急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥

1、3/27/20221急性肺損傷和急性呼吸窘迫急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征綜合征3/27/20222一、定義：一、定義：急性肺損傷急性肺損傷（acute lung acute lung injury,ALIinjury,ALI）急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory acute respiratory distress distress syndrome,ARDSsyndrome,ARDS） 是指由各種非心源性原因所致的肺是指由各種非心源性原因所致的肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征。表現(xiàn)為急性、進行性

2、增高的臨床綜合征。表現(xiàn)為急性、進行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。水腫。 3/27/20223一、定義：一、定義：ALI和和ARDS：不是一種特異性的疾病不是一種特異性的疾病 是一個動態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜合癥是一個動態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜合癥 早期階段為早期階段為ALI 重度的重度的ALI即即ARDS3/27/20224二、病因：二、病因： ALI和和ARDS的病因的病因 肺直接損傷肺直接損傷 肺外間接損傷肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸胃內(nèi)容物誤吸 膿毒癥膿毒癥肺部感染（流行性、醫(yī)源性）肺部感染（流行性、醫(yī)源性） 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷胸部以外的多發(fā)性

3、創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷等）創(chuàng)傷（肺挫傷等） 休克、休克、DIC吸入毒性氣體吸入毒性氣體 放射線放射線 急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎淹溺淹溺 大量輸血大量輸血脂肪栓塞等脂肪栓塞等 體外循環(huán)、長時間吸入純氧體外循環(huán)、長時間吸入純氧3/27/20225三、病理生理：三、病理生理： 肺毛細血管肺毛細血管 內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷 肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫 氧彌散障礙氧彌散障礙 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 肺泡水腫肺泡水腫 肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成 廣泛肺損傷廣泛肺損傷 低氧血癥低氧血癥 肺微循環(huán)障礙肺微循環(huán)障礙 （呼吸窘迫）（呼吸窘迫）（痙攣、淤血、（痙攣、淤血、DICDIC） 肺泡肺泡型細

4、胞型細胞 肺泡群萎陷肺泡群萎陷 肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加 損傷，表面活性損傷，表面活性 肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低 物質(zhì)缺失物質(zhì)缺失3/27/20226四、發(fā)病機制：四、發(fā)病機制： 目前認為目前認為ALIALI、ARDSARDS是是全身炎性反應(yīng)綜合征全身炎性反應(yīng)綜合征SIRSSIRS 與與代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARSCARS的失衡的失衡 參與參與ALIALI的細胞因子和炎性介質(zhì)有：的細胞因子和炎性介質(zhì)有： 促炎細胞因子（促炎細胞因子（TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8）等；）等； 抗炎因子（抗炎因子（IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL

5、-11)IL-11)等；等；兩者之間的平衡，維持機體環(huán)境的穩(wěn)定。兩者之間的平衡，維持機體環(huán)境的穩(wěn)定。3/27/20227五、臨床表現(xiàn)：五、臨床表現(xiàn)： 癥狀和體征：癥狀和體征：有導(dǎo)致有導(dǎo)致ALIALI和和ARDSARDS的病因或誘因，如：感染、創(chuàng)傷、休克、的病因或誘因，如：感染、創(chuàng)傷、休克、器官移植、大量輸血等；器官移植、大量輸血等；在在1 13 3日內(nèi)，日內(nèi)，突然出現(xiàn)進行性呼吸困難，呼吸頻率增快，突然出現(xiàn)進行性呼吸困難，呼吸頻率增快，重者可達重者可達6060次次/ /分以上；常規(guī)吸氧難以糾正的頑固性低氧分以上；常規(guī)吸氧難以糾正的頑固性低氧血癥。可有不同程度咳嗽和少痰，晚期有典型的血水痰；血癥。

6、可有不同程度咳嗽和少痰，晚期有典型的血水痰；胸部聽診可聞及少許細濕性羅音，后期多可聞及水泡音。胸部聽診可聞及少許細濕性羅音，后期多可聞及水泡音。 3/27/20228五、臨床表現(xiàn)：五、臨床表現(xiàn)： 影像學(xué)與實驗實檢查：影像學(xué)與實驗實檢查： X線胸片；常在癥狀出現(xiàn)后線胸片；常在癥狀出現(xiàn)后1224小時，雙肺可見邊小時，雙肺可見邊緣模糊的網(wǎng)狀或點片狀陰影；晚期大片侵潤性陰影或緣模糊的網(wǎng)狀或點片狀陰影；晚期大片侵潤性陰影或兩肺彌漫性陰影，可形成小膿腫。兩肺彌漫性陰影，可形成小膿腫。血氣分析：血氣分析： 早期低氧血癥明顯，且不被吸氧所改善；早期低氧血癥明顯，且不被吸氧所改善；PaCO2早期早期可降低，可降

7、低，PaCO2增高提示瀕危。增高提示瀕危。氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷）是診斷ARDS與判斷預(yù)后的與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。重要指標(biāo)。 3/27/20229六、臨床分期六、臨床分期ARDSARDS分期：分期： 呼吸呼吸 肺部羅音肺部羅音 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 X X線胸片線胸片 第一期第一期 困難不明顯困難不明顯 不明顯不明顯 正?；蛘；?呼吸頻率呼吸頻率 正常低值正常低值 第二期第二期 呼吸淺快呼吸淺快 少許細濕少許細濕 示肺間質(zhì)液體示肺間質(zhì)液體 輕度困難輕度困難 羅音羅音 第三期第三期 呼吸困難呼吸困難 示肺間質(zhì)肺泡示肺間質(zhì)肺泡 呼呼 呼吸窘迫呼吸窘迫

8、 水腫水腫 第四期第四期 嚴(yán)重嚴(yán)重 示示白肺白肺 呼吸窘迫呼吸窘迫 3/27/202210七、診斷標(biāo)準(zhǔn)：七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALIALI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和急性起病，呼吸頻數(shù)和/ /或呼吸窘迫；或呼吸窘迫； 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）300mmHg300mmHg（無論（無論是否使用是否使用PEEPPEEP）；）； X X線胸片示雙肺侵潤影；線胸片示雙肺侵潤影；肺動脈楔壓（肺動脈楔壓（PAWPPAWP）18mmHg18mmHg或無左房壓或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。力增高的臨床證據(jù)。 3/27/202211七、診斷

9、標(biāo)準(zhǔn)：七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ARDSARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和急性起病，呼吸頻數(shù)和/ /或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）200mmHg200mmHg（無論是（無論是否使用否使用PEEPPEEP）；）； X X線胸片示雙肺侵潤影；線胸片示雙肺侵潤影；肺動脈楔壓（肺動脈楔壓（PAWPPAWP）18mmHg18mmHg或無左房壓或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。力增高的臨床證據(jù)。 3/27/202212八、鑒別診斷：八、鑒別診斷： A A 心源性肺水腫：心源性肺水腫： 有心臟病史和相應(yīng)的體征；如高心病

10、、冠心病、有心臟病史和相應(yīng)的體征；如高心病、冠心病、心肌心肌心肌炎引起左心衰；心肌炎引起左心衰； 有相應(yīng)的胸部有相應(yīng)的胸部X X線表現(xiàn)和心電圖變化；線表現(xiàn)和心電圖變化； 在老年人心源性肺水腫和在老年人心源性肺水腫和ARDSARDS可同時存在；可同時存在； 水腫液蛋白含量不高，利尿和降低肺動脈壓可緩水腫液蛋白含量不高，利尿和降低肺動脈壓可緩解；解；解；解； ARDSARDS引起肺水腫的水腫液蛋白含量高；引起肺水腫的水腫液蛋白含量高； 心源性肺水腫致呼吸困難吸氧可緩解；心源性肺水腫致呼吸困難吸氧可緩解； 而而ARDSARDS吸氧不能奏效；吸氧不能奏效； 3/27/202213八、鑒別診斷：八、鑒別

11、診斷： B B 非心源性肺水腫：非心源性肺水腫： 有相應(yīng)疾病的病史、臨床特征和實驗室檢查；有相應(yīng)疾病的病史、臨床特征和實驗室檢查；如如輸輸如輸液過多、血漿膠體滲透壓過低等；如輸液過多、血漿膠體滲透壓過低等； 胸部胸部X X線征象出現(xiàn)較快、治療后消失亦快；低線征象出現(xiàn)較快、治療后消失亦快；低氧氧血血氧血癥不嚴(yán)重也易糾正；氧血癥不嚴(yán)重也易糾正； ARDSARDS低氧血癥比較頑固；低氧血癥比較頑固； 肺部陰影短期內(nèi)難以消失。肺部陰影短期內(nèi)難以消失。 3/27/202214八、鑒別診斷：八、鑒別診斷： C C 急性肺栓塞：急性肺栓塞：多見于手術(shù)后或長期臥床不起者，血栓來源于下肢深多見于手術(shù)后或長期臥床

12、不起者，血栓來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈；靜脈和盆腔靜脈；脂肪栓塞見于長骨骨折后；脂肪栓塞見于長骨骨折后；起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺為主要臨起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺為主要臨床表現(xiàn)；床表現(xiàn)；血氣分析血氣分析PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2均降低與均降低與ARDSARDS相似，但胸部相似，但胸部X X線線肺內(nèi)可見典型圓形或三角形陰影，心電圖肺內(nèi)可見典型圓形或三角形陰影，心電圖I I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S S波加深，波加深，IIIIII導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q Q及倒置及倒置T T波；波；放射性核素肺掃描及肺動脈造影可確診；放射性核素肺掃描及肺動脈造影可確診； 3/27

13、/202215九、治療：九、治療： 治療原則：治療原則： 消除和治療原發(fā)病因；消除和治療原發(fā)病因； 盡早盡早呼吸支持；呼吸支持； 改善循環(huán)和組織氧供；改善循環(huán)和組織氧供； 預(yù)防并發(fā)癥；預(yù)防并發(fā)癥； 維護肺和其它器官功能，預(yù)防維護肺和其它器官功能，預(yù)防MODSMODS。（一）控制原發(fā)病與抗感染治療（一）控制原發(fā)病與抗感染治療 原發(fā)病是影響原發(fā)病是影響ALI、ARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵控制致病因素是治療的首要原則?？刂浦虏∫蛩厥侵委煹氖滓瓌t。 遏制全身失控性炎癥反應(yīng)是預(yù)防和治療遏制全身失控性炎癥反應(yīng)是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。的必要措施。 感染是導(dǎo)致感染是導(dǎo)致ALI/A

14、RDS的第一高危因素。的第一高危因素。3/27/2022163/27/202217 1. 1.機械通氣治療的目的：機械通氣治療的目的：維持合適的氣體交換和充分的組織氧供。維持合適的氣體交換和充分的組織氧供。避免或減少對血流動力學(xué)的干擾。避免或減少對血流動力學(xué)的干擾。減少呼吸機相關(guān)肺損傷。減少呼吸機相關(guān)肺損傷。避免氧中毒。避免氧中毒。為病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時間。為病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時間。（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療3/27/202218（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療 （1 1）肺保護性通氣策略）肺保護性通氣策略(LPVS)(LPVS)： 低低潮氣量通氣

15、（潮氣量通氣（6 68ml/kg8ml/kg） 低通氣壓（平臺壓低通氣壓（平臺壓35cmH2O7.15)PH7.15) 加用適度加用適度PEEPPEEP的通氣方式的通氣方式(5(51515cmH2O)cmH2O) 1. 1.機械通氣治療的目的：機械通氣治療的目的：3/27/202219（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療 （2 2）肺復(fù)張策略：）肺復(fù)張策略：促進萎陷的肺泡重新復(fù)張可改善促進萎陷的肺泡重新復(fù)張可改善ARDSARDS患者肺的順患者肺的順應(yīng)性和組織氧合。應(yīng)性和組織氧合。呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEP)PEEP)是最常用的模式。是最常用的模式。目前治療目前治療ARDS

16、的呼吸模式幾乎都與的呼吸模式幾乎都與PEEP聯(lián)用。聯(lián)用。為什么使用為什么使用PEEP和什么是最佳和什么是最佳PEEP? 1. 1.機械通氣治療的目的：機械通氣治療的目的：3/27/202220（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療維持維持FRCFRC，避免肺泡萎陷，維持小氣道開放，促進，避免肺泡萎陷，維持小氣道開放，促進CO2CO2排除；排除；糾正通氣糾正通氣/ /血流比值的失調(diào)；血流比值的失調(diào)；能有效提高能有效提高PaOPaO2 2，改善動脈氧合，降低，改善動脈氧合，降低FiOFiO2 2，改善通氣效果；，改善通氣效果；（2 2）肺復(fù)張策略：）肺復(fù)張策略：3/27/202221 （2

17、2）肺復(fù)張策略：）肺復(fù)張策略：為防止非萎陷肺泡遭受容量損傷和避免肺泡的為防止非萎陷肺泡遭受容量損傷和避免肺泡的反復(fù)開啟，反復(fù)開啟，AmatoAmato等提出應(yīng)用最佳等提出應(yīng)用最佳PEEPPEEP使肺泡都處使肺泡都處于開放狀態(tài)。于開放狀態(tài)。保持保持PEEPPEEP高于出現(xiàn)肺泡萎陷的氣道壓臨界水平高于出現(xiàn)肺泡萎陷的氣道壓臨界水平（肺壓力（肺壓力容量曲線的低拐點），限制擴張壓不容量曲線的低拐點），限制擴張壓不高于其高拐點，以免容量傷。高于其高拐點，以免容量傷。（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療3/27/202222（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療肺壓力肺壓力容量曲線容量曲線高拐

18、點高拐點低拐點低拐點 （2 2）肺復(fù)張策略：）肺復(fù)張策略：3/27/202223（3）盡可能的保留或加強自主呼吸的作用。）盡可能的保留或加強自主呼吸的作用。（4）在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃）在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃 度。度。（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療3/27/202224（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：通氣模式的選擇及輔助方式：（1）多種通氣模式均可用于）多種通氣模式均可用于ARDS患者?；颊摺?目前多傾向于使用目前多傾向于使用“壓力預(yù)設(shè)通氣模式壓力預(yù)設(shè)通氣模式”。此外此外“雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓

19、通氣”“”“成比例輔助通氣成比例輔助通氣” “高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣”3/27/202225（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：通氣模式的選擇及輔助方式：（2）俯臥位通氣：促進分泌物引流和肺內(nèi)液體）俯臥位通氣：促進分泌物引流和肺內(nèi)液體移動，促進萎陷肺組織復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，移動，促進萎陷肺組織復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，有效改善通氣有效改善通氣/血流比值，提高血流比值，提高ARDS病人的病人的氧合。氧合。3/27/202226 2.通氣模式的選擇及輔助方式：通氣模式的選擇及輔助方式：(3)部分液體通氣：應(yīng)用部分液體通氣：應(yīng)用全氟碳液全氟碳液注入肺內(nèi)（注入注入肺

20、內(nèi)（注入量相當(dāng)于功能殘氣量）部分代替空氣進行呼吸，量相當(dāng)于功能殘氣量）部分代替空氣進行呼吸，促進肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氣體交換；促進肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氣體交換；全氟液全氟液是一種與肺有很好的相溶性，可攜帶氧，是一種與肺有很好的相溶性，可攜帶氧，可降低肺泡表面張力、增加通氣肺組織、且不可降低肺泡表面張力、增加通氣肺組織、且不被血液吸收，對血流動力學(xué)及其他器官無影響；被血液吸收，對血流動力學(xué)及其他器官無影響；（二）機械通氣支持治療（二）機械通氣支持治療3/27/202227（三）藥物治療（三）藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素： 可保護內(nèi)皮細胞，降低毛細血管通透性，穩(wěn)定可保護內(nèi)皮細胞，降

21、低毛細血管通透性，穩(wěn)定溶酶溶酶 體體體膜，減輕炎性反應(yīng)，防止纖維化；體膜，減輕炎性反應(yīng)，防止纖維化； 對纖維化肺應(yīng)用小劑量，有一定治療價值；對纖維化肺應(yīng)用小劑量，有一定治療價值； 對脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷、內(nèi)毒素、刺對脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷、內(nèi)毒素、刺激性氣體所致宜早期、大量、短時應(yīng)用，效果好；激性氣體所致宜早期、大量、短時應(yīng)用，效果好； 目前認為目前認為激素的療效難以評價可能與激素的使激素的療效難以評價可能與激素的使用時機、療程、給藥途徑有關(guān)。用時機、療程、給藥途徑有關(guān)。3/27/202228（三）藥物治療（三）藥物治療一氧化氮（一氧化氮（nitric oxide,NOnitric oxide,NO） 可選擇性地擴張有通氣區(qū)域的肺血管，降低可選擇性地擴張有通氣區(qū)域的肺血管，降低肺循環(huán)阻力，改善通氣肺循環(huán)阻力，改善通氣/ /血流比值，減少肺內(nèi)血流比值，減少肺內(nèi)分流，提高分流，提高PaOPaO2 2。 （四）液體管理（四）液體管理 液體管理是液體管理是ARDS治療的重要部分。治療的重要部分。 嚴(yán)格限制液體