護理查房-頭皮撕脫傷

1、神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷 XXXXXXXX大學大學SICU護理查房護理查房 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷組員：組員：XXXXXX XXXXXX XXXXXX神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷頭皮撕脫傷的定義頭皮撕脫傷的定義 頭皮撕脫傷是一種嚴重的軟組織損傷，常發(fā)生于女性。多因發(fā)辮不慎被卷入高速轉(zhuǎn)動的機器或皮帶中，受機械力牽扯，導致大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫，嚴重者甚至耳廓、前額、眉連同撕脫。神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷顱頂層次冠狀面解剖圖顱頂層次冠狀面解剖圖神經(jīng)外

2、科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷u 臨床表現(xiàn) 休克 失血性休克或疼痛性休克 出血 接診后常能見到自頭皮創(chuàng)口有活動性出血 感染 顱骨外露日久可并發(fā)顱骨感染或壞死頭皮撕脫傷診斷標準頭皮撕脫傷診斷標準神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷u 輔助檢查（檢查應在急診止血后進行） -影像學檢查影像學檢查 頭顱X片 疑有顱骨骨折者應攝正、側(cè)位片，創(chuàng)口部位切線位平片。 CT 掃描 是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據(jù)。 腰 穿 了解蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及顱內(nèi)壓情況。 顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝者禁忌腰穿 M R I 急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。頭皮撕

3、脫傷診斷標準頭皮撕脫傷診斷標準神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷u 輔助檢查（檢查應在急診止血后進行）-實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)化驗 了解機體對創(chuàng)傷的反應狀況，有無繼發(fā)感染* 血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)下降表明出血嚴重程度頭皮撕脫傷診斷標準頭皮撕脫傷診斷標準神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷u 治療原則 治療上應在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術。對骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔達板障，然后植皮。條件允許時，應采用顯微外科技術行小血管吻合、頭皮原位縫合術，如獲成活，可望頭發(fā)生長。1頭皮撕脫傷

4、的治療原則頭皮撕脫傷的治療原則神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷 姓姓 名名：XXX 年年 齡：齡：XX歲 民民 族：族：XX 婚婚 姻：姻：XX 出生地：出生地：XXXXXXXX 性性 別別：X 職職 業(yè)：業(yè)：XX 單單 位位：XXXXXXXXXXXXX 住住 址址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院時間：入院時間：20XX-XX-XX 供史者：供史者：本人可靠 u患者基本資料真實案例討論真實案例討論神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷 患者于2017年2月8日12：20，在工作時不慎將頭發(fā)卷入運轉(zhuǎn)的機器中

5、，造成頭皮完全性撕脫，當時感到劇烈頭痛并伴頭部出血。在當?shù)蒯t(yī)院緊急加壓包扎，并將撕脫的頭皮用冰袋保存后，連同患者一并送至某院急診?；颊弋敃r無意識喪失，無惡心嘔吐。經(jīng)過骨科及神經(jīng)外科會診，排除手術禁忌后，于當日18時在全麻下行血管吻合撕脫頭皮回植術。手術順利，術中輸血1600ml。為進一步觀察皮瓣血運，急診手術后擬“頭皮撕脫回植術后”收治入SICU。 患者自發(fā)病以來，神清，精神可，未進食，兩便正?！，F(xiàn)病史現(xiàn)病史神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷 一般健康狀況：一般健康狀況：一般 疾病及傳染病史：疾病及傳染病史：否認 手術及外傷史：手術及外傷史：否認 輸血史：輸

6、血史：否認輸血史 藥物及食物過敏史：藥物及食物過敏史：否認食物、藥物過敏史 預防接種史：預防接種史：預防接種史不詳既往史既往史神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷u 2017-02-08 2017-02-08 頭部頭部CTCT平掃：平掃：腦內(nèi)CT平掃未出現(xiàn)明顯出血征象 胸部胸部CTCT平掃平掃：兩肺挫傷，右肺下葉小結節(jié) 頸椎頸椎CTCT平掃平掃：頸椎平掃未見骨折輔助檢查輔助檢查 - - 影像學檢查神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷u 2017-02-09 2017-02-09 血常規(guī)：血常規(guī)： 白細胞計數(shù) 1.8 109 /

7、L 紅細胞 3.051012 /L 血紅蛋白 94 g/L 血小板 43109 /L 紅細胞比容 0.249 輔助檢查輔助檢查 - - 實驗室檢查神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷u 2017-02-10 2017-02-10 血常規(guī)：血常規(guī)： 白細胞計數(shù) 4.5 109 /L 紅細胞 1.461012 /L 血紅蛋白 44 g/L 血小板 28109 /L 紅細胞比容 0.120 血氣分析：血氣分析： PH 7.52 PO2 174mmHg PCO2 29mmHg 血清鉀：3.18mmol/L 血清鈉：147mmol/L 輔助檢查輔助檢查 - - 實驗室檢

8、查神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷1.1.疼痛疼痛：與頭皮損傷有關2.2.水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂：與大量失血失液有關3.3.焦慮焦慮：與疼痛、擔心預后等有關4.4.貧血：貧血：與大量失血有關5.5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：腦血栓形成和血管痙攣、DIC、 感染等1.患者主訴疼痛減輕2.生命體征平穩(wěn)、實驗室檢查改善、水腫消退3.患者配合度提高4.實驗室檢查指標改善5.未發(fā)生潛在并發(fā)癥在在SICUSICU住院期間住院期間護理診斷護理診斷預期目標預期目標神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷保持床單平整、整潔，并定時協(xié)助翻身

9、，預防壓瘡，保持皮膚完整性。通過鼻飼、靜脈營養(yǎng)等方式保證足夠營養(yǎng)供給。加強口腔和眼部護理，保持面部及術區(qū)周圍皮膚的清潔和術區(qū)敷料的干燥無污染。留置導尿期間每日2次會陰護理。保持呼吸道通暢，必要時吸痰；拔管后鼓勵患者有效咳痰。護理措施護理措施u一般護理神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷 嚴密觀察再植頭皮的顏色、溫度、毛細血管反應及頭皮水腫程度。 若頭皮顏色蒼白，溫度低，皮膚彈性差，毛細血管充盈反應慢5s， 無滲血則為動脈供血不足，一般因血管痙攣、受壓或血栓形成。 若頭皮顏色發(fā)紺，溫度低，毛細血管充盈反應慢1s，皮膚腫脹明顯， 則為靜脈血管危象。2u皮瓣護理護理

10、措施護理措施神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷體位安置：麻醉未清醒時給予平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后，可搖高床頭30，以利于靜脈回流，減輕頭面部水腫。密切觀察患者，經(jīng)常與患者交流，了解其疼痛程度。3必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥物。護理措施護理措施u疼痛護理神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷護理措施護理措施 建立靜脈通路，合理補液及輸血，補充血容量。嚴密觀察生命體征，傷口引流、滲血情況，做好出血量記錄。觀察尿液的色、質(zhì)、量，準確記錄出入量。觀察患者水腫情況，定期檢測電解質(zhì)指標。高鈉低鉀者遵醫(yī)囑使用保鉀利尿劑，

11、如特蘇尼；口服氯化鉀。u水電解質(zhì)平衡紊亂神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷護理措施護理措施與患者適時地溝通，及時發(fā)現(xiàn)她的需求，恰當?shù)亟o予幫助。告知患者病情恢復情況，增強患者康復的信心，提高其依從度。做好家屬宣教工作，鼓勵患者配合治療及護理工作。u焦慮神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷護理措施護理措施絕對臥床休息，保持病室環(huán)境溫度適宜、安靜整潔。遵醫(yī)囑迅速輸入新鮮血液。如血供有困難，應先輸注容易獲得的生理鹽水、血漿或白蛋白溶液，以及時補充血容量，預防或糾正休克癥狀。每日進行血常規(guī)檢查，嚴密觀察患者的血紅蛋白及血細胞比容。渡過

12、急性期后，及時給予高蛋白、高維生素飲食。u貧血神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷護理措施護理措施定時測量體溫，檢查血常規(guī)，遵醫(yī)囑使用抗生素以防感染感染發(fā)生。術后應用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，防腦血栓腦血栓形成。使用罌粟堿肌注，以防血管痙攣血管痙攣?？捎每緹粽丈淦ぐ陞^(qū)，保持血管充盈良好。4消除誘因，如感染、缺氧等，以預防DICDIC的發(fā)生。并定期實驗室檢查血小板、凝血酶原等。u潛在并發(fā)癥神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷通過治療護理，患者神清，皮瓣血運情況良好，未發(fā)生并發(fā)癥。2017年2月14日查體： BP：125/63mmHg HR：83次/分 SpO2：100%患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，于2017年2月14日轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科病房。護理評價護理評價神經(jīng)外科診療常規(guī)神經(jīng)外科診療常規(guī) 顱腦損傷之頭皮損傷顱腦損傷之頭皮損傷1 王揚劍等.應用顯微外科技術修復全頭皮撕脫傷六例J.中華顯微 外科雜志，2015,38(1）：76-772 陸雪梅,葉小芬,區(qū)月梅等.3例全頭皮撕脫傷