400.16.04老年ACS患者抗栓治療策略20160221

1、老年ACS患者抗栓治療策略 400.16.04SCAN.CLO.16.01.0230主要內(nèi)容一一老年老年ACS患者的臨床患者的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二二老年老年ACS患者抗栓治療策略患者抗栓治療策略:更多關(guān)注安全性更多關(guān)注安全性三三指南對(duì)老年指南對(duì)老年ACS患者抗栓治療推薦患者抗栓治療推薦主要內(nèi)容一一老年老年ACS患者的臨床患者的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二二老年老年ACS患者抗栓治療策略患者抗栓治療策略:更多關(guān)注安全性更多關(guān)注安全性三三指南對(duì)老年指南對(duì)老年ACS患者抗栓治療推薦患者抗栓治療推薦ACS中老年患者多見人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料STEMINSTE-ACS1999.7-2000.62005.1-2005.121999.

2、7-2000.62005.1-2005.12男性71%72%63%65%年齡(歲)*65 (55-75)65 (54-75)67 (57-75)68 (57-77)心電圖異常的心肌缺血100%100%73%63% 來自GRACE的數(shù)據(jù)分析，納入1999.7-2006.12期間14個(gè)國家113所醫(yī)院44372例ACS患者，結(jié)果顯示患者的年齡多超過65歲。JAMA. 2007 May 2;297(17):1892-900.Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49. 1/3的MI患者年齡75歲，2/3的MI死亡患者年齡75歲。* 中位數(shù)(25%75%分位數(shù))400

3、.16.04.04老年ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型 首發(fā)癥狀不典型老年ACS患者不到半數(shù)以胸悶或心前區(qū)疼痛就診5-10%為無痛性急性心肌梗死 疼痛部位不典型疼痛部位可出現(xiàn)于腹背部、頸部、手指、牙床、咽喉 心電圖表現(xiàn)不典型非Q波型心肌梗死發(fā)生率高中國中西醫(yī)結(jié)合雜志; 2012，30(2): 117-119.JACC, 2014, 60: e139-228.Q波400.16.04.05老年ACS患者冠脈病變較嚴(yán)重中華老年心腦血管病雜志, 2014,16(9): 992-994.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012，30(2): 117-119.M, JACC, 2014, 60: e139-228.老年A

4、CS患者常表現(xiàn)為多支病變及彌漫性病變，PCI或CABG手術(shù)成功率降低，并發(fā)癥增加400.16.04.06老年ACS患者常伴有多種合并癥中國中西醫(yī)結(jié)合雜志; 2012，30(2): 117-119.疾病監(jiān)測,2014,29(6):477.影響治療決策個(gè)體化治療房顫慢性腎臟病(CKD)腦血管疾病慢性氣 道疾病 外周血管疾病低體重/營養(yǎng)不良 400.16.04.07老年ACS患者合并用藥多.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009;89(36):2521-2523.JACC, 2014, 60: e139-228.抗血小板抗血小板92.7%ACEI67.8%他汀類80.4%-受體阻滯劑70%四類聯(lián)用47.7%老年AC

5、S患者腎小球?yàn)V過力下降，經(jīng)腎代謝的藥物易于發(fā)生蓄積更易發(fā)生藥物間相互作用及不良反應(yīng)400.16.04.08老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高：多種凝血因子血漿水平發(fā)生變化,共同導(dǎo)致老年患者出凝血功能紊亂 凝血因子老年促凝因子 Fibrinogen上升 VII 因子上升 VIII因子上升纖溶系統(tǒng) PAI-1上升 凝血酶激活的纖溶抑制物 上升 纖溶酶原下降(女性)抗凝因子 Protein C上升(女性) 抗凝血酶上升(女性) 組織因子途徑抑制物上升(女性)Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.400.16.04.092015ESC老年抗栓專家共識(shí)強(qiáng)調(diào):在缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡中

6、整合年齡因素Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.運(yùn)用包含年齡參數(shù)的HAS-BLED評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)CHA2D2S-VASc評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)。400.16.04.10主要內(nèi)容一一老年老年ACS患者的臨床患者的臨床特點(diǎn)特點(diǎn)二二老年老年ACS患者抗栓治療策略患者抗栓治療策略:更多關(guān)注安全性更多關(guān)注安全性三三指南對(duì)老年指南對(duì)老年ACS患者抗栓治療推薦患者抗栓治療推薦老年ACS患者易合并多種疾病， 需重視抗血小板的個(gè)體化治療老年ACS患者合并CKD患者的比例高CKD患者：預(yù)估的肌酐清除率(eGFR)60mL/min/1.73m2中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013;2:13

7、0-133.BMC Nephrology 2013, 14:107-114.國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示老年冠心病患者中CKD患病率達(dá)28.7%。另一研究顯示老年ACS患者中CKD患病率達(dá)46.1%。28.728.7合并CKD無CKD老年冠心病患者中CKD患病率（%）11.611.634.534.5eGFR60老年ACS患者中CKD患病率（%）400.16.04.13CURE研究：氯吡格雷顯著降低老年ACS合并CKD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14(2):312-318.納入CURE研究中12253例患者，考察腎功能與心血管事件之間的關(guān)系。主要

8、研究終點(diǎn)為心血管死亡、非致命性心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)，安全性終點(diǎn)為致命性出血、大出血或小出血。與中、高eGFRACS患者相比，低eGFR人群發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)或出血風(fēng)險(xiǎn)較高。氯吡格雷增加各組患者小出血風(fēng)險(xiǎn)，但僅輕度增加大出血和致命性出血風(fēng)險(xiǎn)，并且在低eGFR人群未表現(xiàn)為更嚴(yán)重。各組患者年齡組成：低eGFR：699.9；中eGFR：6410.3；高eGFR：59.1611.1（P0.0001）低低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)中中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05)高高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0

9、.05)根據(jù)eGFR分層：低81.3ml/min26%32%400.16.04.14PLATO研究：氯吡格雷發(fā)生腎臟不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低于替格瑞洛P0.001P0.0010246810121416血清尿酸血清肌酐氯吡格雷替格瑞洛N Engl J Med. 2009;361:10451057.7%15%11%9%PLATO研究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)研究，納入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為兩組：替格瑞洛組（n=9333）給予負(fù)荷劑量后給予替格瑞洛維持劑量，一天兩次；氯吡格雷組：給予負(fù)荷劑量后給予氯吡格雷維持劑量，一天一次。主要終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒

10、中。主要安全終點(diǎn)：總體PLATO定義的主要出血，指首次發(fā)生的任何主要出血事件。研究表明，替格瑞洛降低ACS患者缺血事件發(fā)生率，不增加總體大出血風(fēng)險(xiǎn)；但發(fā)生腎臟不良反應(yīng)（血清尿酸，肌酐升高）的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷。一年比較基線增加（%）400.16.04.15對(duì)eGFR30mL/min患者，氯吡格雷發(fā)生大出血和腎衰風(fēng)險(xiǎn)低于替格瑞洛NNH=35NNH=12NNH=15Clin Cardiol. 2012;35(11):647-648.NNHNNH（number needed to harmnumber needed to harm）：增加）：增加1 1例不良事件所需干預(yù)的患者數(shù)例不良事件所需干預(yù)的

11、患者數(shù)051015202530死亡大出血腎衰氯吡格雷替格瑞洛事件發(fā)生率（事件發(fā)生率（% %）23.4%26.5%11.3%19%5.4%13.6%（n=117）（n=144）PLATO研究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)研究，納入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為兩組：替格瑞洛組（n=9333）給予負(fù)荷劑量后給予替格瑞洛維持劑量，一天兩次；氯吡格雷組：給予負(fù)荷劑量后給予氯吡格雷維持劑量，一天一次。主要終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中。主要安全終點(diǎn)：總體PLATO定義的主要出血，指首次發(fā)生的任何主要出血事件。400.16.04.16老年ACS患者合并腦血管疾病比

12、例高12.3-19.4%12.3-19.4%老年ACS患者合并腦血管疾病400.16.04.17解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013,34: 28-31.Heart, 2008, 94: 554-560.PLATO研究：替格瑞洛對(duì)有腦血管病史的ACS患者有凈危害Stroke. 2012;43(12):3409-3410.PLATO研究有腦血管病史*的ACS患者中：替格瑞洛再發(fā)卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)是氯吡格雷的2倍以上；替格瑞洛主要或危及生命顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是氯吡格雷的2倍，致死性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是10倍，院外發(fā)生的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高73%。* 包含腦血管疾病、頸動(dòng)脈病、椎基底動(dòng)脈病8.10.30.120.1940.1

13、500.1102468替格瑞洛氯吡格雷主要或危及生命顱內(nèi)出血致死性顱內(nèi)出血院外顱內(nèi)出血事件卒中/TIAP=0.05P=0.02P=0.19P=0.24患者比例（%）400.16.04.18TRITON-TIMI38研究:普拉格雷對(duì)卒中患者不利，高齡患者未獲益否否是是0.512卒中卒中/TIA病史病史年齡年齡75歲歲, 體重體重60Kg, 或有卒中或有卒中/TIA史史危險(xiǎn)危險(xiǎn) (%)+ 54-16+7-20危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比Pint = 0.006Pint = 0.006普拉格雷更優(yōu)普拉格雷更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)*全因死亡、MI、卒中和非CABG相關(guān)的TIMI嚴(yán)重出血的復(fù)合終點(diǎn)NEJM 2007

14、; 357: 2001-15.TRITON-TIMI38一項(xiàng)多隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行對(duì)照試驗(yàn)，共納入13,608例擬行PCI的ACS患者。研究比較了普拉格雷和氯吡格雷的療效和安全性。主要療效終點(diǎn)包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。安全性終點(diǎn)為大出血。亞組分析顯示，年齡75歲以上患者受普拉格雷治療未獲益(HR: 0.99, 95%CI 0.81-1.21; P=0.92)。400.16.04.19年齡年齡75歲歲, 體重體重60Kg, 無卒中無卒中/TIA史史2015ESC老年抗栓專家共識(shí):老年ACS患者抗血小板需考慮腦血管疾病史 普拉格雷慎用普拉格雷慎用于75歲以上老年ACS，禁用禁用于有

15、卒中和TIA史的患者(IIIB) 替格瑞洛禁用于ICH史患者Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.400.16.04.20老年ACS患者合并氣道慢性疾病比例高近近1/4(24.1%)1/4(24.1%)老年ACS患者合并氣道慢性疾病中國中西醫(yī)結(jié)合雜志; 2012，30(2): 117-119.75.9%24.1%未合并氣道疾病合并氣道疾病400.16.04.21PLATO研究：替格瑞洛增加呼吸困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) N Engl J Med. 2009;361:1045-57.13.813.87.87.8051015替格瑞洛氯吡格雷呼吸因難發(fā)生率(%)PLATO研

16、究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)研究，納入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為兩組：替格瑞洛組（n=9333）給予負(fù)荷劑量后給予替格瑞洛維持劑量，一天兩次；氯吡格雷組：給予負(fù)荷劑量后給予氯吡格雷維持劑量，一天一次。主要終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中。主要安全終點(diǎn)：總體PLATO定義的主要出血，指首次發(fā)生的任何主要出血事件。P=3秒的比例上升N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO研究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)研究，納入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為兩組：替格瑞洛組（n=9333）給予負(fù)荷劑量后給予

17、替格瑞洛維持劑量，一天兩次；氯吡格雷組：給予負(fù)荷劑量后給予氯吡格雷維持劑量，一天一次。主要終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中。主要安全終點(diǎn)：總體PLATO定義的主要出血，指首次發(fā)生的任何主要出血事件。400.16.04.31老年ACS患者常接受他汀類藥物治療臨床心血管雜志,2015; 31(6): 623-626.Heart, 2008, 94: 554-560.Am Heart J, 2009, 157: 509-516.80.4%19.6%服用他汀類藥物的患者未服用他汀類藥物的患者CPACS-1研究: 80.4%的ACS患者服用他汀n 他汀類通過CYP450（CYP3A4）代

18、謝，替格瑞洛是CYP3A4抑制劑，合用可增加肌病和橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)n 替格瑞洛增加阿托伐他汀和辛伐他汀的AUC和Cmax不推薦替格瑞洛與 40mg 以上的阿托伐他汀聯(lián)用400.16.04.32新型P2Y12受體拮抗劑與CCB相互作用n 地爾硫卓使替格瑞洛AUC和Cmax分別增加174%和69%，可能增加其出血風(fēng)險(xiǎn)n CCB可能引起心動(dòng)過緩需關(guān)注替格瑞洛與需關(guān)注替格瑞洛與CCBCCB聯(lián)用在老年患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)用在老年患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)臨床心血管雜志,2015; 31(6): 623-626.400.16.04.33老年ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)高， 需警惕抗血小板治療的出血性不良事件出血是ACS患者1年死亡風(fēng)

19、險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項(xiàng)研究共4834例ACS患者進(jìn)行薈萃分析，采用TIMI出血事件定義。多因素回歸分析提示30天出血并發(fā)癥是天出血并發(fā)癥是1年年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素，HR為2.96。 對(duì)術(shù)后術(shù)后30天內(nèi)天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥的患者隨訪隨訪1年年，合并出血的ACS患者其死亡率明顯高于無出血者（14.1% vs 3.3%）。J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.400.16.04.35PLATO研究全人群分析: 替格瑞洛療效獲肯定，但非GABA相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)升高N Engl J Med

20、. 2009;361:1045-57.致命性顱內(nèi)出血: 氯吡格雷0.01% vs. 替格瑞洛0.1% (P=0.02)(P=0.03)RRI=19%非CABG相關(guān)PLATO大出血非CABG相關(guān)TIMI大出血顱內(nèi)出血(P=0.03)RRI=25%(P=0.06)RRI=87%出血率()RRR=16%0601201802403003601211109876543210139.811.7HR 0.84 (95% CI 0.77 0.92), p=0.0003ClopidogrelTicagrelor：隨機(jī)化時(shí)間(天)累積發(fā)生率()PLATO研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)，共納入18624例ST

21、段抬高和非ST段抬高ACS患者，比較了替格瑞洛和氯吡格雷在預(yù)防心血管事件發(fā)生方面的療效。研究的主要療效終點(diǎn)為第12個(gè)月時(shí)，由心血管死亡、心肌梗死或腦卒中組成的心血管事件累計(jì)發(fā)生率；安全性終點(diǎn)為大出血總發(fā)生率。替格瑞洛顯著降低12個(gè)月血管源性死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)16%替格瑞洛總體出血風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷相當(dāng)，但增加非CABG相關(guān)大出血風(fēng)險(xiǎn),并增加致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)RRR, 相對(duì)危險(xiǎn)度降低率, relative risk reduction; RRI, 相對(duì)危險(xiǎn)度增加率, relative risk increase。400.16.04.36TRITON-TIMI38研究: 普拉格雷抗血小板療效增強(qiáng)，但

22、增加出血風(fēng)險(xiǎn) 051015030 60 90180270360450普拉格雷氯吡格雷天天終點(diǎn)事件 (%)12.19.9普拉格雷 氯吡格雷1.82.4CV死亡/ MI / StrokeTIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)非CABG相關(guān)出血HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03 138事件事件 35事件事件 NNT = 46 NNH = 167NEJM 2007; 357: 2001-15.TRITON-TIMI38一項(xiàng)多隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行對(duì)照試驗(yàn)，共納入13,608例擬行PCI的ACS患者。研究比較了普拉格雷和氯吡格雷的療效和安全性。主要療效終點(diǎn)包

23、括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。安全性終點(diǎn)為大出血。400.16.04.37普拉格雷的大/小出血發(fā)生率較氯吡格雷更高(平均年齡62歲)0.4%1.4%1.1%0.4%0.1%0.2%1.9%0.4%1.0%0.8%0.5%0.1%0.3%1.3%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%嚴(yán)重嚴(yán)重/ /危及生命危及生命嚴(yán)重嚴(yán)重/ /危及生命或中度危及生命或中度大出血大出血危及生命危及生命致命致命顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血大出血大出血或小出血或小出血普拉格雷氯吡格雷GUSTO標(biāo)準(zhǔn)TIMI標(biāo)準(zhǔn)P=0.87P=0.27P=0.06P=0.88P=0.99P=0.39P=0.02N Engl J Med. 2

24、012; 367(14):1297-309.400.16.04.382015 ESC老年抗栓專家共識(shí)老年ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，相較替格瑞洛和普拉格雷，優(yōu)先推薦氯吡格優(yōu)先推薦氯吡格雷雷。Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.400.16.04.39四老年ACS患者的抗凝治療亦需關(guān)注安全性普通肝素(UFH)與低分子肝素(LMWHs)普通肝素不經(jīng)腎臟排泄，可用于腎功能不全患者Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.400.16.04.41ExTRACT-TIMI 25研究：依諾肝素與UFH相比減少復(fù)合終點(diǎn)，且不增加75

25、歲以上患者出血風(fēng)險(xiǎn)J Thromb Thrombolysis (2009) 27:110。ExTRACT-TIMI 25研究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)研究，納入從2002年10月至2005年10月,48個(gè)國家的20506例準(zhǔn)備接受溶栓治療的STEMI患者，比較依諾肝素與普通肝素作為STEMI患者溶栓輔助治療的療效。研究的一級(jí)有效性終點(diǎn)是30天內(nèi)死亡或復(fù)發(fā)性非致死性心肌梗死。依諾肝素組患者根據(jù)患者年齡和腎功能調(diào)整劑量。其中2532例年齡大于75歲患者中，大出血的發(fā)生率在依諾肝素組和UFH組分別為3.3%和2.9%(RR1.15; 95%CI:0.741.78;P=0.53) 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率

26、（%）17%400.16.04.422015 ESC老年抗栓專家共識(shí)普通肝素(UFH)仍是老年患者抗凝治療的選擇之一，并且可用于嚴(yán)重腎功能不全者.依諾肝素在75歲以上老年患者減量到0.75mg/kg。Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.400.16.04.43OASIS-5研究：ACS患者磺達(dá)肝癸鈉與LMWHs療效相當(dāng)，但減少大出血風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med 2006;354:1464-76.OASIS5研究是一個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，入選了來自41個(gè)國家576個(gè)中心的20，000例ACS患者。目的是評(píng)價(jià)磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素相比治

27、療ACS的有效性和安全性。主要研究終點(diǎn)為死亡、心梗或難治性缺血；另外觀察了主要出血。亞組分析包括老年人群結(jié)果一致。 主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要出血事件400.16.04.44OASIS-6研究：磺達(dá)肝癸鈉降低STEMI患者的死亡率和再梗死率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)JAMA 2006;295:15191530.OASIS-6是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)。入選12 092例STEMI患者來自41個(gè)國家的447家醫(yī)院(2003年9月至2006年1月)。評(píng)價(jià)磺達(dá)肝癸鈉對(duì)STEMI患者的作用。將早期使用磺達(dá)肝癸鈉并連續(xù)給藥8天與常規(guī)治療(無普通肝素unfrectionated heparin，UFH使用指征者給予安慰劑第1亞組或者在使用普通肝素48小時(shí)后再給安慰劑8天第2亞組)進(jìn)行比較。主要研究終點(diǎn)為：30天死亡或再梗死復(fù)合事件。400.16.04.4530天心肌梗死或死亡30天嚴(yán)重出血2015 ESC老年抗栓專家共識(shí)推薦磺達(dá)肝癸鈉用于NSTE-ACS和未接受直接PCI的STEMI患者。禁用于嚴(yán)重腎功能受損(CrCl20ml/min)的患者。Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.400.16.04.46主要內(nèi)容一一老年老年ACS患者的臨床特點(diǎn)及臨床風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床特點(diǎn)及臨床風(fēng)險(xiǎn)二二老年老年ACS患者抗栓治療策略患者抗栓治療策略