑量使用量使用32。用。用藥藥后期可改口服，每后期可改口服，每3天減半量，天減半量，直至停直至停藥藥。 。3.6機械通氣策略33： 接近50的嚴重膿毒癥病人會發(fā)生急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）, 幾乎90%的嚴重膿毒癥患者需要應(yīng)用機械通

27、氣進行生命支持，但過高的通氣壓力會導致肺損傷。近年來提出肺保護性通氣策略（表格1） 即采取小潮氣量（即采取小潮氣量（6ml/kg人體干重）、控制平臺人體干重）、控制平臺壓壓（吸氣末平臺（吸氣末平臺壓壓5860mmHg或血氧或血氧飽飽和度和度90?？稍??？稍试S許一定的一定的CO2潴留，潴留，PaCO2上限未定，建上限未定，建議議控制在控制在pH7.27.5。 。 這這一策略降低了病死率，一策略降低了病死率，縮縮短了呼吸機使用的短了呼吸機使用的時間時間，但不適用于，但不適用于合并代合并代謝謝性酸中毒及性酸中毒及顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓增高的病人。增高的病人。 機械通氣的其他問題 無創(chuàng)正壓通氣在膿毒癥誘發(fā)的AL

28、I/ARDS中的作用目前還不確定。可用于神志正常、估計病情可在4872小時內(nèi)緩解的病人，不適用于休克、神志不清或呼吸道分泌物潴留的病人。 ALI/ARDS病人吸入一氧化氮可以降低肺動脈壓，改善通氣功能34, 35，但未顯示能降低死亡率35, 36只限于在傳統(tǒng)方法治療無效且危及生命的低氧血癥病人中短期使用36。 高頻振蕩通氣和壓力釋放通氣在ARDS中的作用目前尚不確定。 插入氣管導管的病人如果一般情況穩(wěn)定，處于清醒狀態(tài)，不需要高通氣、高PEEP支持、經(jīng)面罩或鼻導管吸氧可獲得足夠的氧流量，可考慮同步呼吸試驗（Spontaneous Breathing Trial），以評價病人能否脫機（表格2）。3

29、.7重組人活化蛋白的應(yīng)用37：嚴嚴重重膿膿毒癥病人的凝血功能毒癥病人的凝血功能嚴嚴重失重失調(diào)調(diào)。生理情況下，人體。生理情況下，人體經(jīng)經(jīng)3條途徑抑制凝條途徑抑制凝血血過過程：程：組織組織因子抑制因子抑制劑劑、抗凝血、抗凝血酶酶和蛋白和蛋白C（ （protein C， ，PC）系）系統(tǒng)統(tǒng)。 。這這三條三條途徑同途徑同時時具有抗炎作用，可以具有抗炎作用，可以調(diào)節(jié)細調(diào)節(jié)細胞信號、胞信號、細細胞因子分泌、胞因子分泌、細細胞或淋巴胞或淋巴細細胞的凋亡以及白胞的凋亡以及白細細胞胞-上皮上皮細細胞的相互作用。胞的相互作用。蛋白蛋白C是是維維生素生素K依依賴賴蛋白，由肝蛋白，由肝臟臟合成，合成，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化為為活化

30、狀活化狀態(tài)態(tài)（ （APC）后，不可逆）后，不可逆地抑制凝血因子地抑制凝血因子Va和和VIIIa，是血栓形成的，是血栓形成的強強力抑制力抑制劑劑，此外，此外，還還抑制血小板抑制血小板激活、抑制中性粒激活、抑制中性粒細細胞聚集及抑制肥大胞聚集及抑制肥大細細胞脫胞脫顆顆粒，直接阻斷粒，直接阻斷單單核核細細胞胞產(chǎn)產(chǎn)生生細細胞因子及阻斷胞因子及阻斷細細胞胞間間的黏附，減的黏附，減輕輕炎癥反炎癥反應(yīng)應(yīng)，具有抗凋亡作用。，具有抗凋亡作用。臨臨床研究床研究表明表明嚴嚴重重膿膿毒癥和毒癥和膿膿毒性休克病人蛋白毒性休克病人蛋白C活性下降活性下降38。 。重重組組人活化蛋白（人活化蛋白（rhAPC）目前用于治）目前

31、用于治療療有生命危有生命危險險的患者的患者急性生理功能急性生理功能和慢性健康狀況和慢性健康狀況評評分分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score， ，APACHE II)25分、分、膿膿毒性休克、毒性休克、膿膿毒癥引起的多器官功能衰竭、毒癥引起的多器官功能衰竭、膿膿毒癥毒癥誘發(fā)誘發(fā)的急性呼吸窘迫的急性呼吸窘迫綜綜合征且沒有出血的合征且沒有出血的絕對絕對禁忌癥，或禁忌癥，或rhAPC治治療療的的獲獲益大于相益大于相對對禁忌癥禁忌癥帶帶來的來的風險風險。 。DIC存在與否不影響存在與否不影響rhAPC的使用。的使用。rhAPC的

32、主要副作用是出血，在使用的主要副作用是出血，在使用rhAPC期期間應(yīng)間應(yīng)停用肝素。停用肝素。 3.8血制品的應(yīng)用39：膿膿毒癥病人常常需要毒癥病人常常需要輸輸入血液制品，如入血液制品，如濃縮紅細濃縮紅細胞、新胞、新鮮鮮冰冰凍凍血血漿漿等，但等，但應(yīng)應(yīng)掌握好指征。掌握好指征。紅細紅細胞胞輸輸入：一旦入：一旦組織組織低灌注已低灌注已糾糾正，排除其他正，排除其他誘誘因（如冠心病、急因（如冠心病、急性出血或乳酸性酸中毒等），性出血或乳酸性酸中毒等）， 使血使血紅紅蛋白蛋白濃濃度升至度升至79g/L，以，以提高氧提高氧輸輸送能力，改善缺血情況。送能力，改善缺血情況。促促紅細紅細胞生成素：不推薦胞生成素：

33、不推薦膿膿毒癥病人毒癥病人貧貧血血時時常常規(guī)規(guī)使用。使用。新新鮮鮮冰冰凍凍血血漿漿： ：僅僅于因凝血因子缺乏（凝血于因凝血因子缺乏（凝血酶酶原原時間時間、國、國際際正常比正常比率或部分凝血活率或部分凝血活酶時間酶時間延延長長）伴活）伴活動動性出血以及手性出血以及手術(shù)術(shù)或侵或侵襲襲性性操作前使用。操作前使用?？鼓鼓该福?：僅僅用于罕用于罕見見的先天性抗凝血的先天性抗凝血酶酶缺乏的缺乏的膿膿毒癥病人毒癥病人40。 。血小板：血小板血小板：血小板計計數(shù)數(shù)5 x 109/L時時， ， 必必須輸須輸入血小板入血小板懸懸液；血小板液；血小板計計數(shù)在數(shù)在530 x 109/L時時，具有高度出血，具有

34、高度出血風險風險，可以考，可以考慮輸慮輸入血小入血小板；如果病人需要板；如果病人需要進進行外科手行外科手術(shù)術(shù)或侵或侵襲襲性操作，血小板性操作，血小板計計數(shù)數(shù)應(yīng)應(yīng)50 x 109/L。3.9鎮(zhèn)靜劑、止痛劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑的使用41： 研究研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)42疼痛、激惹、焦疼痛、激惹、焦慮慮可以引起可以引起應(yīng)應(yīng)激反激反應(yīng)應(yīng)， ，導導致心肌耗致心肌耗氧量增加、高凝狀氧量增加、高凝狀態(tài)態(tài)、免疫抑制、與呼吸機不同步以及自行拔管、免疫抑制、與呼吸機不同步以及自行拔管等副作用。等副作用。 鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑、止痛、止痛劑劑消除消除應(yīng)應(yīng)激反激反應(yīng)應(yīng)，使，使膿膿毒癥病人更舒適，更能配合毒癥病人更舒適，更能配合治治療療。一

35、般根據(jù)起效。一般根據(jù)起效時間時間、是否易于、是否易于維維持持鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜所需的靜所需的藥藥物物濃濃度、度、藥藥物副反物副反應(yīng)應(yīng)、 、蘇蘇醒醒時間時間以及以及協(xié)協(xié)助撤機的作用等方面來助撤機的作用等方面來評評價價鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜藥藥。 。 對對機械通氣的病人一般機械通氣的病人一般選擇選擇起效快、起效快、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜時間時間短的短的藥藥物，以便在物，以便在用用藥間藥間歇歇時讓時讓病人病人蘇蘇醒，醒，觀觀察神志改察神志改變變。 。 使用使用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑的同的同時時往往需要神往往需要神經(jīng)經(jīng)肌肉阻斷肌肉阻斷劑劑保保證證病人制病人制動動、呼、呼吸與呼吸機同步，減少耗氧量。其副作用主要是骨骼肌無力，如吸與呼吸機同步，減少耗氧量

36、。其副作用主要是骨骼肌無力，如同同時時使用激素可能加重使用激素可能加重這這一癥狀。一癥狀。3.9膿毒癥的輔助治療43：血糖控制血糖控制：以往高血糖是：以往高血糖是膿膿毒癥的一種適毒癥的一種適應(yīng)應(yīng)性反性反應(yīng)應(yīng)， ，為腦組織為腦組織、 、紅紅細細胞、胞、傷傷口愈合提供葡萄糖?？谟咸峁┢咸烟?。最近，最近，Van den Berghe44等發(fā)現(xiàn)，等發(fā)現(xiàn)，在重病人中通過強化胰島素控制血糖可顯著降低死亡率和發(fā)病在重病人中通過強化胰島素控制血糖可顯著降低死亡率和發(fā)病率，使血行感染減半，無論患者是否有糖尿病病史，強化胰島率，使血行感染減半，無論患者是否有糖尿病病史，強化胰島素治療可減少多器官衰竭所致的死亡。

37、素治療可減少多器官衰竭所致的死亡。 嚴重膿毒癥病人情況初步穩(wěn)定后，應(yīng)維持血糖嚴重膿毒癥病人情況初步穩(wěn)定后，應(yīng)維持血糖38.3)或體溫不升(深部體溫90次/分或年齡正常值2SD；呼吸急促，意識狀態(tài)改變；顯著水腫或液體正平衡(20ml/kgd);無糖尿病史而出現(xiàn)高血糖(血糖7.7mmol/)。炎癥指標：白細胞增多(WBC計數(shù)12109/)，白細胞減少(WBC10%，血漿CRP水平正常2SD；血漿PCT水平正常2SD。血流動力學指標：低血壓(收縮壓90mmHg，或平均動脈壓70%；心臟指數(shù)3.5/min2。器官功能障礙的指標：動脈血低氧(PaO2/FiO2300mmHg)，少尿(尿量0.5mg/dL

38、，凝血異常(國際標準化比值INR1.5或aPTT60)，腸梗阻(腸鳴音缺如)，凝血物質(zhì)減少(血小板計數(shù)70mmol/)。組織灌注：高乳酸血癥(1 mmol/)，毛細血管再灌注不足或皮膚花斑。會議希望借鑒腫瘤的分級，根據(jù)易患因素(predisposition)、侵襲性感染(insultinfection)、機體反應(yīng)(response)和器官功能障礙(organdysfunction)等4方面,提供了一個概念性的分級標準，即PIRO。易患因素包括有否其他疾病，尤其是腫瘤或心血管疾患，年齡、性別，以及基因表型(例如TNF-、IL-10等位基因)對病人危重度及預后的影響)。感染則需要對感染的部位、微生

39、物的種類以及感染的嚴重程度進行評估。機體反應(yīng)即機體炎癥反應(yīng)，包括癥狀、體征和分子標記如PCT、IL-6等。該分級標準的建立將需要大量的國際合作和努力，加入實驗室指標以提高SIRS標準的特異性。 3.1早期目標治療7：在嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。適當?shù)脑缙谥委熌芴岣呋颊叩纳鏅C會。液體復蘇8：膿毒性休克與血容量絕對或相對不足有關(guān)。血容量不足可導致循環(huán)血容量下降，靜脈回流減少，嚴重者動脈血壓下降、微循環(huán)障礙、多臟器功能障礙甚至衰竭。液體復蘇對于抗休克治療非常重要，其目的在于維持靜脈血容量，保持組織的有效灌注，恢復和維持組織供氧和需氧的平衡。充

40、足的血容量可顯著增加膿毒性休克患者的心輸出量和組織氧供9。一旦臨床診斷膿毒癥或膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注，應(yīng)盡快進行液體復蘇。Rivers10等經(jīng)隨機對照研究發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥和膿毒性休克的病人中，早期目標治療組的死亡率為30.5，標準治療組的死亡率為46.5，早期目標治療組在第一個6h內(nèi)接受更多的補液（5 vs 3.5L，P0.001）和更多的紅細胞輸注(64 vs 18.5%，P0.001)。第一個6內(nèi)復蘇目標：中心靜脈壓(CVP)達到812mmHg；平均動脈血壓65mmHg。尿量0.5 mLkg-1h-1，中心靜脈或混和靜脈血氧飽和度(SvO2 或ScvO2)0.70。首先可進行快速補液試驗，即

41、在30min內(nèi)輸入5001000mL晶體液或300500mL膠體液，觀察血壓、心率、尿量及肢體溫度等指標，注意肺水腫的征象。應(yīng)用晶體液或膠體液維持血漿膠體滲透壓和血漿容量，二者孰優(yōu)孰劣一直是爭論的問題。通常首選晶體液，也可與膠體液聯(lián)合使用。不管補充何種液體，關(guān)鍵是保證能夠迅速補充足夠的液體。Choi11 等的研究提示，應(yīng)用晶體液和膠體液的膿毒癥休克患者在死亡率、ICU治療時間以及肺水腫的發(fā)生率之間并無顯著性差異。Schierhout和Roberts12報道補充膠體液患者的死亡率高于補充晶體液者。評價液體復蘇的指標是：動態(tài)觀察混合靜脈氧飽和度、乳酸鹽濃度、平均動脈壓、尿量、皮膚灌注和意識狀態(tài)。如

42、果第一個6h復蘇后中心靜脈壓達到812mmHg，ScvO2 低于70或SvO2低于65，予輸注濃縮紅細胞直至紅細胞壓積30，或輸注多巴酚丁胺（最大量可達20gkg-1min-1）。 目前可供選擇的實驗室指標：血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、新蝶呤、IL-6、IL-1、TNF、可溶性CD14、巨噬細胞炎性蛋白-1(MIP-1)、反應(yīng)蛋白(CRP)和細胞外磷脂酶A2等。細胞因子半衰期很短，由于體液濃度的可靠性不高，細胞因子檢測很難用于實驗室診斷。細胞因子血清游離受體如游離IL2受體或游離TNF受體（sTNFRs）是較好的免疫系統(tǒng)指標，可用于診斷。PCT和新蝶呤對可能發(fā)生膿毒癥患

43、者是強有力的免疫檢測指標。正常健康人PCT 100 ng/ml。給健康志愿者注射內(nèi)毒素后，血PCT在34h內(nèi)開始增高，6h達高峰平臺，持續(xù)升高至少24h，半衰期為2530h，隨病情緩解而下降5。新蝶呤（neopterin）由人單核/巨噬細胞系統(tǒng)受INF 刺激后產(chǎn)生，檢測體液新蝶呤濃度可反映人體患病時細胞免疫的活性，其濃度升高高度提示免疫并發(fā)癥。癌癥患者新蝶呤濃度的升高與病程發(fā)展相平行，高濃度者常病程兇險，生存期短。感染患者新蝶呤濃度與感染的嚴重程度有關(guān)，可用于判斷膿毒癥患者出現(xiàn)膿毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的危險性6。2 膿毒癥的臨床判斷 2.1 原原發(fā)發(fā)病與病與誘誘因因：膿毒癥是ICU危重

44、病患者最常見的疾病,在其發(fā)生之前都有較重的原發(fā)病和誘因,如感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。2.2 臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)：由于SIRS定義過泛，國內(nèi)外學者認為除體溫、心率、呼吸和白細胞的變化外，還應(yīng)具備低灌注、高代謝及及啟動凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷指標，至少包括以下6項中的2項，即：低氧血癥PaO2/FiO2 mmHg 300；少尿(尿量1 mmol/)；血小板計數(shù)正常2s以上；空腹血糖6.4mmol/L；急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安和嗜睡。2.3 膿膿毒癥中感染的毒癥中感染的診診斷斷問題問題：任何人出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫不升、白細胞升高、嗜中性粒細胞核左移、中性粒細胞減少

45、癥以及難以解釋的器官功能障礙如腎功能衰竭或血流動力學障礙等臨床表現(xiàn)，懷疑有膿毒癥時，無論感染源在何處，均高度提示需作血培養(yǎng)。建議在抗生素使用前，開始寒顫或發(fā)熱時立即連續(xù)采集三套血培養(yǎng)（不主張間隔時間太長，以免耽誤治療）。采血部位以外周靜脈為宜，每個接種瓶內(nèi)的血量不少于10mL。如懷疑厭氧菌、真菌感染，同時作厭氧菌、真菌培養(yǎng)。盡量不從留置導管采血以避免污染，如懷疑導管引起感染或休克病人無法從外周靜脈采血可例外。對于急性發(fā)作且已知感染病灶者，應(yīng)收集適當?shù)牟≡钐帢吮救缣狄?、尿液、膿液、胸腔積液、皮膚病灶切片及深靜脈導管等送檢，這樣可增加檢測陽性率。培養(yǎng)前先做涂片找細菌。血培養(yǎng)一般在72內(nèi)有陽性結(jié)果，

46、而膿毒癥休克患者的血培養(yǎng)只有50%60%陽性。雖然炎癥級聯(lián)反應(yīng)在嚴重膿毒癥的發(fā)病過程中是密不可分的，但炎癥介質(zhì)如反應(yīng)蛋白、降鈣素原、細胞因子(如白介素-6、白介素-8)都不能作為膿毒癥的特異性標記物。3.2 血管收縮藥物的應(yīng)用13：在休克期間，由于充氣套囊測量血壓不準確，建議盡早置入動脈導管以準確檢測血壓。經(jīng)過充分的液體復蘇，如果不能恢復動脈血壓和組織灌注，需要應(yīng)用血管收縮藥物。當病人出現(xiàn)危及生命的低血壓時，即使低血容量未糾正，也可能需要短暫應(yīng)用血管收縮藥以保持組織灌注，維持生命。多巴酚丁胺是1和2腎上腺素能受體激動劑，使用劑量228gkg-1min-1，增強心臟收縮力、增加心排出量、增加心率

47、并可降低肺毛細血管楔壓，是抗膿毒性休克的一線用藥，用于充分液體復蘇的病人，如果使用后仍有低血壓存在，須同時使用血管收縮藥。多巴胺或去甲腎上腺素都可以作為抗膿毒性休克的一線升壓藥物。多巴胺是去甲腎上腺素和腎上腺素的前體物質(zhì)，具有劑量依賴的藥理作用。10gkg-1min-1時主要表現(xiàn)為-腎上腺素能激動效應(yīng)，導致動脈血管收縮，血壓升高。多巴胺通過增加每搏排出量和心率來提高平均動脈壓和心排血量。多數(shù)研究認為小劑量多巴胺可以增加內(nèi)臟血流，但對腎功能沒有明顯的保護作用，不推薦小劑量多巴胺用用于嚴重膿毒癥。去甲腎上腺素通過收縮血管來提高血壓，但對心率和心輸出量影響較小。在逆轉(zhuǎn)頑固性低血壓方面比多巴胺更有效。

48、Martin14研究表明，去甲腎上腺素糾正低血壓的成功率高于多巴胺，對使用多巴胺無效的病人使用去甲腎上腺素仍大部分有效，反之無效；去甲腎上腺素治療膿毒癥性休克存活率率較多巴胺高。以往由于擔心使用去甲腎上腺素會減少腎臟和消化道的血流量，去甲腎上腺素不作為抗休克的一線用藥。最近的研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克病人使用去甲腎上腺素在升壓的同時可以改善腎功能15。去甲腎上腺素使用的平均劑量是0.21.3gkg-1min-1，初始劑量可以從0.01gkg-1min-1開始，最大量據(jù)報道可達5.0gkg-1min-1。去甲腎上腺素僅用于維持適當?shù)钠骄鶆用}壓，以維持足夠尿量時的最低平均動脈壓為準，約為6065mmHg，

49、過高的血壓增加心臟后負荷。腎上腺素減少內(nèi)臟血流，增加胃粘膜Pco2，降低pHi值16。苯腎上腺素是選擇性的腎上腺素能激動劑，減少內(nèi)臟血流和氧供17，不推薦腎上腺素和苯腎上腺素作為膿毒性休克的一線用藥。血管加壓素在膿毒性休克中的作用目前仍不確定。磷酸二酯酶抑制劑如安力農(nóng)和米力農(nóng)在膿毒性休克中應(yīng)用不多。未發(fā)現(xiàn)補充鈣劑能持續(xù)改善血流動力學18，但在動物模型中增加死亡率19。地高辛在膿毒癥病人中可以改善心功能20。3.3 抗生素的應(yīng)用21糖糖肽類肽類抗生素抗生素應(yīng)應(yīng)用指征用指征：1）MRSA流行；2）對-內(nèi)酰胺類藥物過敏；3）耐青霉素的肺炎球菌性腦脊髓膜炎。需注意其腎毒性，尤其是與氨基糖甙類聯(lián)用時。為

50、減少萬古霉素耐藥葡萄球菌的產(chǎn)生，革蘭陽性菌清除后應(yīng)盡快停藥，經(jīng)驗治療原則上應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌，如果需要單獨使用萬古霉素，至少等細菌學結(jié)果出來后再開始。延長萬古霉素療程與耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌蔓延有關(guān)，耐藥機制包括細胞壁通透性下降和耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant enterococci VRE）vanA基因轉(zhuǎn)染。利奈利奈唑唑胺和奎奴普丁胺和奎奴普丁/達福普汀達福普?。豪芜虬泛涂斩?達福普汀是新開發(fā)的用于治療革蘭陽性菌感染的抗生素。利奈唑胺是噁唑烷酮類抗生素，對葡萄球菌（包括MRSA）、屎腸球菌和糞腸球菌（包括耐萬古霉素菌株）有效25。利奈唑胺的經(jīng)驗用藥指征同糖

51、肽類藥，另加2點：1）需覆蓋VRE；2）對糖肽類藥過敏。Wunderink26等進行的多中心隨機雙盲對照研究比較利奈唑胺安曲南和萬古霉素安曲南治療醫(yī)院獲得性肺炎，結(jié)果顯示兩者療效相等，但隨后的回顧性研究發(fā)現(xiàn)MRSA病人中，利奈唑胺安曲南治療組的生存率和臨床治愈率顯著高于對照組?？斩?達福普汀是鏈陽霉素注射劑，對金葡菌（包括MRSA）和屎腸球菌有抗菌活性，對糞腸球菌無效。經(jīng)驗治療用于疑似屎腸球菌、MRSA重度感染或?qū)芜虬愤^敏的病人。應(yīng)避免不加選擇地用于革蘭陽性菌膿毒癥和膿毒性休克病人。3.3.5 經(jīng)驗治療4872小時后應(yīng)根據(jù)細菌學檢查結(jié)果和臨床資料進行重新評估，盡量改用窄譜抗生素以減少耐

52、藥菌的產(chǎn)生、減少藥物毒性、降低費用。根據(jù)臨床反應(yīng)，治療持續(xù)710天。如果臨床征象明確顯示不存在感染，即應(yīng)停用抗生素以免產(chǎn)生耐藥性或多重感染。3.3.6 目前仍沒有足夠的證據(jù)顯示循環(huán)使用抗生素可以減少耐藥性的產(chǎn)生。3.3.7 抗真菌藥的經(jīng)驗性使用：經(jīng)驗性的抗真菌治療不作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的常規(guī)治療，但在侵襲性念珠菌病的高危病人可使用。脫氧膽酸二性霉素B是廣譜真菌殺菌藥，破壞真菌細胞膜的麥角甾醇，多年來一直是治療侵襲性真菌病的首選經(jīng)驗用藥，但其腎毒性以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)等副作用使其使用受限。氟康唑和卡泊芬凈治療念珠菌血癥療效與脫氧膽酸二性霉素B相當，但毒性更小，耐受性更好。沒有證據(jù)表明二性霉素脂質(zhì)

53、體療效優(yōu)于脫氧膽酸二性霉素B，前者耐受性更好，但價格昂貴27。3.6機械通氣策略33：接近50的嚴重膿毒癥病人會發(fā)生急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）, 幾乎90%的嚴重膿毒癥患者需要應(yīng)用機械通氣進行生命支持，但過高的通氣壓力會導致肺損傷。近年來提出肺保護性通氣策略（表格1）：即采取小潮氣量（6ml/kg人體干重）、控制平臺壓（吸氣末平臺壓5860mmHg或血氧飽和度90?？稍试S一定的CO2潴留，PaCO2上限未定，建議控制在pH7.27.5。這一策略降低了病死率，縮短了呼吸機使用的時間，但不適用于合并代謝性酸中毒及顱內(nèi)壓增高的病人。 無創(chuàng)正壓通氣在膿毒癥誘發(fā)的ALI/ARD

54、S中的作用目前還不確定，可用于神志正常、估計病情可在4872小時內(nèi)緩解的病人，不適用于休克、神志不清或呼吸道分泌物潴留的病人。ALI/ARDS病人取俯臥位可改善氧合，但需注意避免氣管導管、中心靜脈導管脫出等危及生命的并發(fā)癥。ALI/ARDS病人吸入一氧化氮可以降低肺動脈壓，改善通氣功能34, 35，但未顯示能降低死亡率35, 36只限于在傳統(tǒng)方法治療無效且危及生命的低氧血癥病人中短期使用36。高頻振蕩通氣和壓力釋放通氣在ARDS中的作用目前尚不確定。插入氣管導管的病人如果一般情況穩(wěn)定，處于清醒狀態(tài)，不需要高通氣、高PEEP支持、經(jīng)面罩或鼻導管吸氧可獲得足夠的氧流量，可考慮同步呼吸試驗（Spon

55、taneous Breathing Trial），以評價病人能否脫機（表格2）。3.6機械通氣策略33：表格 1 ARDSNET 通氣策略輔助控制模式容量通氣 小潮氣量：6 mL/kg干重保持平臺壓200PEEP5cmHg每分鐘通氣量35O2sat140或變異20SBP180mmHg或105注意：試驗期間任何時候在連續(xù)的平臺壓上出現(xiàn)上述任一標準，意味著自主呼吸試驗失敗，必須重新維持機械通氣自主咳嗽可以清除分泌物，保護氣道拔管重新維持機械通氣非是是非3.8血制品的應(yīng)用39：膿毒癥病人常常需要輸入血液制品，如濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿等，但應(yīng)掌握好指征。3.8.1紅細胞輸入：一旦組織低灌注已糾正，排

56、除其他誘因（如冠心病、急性出血或乳酸性酸中毒等）， 當血紅蛋白濃度70g/L時，可予輸注紅細胞，使血紅蛋白濃度升至79g/L，以提高氧輸送能力，改善缺血情況。3.8.2促紅細胞生成素：不推薦膿毒癥病人貧血時常規(guī)使用，但存在腎性貧血時可以使用。3.8.3新鮮冰凍血漿：臨床上沒有出血現(xiàn)象，也沒有創(chuàng)傷性操作時，不推薦常規(guī)使用新鮮冰凍血漿糾正異常的實驗室凝血指標，僅于因凝血因子缺乏（凝血酶原時間、國際正常比率或部分凝血活酶時間延長）伴活動性出血以及手術(shù)或侵襲性操作前使用。3.8.4抗凝血酶：一項大型III期臨床試驗表明大劑量的抗凝血酶不能降低嚴重膿毒癥和膿毒性休克病人的28天死亡率，但顯著增加了出血風

57、險，不推薦使用。僅用于罕見的先天性抗凝血酶缺乏的膿毒癥病人40。3.8.5血小板：嚴重膿毒癥病人血小板計數(shù)5 x 109/L時，無論是否有活動性出血， 必須輸入血小板懸液；血小板計數(shù)在530 x 109/L時，具有高度出血風險，可以考慮輸入血小板；如果病人需要進行外科手術(shù)或侵襲性操作，血小板計數(shù)應(yīng)50 x 109/L。3.3 抗生素的應(yīng)用213.3.1病原菌和感染部位：80年代中期以前，膿毒癥主要由革蘭陰性菌引起?，F(xiàn)在，革蘭陽性菌（主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）的發(fā)病率與革蘭陰性菌（主要包括腸桿菌科，尤其是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌）相當。最近美國和歐洲的流行病學資

58、料顯示，革蘭陽性菌引起的膿毒癥發(fā)病率已超過革蘭陰性菌22。約5膿毒癥由真菌感染引起，大多數(shù)真菌性膿毒癥來源于念珠菌感染，其發(fā)病率位于美國醫(yī)院血行感染病原體第四位，在所有血行感染死亡率中位居第一位（40）23。從1979年至2000年，真菌性膿毒癥的發(fā)病率增長了3倍。嚴重膿毒癥和膿毒性休克最常見的感染部位是肺部、血液（未發(fā)現(xiàn)其它感染源）、腹部、尿道和皮膚、軟組織。3.3.2用藥原則：對嚴重膿毒癥病人最初的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)該選用一到兩種覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物。單藥治療和聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類同樣有效。聯(lián)合用藥條件：1）擴大抗菌譜；2）具有協(xié)同作用；3）減少耐藥性。應(yīng)根據(jù)當?shù)夭≡?/p>

59、菌流行病學和抗生素敏感性進行選藥。3.3.3單藥治療：可選用三代或四代頭孢類、碳青霉烯類、加-內(nèi)酰胺霉抑制劑的羧基青霉素或脲基青霉素。氨基糖甙類因抗菌譜窄及腎毒性，不宜單用。第一代氟喹諾酮類因?qū)Ω锾m陽性菌作用有限，且革蘭陰性菌可能對其產(chǎn)生耐藥，不主張作為經(jīng)驗用藥單用于病原體不明的嚴重膿毒癥或膿毒性休克。而所謂呼吸道氟喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星或吉米沙星對革蘭陽性菌具有抗菌活性，單用對社區(qū)獲得性肺炎具有很高的療效24。如用于嚴重的社區(qū)獲得性或院內(nèi)感染，且病原體可能是假單胞菌時，可用環(huán)丙沙星或呼吸道氟喹諾酮類藥與抗假單胞菌抗生素（如碳青霉烯類、三代或四代頭孢類或廣譜青霉素）聯(lián)用。

60、3.3.4抗革蘭陽性菌抗生素的經(jīng)驗用藥：在嚴重膿毒癥或膿毒性休克病人對-內(nèi)酰胺類藥物過敏，或感染革蘭陽性耐藥菌（如耐甲氧西林的葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌或耐氨芐青霉素的腸球菌）時，無論是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染，可選用糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）、噁唑烷酮類Oxazolidinone（利奈唑胺Linezolid）或鏈陽性菌素Streptogramin（奎奴普丁Quinupristin / 達福普汀Dalfopristin）。3.9膿毒癥的輔助治療43：3.9.1血糖控制：在重病人中，即使無糖尿病史，與胰島素抵抗有關(guān)的高血糖癥也很普遍。以往認為高血糖是有益的而低血糖是危險的，高血糖是膿毒癥的