皮質醇增多癥(2024050006)

1、皮質醇增多癥診斷和治療皮質醇增多癥是因腎上腺過度分泌糖皮質激素引起的臨床綜合 征。一、病因 近年來世界各國對本病進行了深入的研究 , 認為垂體瘤導致腎上 腺皮質增生 , 下丘腦- 垂體功能障礙導致腎上腺皮質增生以及腎上腺 皮質瘤和異位ACTH腫瘤等是皮質醇增多癥的主要病因。本病可發(fā)生 在任何年齡發(fā)病，但多發(fā)于 20一 45歲，女性多于男性，男女比例為 1： 3一80。二、分類按病因可分為四大類 , 即促腎上腺皮質激素 (ACTH) 依賴性或非 依賴性及其藥物性Cushing綜合征、周期性皮質醇增多癥。ACTH依 賴性是由垂體或某些腫瘤如肺癌、 胸腺類癌等垂體以外的組織分泌過 量的ACTH刺激雙

2、側腎上腺皮質束狀帶增生并分泌過量的皮質醇?？?興氏病是CS中最常見的類型，占整個CS的60 %80 % ,大局部由于 垂體腺瘤(主要是微腺瘤)分泌過多的ACTH引起。三、臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)糖皮質激素分泌過多 , 水鈉潴留而致高血壓、繼發(fā)性糖 尿病、向心性肥胖、 肌肉萎縮、 多毛、月經(jīng)失調、 性功能障礙、 紫紋、 滿月臉、骨質疏松、水腫、頭痛、傷口不愈等。兒童常見為體重增加 和生長發(fā)育緩慢， 成人出現(xiàn)男性女性化或女性男性化時應疑心腎上腺 皮癌。約 90 %的病人有高血壓 , 收縮壓和舒張壓均有中等以上升高一 般在150/ 100mmHg左右,可伴有低血鉀，并發(fā)左心室肥大、心力衰竭、 腦血管意外等

3、。四、實驗室檢查與診斷診斷一般應首先確定是否為皮質醇增多癥 , 然后明確其病因。典 型病例診斷并不困難 , 假設有向心性肥胖、紫紋、滿月臉水牛背、多 血質外貌等臨床表現(xiàn)那么可為本病的診斷提供重要線索但周期性、 亞臨 床或前臨床性、假性 CS 等非典型病例的診斷并不容易。1 、血和尿的皮質醇測定2、小劑量地塞米松抑制試驗 (LDDST)用于鑒別輕微庫欣綜合征與假性庫欣綜合征。方法為每 6h 口服 地塞米松，共2d,簡化方法為23:0024:00 次口服地塞米松1 mg, 測定次晨 8:00-9:00 血漿皮質醇的平。如可抑制，那么為假性庫欣綜合 征; 不能被抑制那么為庫欣綜合征。3、大劑量地塞米

4、松抑制試驗 (HDDST)不能同時測定ACT和皮質醇時，需行HDDST每6h口服地塞米松2 mg 共2d。如皮質醇能被抑制50%以上,貝何診為垂體性庫欣病，不能抑 制，那么為腎上腺腺瘤、皮質癌或異位 ACT腫瘤。4、甲毗酮刺激試驗甲毗酮可阻斷 11 一去氧皮質醇轉化為皮質醇, 而使血漿皮質醇下 降，垂體分泌更多的ACTH尿中17經(jīng)濃度升高。該試驗可鑒別垂體 性庫欣綜合征和異位ACT分泌病變。5、巖部靜脈竇插管測定 ACTH垂體性ACT過度分泌者插管標本中ACT高于外周血的水平。6、影像學檢查對庫欣綜合征的病因鑒別及腫瘤定位通常應用CT或IMRI做定位診斷。7、內分泌學實驗室檢查對皮質醇增多癥診

5、斷的新開展1近年來,48 h小劑量地塞米松抑制試驗后再行 CR激發(fā)試驗 用來鑒別輕微庫欣綜合征與正常個體和假性假性庫欣綜合征。 在正常 個體和假性柯興氏綜合征病人中皮質醇濃度不高于 39 nmol/ L , 而柯 興氏綜合征患者那么高于 39 nmol/ L 。去氨加壓素 (desmopressin) 在 垂體依賴性柯興氏病患者靜脈注射后可引起 ACTH 持續(xù)升高。而在正 常人中那么不會引起這種反響。在最近的一份研究中發(fā)現(xiàn) ,100 %的柯興 氏病患者對去氨加壓素產(chǎn)生反響 , 因此 , 該藥非常有希望成為一線診 斷用藥, 另外, 在患者術后評估和隨訪中也是非常有用 MarcoBoscaro 等

6、推薦對于門診病人進行篩選可行尿游離皮質醇測定 ( 至少2 次) 和 /或1mg地塞米松抑制試驗，住院病人可行午夜血漿皮質醇測定和大 劑量地塞米松抑制實驗，如結果正常，可排除CS診斷；如結果不正常， 應進一步行確診檢查。意大利、英國、美國、瑞士、加拿大共同發(fā)表 了可疑CS的診斷指南。CS病型診斷建議結合血漿ACTH濃度、CRF負 荷試驗、午夜1次法8 mg Dex抑制試驗、腎上腺CT MR、垂體MRI 等。五、分子生物學診斷方法的研究進展腎上腺皮質病變近年的發(fā)病率呈上升趨勢。 而臨床工作中腎上腺 皮質病變的區(qū)分比擬困難 , 相應內分泌激素及代謝產(chǎn)物水平上下、 影 像學檢查對其鑒別意義不大。 普通

7、病理學從形態(tài)學上診斷 , 對典型的 腎上腺皮質病變診斷符合率高。 對于難以區(qū)分的腎上腺皮質病變 , 采 用免疫組化法、 生物組織芯片技術、 流式細胞術等方法都對診斷和鑒 別診斷有較高的價值。而研究腎上腺皮質病變組織中 PCNA、Ki267、p 21、M elan2A、Inh ibin A 等的表達也對腎上腺皮質病變的診斷和 鑒別診斷有重要意義。 但目前發(fā)現(xiàn)的方法都有其缺點和局限性 , 進一 步的尋找和完善腎上腺皮質病變的診斷方法有其重大的意義。六、治療 最正確方案選擇應是以手術療法為主 , 放射療法為次 , 輔助藥 物治療的綜合治療方案。1、手術治療手術切除腫瘤是根本的治療方法。 CS 中的腎上腺皮質腫瘤術前、 術中及術后均要補充皮質激素。2、放射療法放射治療包括直線加速器、鉆、深度x線。劑量為每日1.82.0Gy. 總劑量4550Gy。有效率達20%30% ,但見效常在318個月。最 近應用于臨床的伽瑪?shù)?, 以鉆為放射源 , 采用立體定向及電子電腦 系統(tǒng)病灶進行聚焦照射 , 每次只需十幾分鐘 , 起到生物學毀損的作 用。3 、藥物治療對腎上腺皮質癌患者 , 藥物治療應用于不能切除的病例和復發(fā)或 轉移病例不能再次手術者。 治療垂體依賴性庫欣綜合征常見藥物包括 神經(jīng)調節(jié)類化合物及類固醇合成抑制劑。 神經(jīng)調節(jié)類化合物單獨應用 時極少顯