經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治

1、經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 陳文強TRITRI治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療（經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療（TRI) TRI) 19921992年首例年首例日本日本45%45%，歐洲，歐洲25%25%，中國，中國60%60%，挪威、法國，挪威、法國80%80%，美國、澳大利亞，美國、澳大利亞10% 10% 2010 2010美國美國 4.2% 4.2% 經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治u穿刺部位血管并發(fā)癥u心臟并發(fā)癥u全身并發(fā)癥與經(jīng)股動脈途徑相比，經(jīng)橈動脈途徑的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少。由于橈動脈特有的解剖特點（如血

2、管細(xì)小、血管壁腎上腺素能受體分布較多），在TRA和TRI中仍存在一些并發(fā)癥，有些是經(jīng)橈動脈途徑特有的并發(fā)癥。優(yōu)勢穿刺部位血管并發(fā)癥穿刺部位血管并發(fā)癥u前臂疼痛或不適u橈動脈痙攣u前臂血腫u前臂骨筋膜室綜合征u橈動脈閉塞u假性動脈瘤形成u非閉塞性橈動脈損傷u穿刺點出血前臂疼痛或不適u病因病因橈動脈管徑細(xì)小 前臂近掌側(cè)皮膚對疼痛敏感動脈鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入拔除時對血管壁的擴張和刺激橈動脈痙攣前臂血腫術(shù)后血管閉塞及血管炎癥局麻不充分、操作粗暴、介入器械與橈動脈直徑不匹配u臨床表現(xiàn)局部麻醉、穿刺、送入動脈鞘管、操縱導(dǎo)管及導(dǎo)絲、拔除動脈鞘管過程中患者前臂有明顯的疼痛和發(fā)脹感，停止操作后癥狀逐漸緩解術(shù)后的

3、疼痛常與前臂血腫、血管閉塞、血管炎癥關(guān)，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)u防治局部充分麻醉，操縱器械時動作輕柔 選擇直徑較小的導(dǎo)管，可降低局部疼痛不適的并發(fā)癥 前臂疼痛或不適橈動脈痙攣(radial artery spasm) ：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，但可自行解除，沒有遠(yuǎn)期不良后果。由于術(shù)前用藥和痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，各家報道的發(fā)生率不同。隨著預(yù)防手段(手術(shù)時動脈內(nèi)聯(lián)合注射各種擴血管藥物、使用親水涂層的動脈鞘管等)，發(fā)生率下降到5左右橈動脈痙攣u病因橈動脈為肌性動脈，血管壁彈性纖維較多，血管口徑較細(xì)并且血管壁主要分布1-腎上腺素能受體，而-腎上腺素能受體分布很少，因此對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，交感神經(jīng)興奮

4、時血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起橈動脈痙攣術(shù)中患者緊張、焦慮及疼痛狀態(tài)下促進(jìn)兒茶酚胺水平增加血管壁粥樣硬化、血管扭曲、橈動脈較正常細(xì)小及 器械進(jìn)入橈動脈分支橈動脈痙攣橈動脈痙攣u危險因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸煙者易發(fā)生橈動脈痙攣；血管徑路解剖異常的患者如橈動脈、肱動脈及鎖骨下動脈迂曲，冠狀動脈開口異常等原因常引起導(dǎo)管到位率低，手術(shù)時間延長，易出現(xiàn)橈動脈痙攣術(shù)者因素：穿刺時麻醉不充分導(dǎo)致患者疼痛緊張、反復(fù)穿刺動作粗暴器械因素：硬度大的導(dǎo)管、非親水涂層導(dǎo)管及導(dǎo)絲和短的動脈鞘管增加痙攣發(fā)生率橈動脈痙攣u臨床表現(xiàn)術(shù)中操作時患者可有前臂疼痛和發(fā)脹感，同時術(shù)者常感到導(dǎo)絲操作困難橈

5、動脈造影，顯示橈動脈管徑局限性或彌漫性細(xì)小，停止操作數(shù)分鐘，或經(jīng)動脈鞘管注入血管擴張劑數(shù)分鐘再次造影，大多可見橈動脈管徑較前有所改善，此后基本上可以繼續(xù)完成PCI術(shù)后有時表現(xiàn)拔除困難，患者出現(xiàn)劇烈疼痛橈動脈痙攣u預(yù)防措施一般性處理 充分的鎮(zhèn)靜：消除緊張和焦慮，減少患者兒茶酚胺的水平 穿刺點充分麻醉 術(shù)前應(yīng)用血管擴張藥物：常川雞尾灑療法經(jīng)動脈鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者維拉帕米(1.0-40mg)，對心功能不全和嚴(yán)重的的患者慎用維拉帕米橈動脈痙攣u預(yù)防措施選擇合適的器械 動脈鞘管的選擇：長動脈鞘管減少導(dǎo)絲和導(dǎo)管與血管壁接觸；管徑小、表面有親水涂層減少

6、對橈動脈的刺激 ；有側(cè)孔的動脈鞘管便于痙攣時給藥 導(dǎo)絲的選擇：超滑、頭端塑形的導(dǎo)絲便于通過血管的扭曲部分，防止導(dǎo)絲進(jìn)入分支 導(dǎo)管的選擇：橈動脈直徑較小的患者選擇5F或者4F導(dǎo)管；而共用導(dǎo)管能減少導(dǎo)管交換時對血管壁的刺激橈動脈痙攣u預(yù)防措施術(shù)者動作輕柔、精確、簡潔 確保導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管頭端的彎曲盡量拉直，沿導(dǎo)絲撤出 送入導(dǎo)絲時，導(dǎo)絲的頭端指向身體軀干能減少導(dǎo)絲進(jìn)入血管側(cè)支 透視下進(jìn)行導(dǎo)管送入，一旦有阻力不應(yīng)強行送入，必要時行血管徑路造影橈動脈痙攣u治療充分鎮(zhèn)靜、止痛：肌注安定、給予嗎啡、吸氧給予擴血管藥物：通過動脈鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米、硝酸異山梨酯等，可反復(fù)給藥，必要時可持續(xù)靜滴，直到痙攣解

7、除，注意血壓和心率改用對側(cè)橈動脈或股動脈途徑：反復(fù)給藥物無效的情況下，切忌用力拔出，以免造成橈動脈撕脫?？杀Ａ魧?dǎo)管，改用其他徑路；靜脈繼續(xù)給予擴張血管及鎮(zhèn)靜藥物，待痙攣解除，再拔除導(dǎo)管肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯：上述方法均未緩解的橈動脈痙攣橈動脈鞘管難以拔除者可在局麻充分條件下拔除前臂血腫u病因 反復(fù)穿刺損傷橈動脈 導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入橈動脈細(xì)小分支致其損傷，或穿破動脈 術(shù)后穿刺點壓迫不當(dāng)，穿刺點滲血進(jìn)入皮下 操縱導(dǎo)絲、導(dǎo)管粗暴引起橈動脈損傷甚至撕裂 先天性橈動脈細(xì)小、發(fā)育不良 使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPb/a受體拮抗劑的患者發(fā)生前臂血腫的幾率增加 穿刺時誤入從橈尺動脈環(huán)發(fā)出的副橈動脈前臂血腫u

8、臨床表現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感查體可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力升高，前臂腫脹、壓痛出血時間較長者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、淤斑、水皰前臂血腫u預(yù)防選擇親水涂層導(dǎo)絲操作時保證導(dǎo)絲先行、導(dǎo)管輕柔跟隨、勤造影的原則；操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管遇阻力時應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲導(dǎo)管并行血管造影，防止損傷血管導(dǎo)致滲血術(shù)后穿刺點充分正確壓迫止血，密切觀察穿刺點局部是否有出血的征象已有血管損傷而繼續(xù)完成PCI的患者，要嚴(yán)格觀察防止出現(xiàn)血腫前臂血腫u治療停用肝素等抗凝藥物局部加壓包扎 ：繃帶加壓包扎，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛張力感；袖帶加壓包扎，1-2小時定期放氣減壓直接壓迫出血點冰袋冷敷治療中經(jīng)常觀察患者生命體征、皮膚溫度

9、、手指未端的血液供應(yīng)和功能，避免出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征前臂骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱骨筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。前臂骨筋膜室綜合征是TRA和TRI中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，指前臂骨筋膜間室內(nèi)容物(常是血液)增加，壓力增高壓迫橈動脈，導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征前臂骨筋膜室綜合征u概述出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征該病是一種發(fā)展性疾病，剛開始癥狀可能不典型，要密切觀察，以便早期確診，及時治療前臂骨筋膜室綜合征u病因反復(fù)穿刺造成橈動脈損傷器械損傷橈動脈或其分支橈動脈穿刺點壓迫不準(zhǔn)確動脈壓力高凝血機制不良肝素用量過多前臂骨筋

10、膜室綜合征 臨床表現(xiàn) 前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕、伸指加劇疼痛，早期脈搏可以存在 如不及時或處理不當(dāng)，腕部缺血攣縮，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對掌運行，魚際肌隆起消失前臂骨筋膜室綜合征u治療壓迫止血，制動，避免活動引起再出血肢體平心臟高度放置，注意觀察肢端血運、感覺運動情況停用肝素等抗凝藥物甘露醇脫水、50硫酸鎂持續(xù)冷敷筋膜間室切開減張術(shù)：當(dāng)壓力大于30mmHg，采取切開減壓；單純脈搏消失而肢體無缺血癥狀者，只需密切觀察，不需要手術(shù)處理；若患者筋膜室綜合征出現(xiàn)手部蒼白、疼痛等缺血性癥狀時，立即切開減壓密切觀察肌酶、腎功能和肌電圖的變化橈動

11、脈閉塞u病因：目前發(fā)生橈動脈閉塞的具體原因不清橈動脈細(xì)小血管內(nèi)膜損傷手術(shù)時間長術(shù)中橈動脈形成血栓術(shù)后止血過度壓迫而致橈動脈血流中斷形成血栓橈動脈膜損傷性炎癥，可以引起內(nèi)膜增生，引起血管狹窄，可能誘發(fā)晚期橈動脈閉塞橈動脈閉塞u危險因素超聲顯示橈動脈內(nèi)徑2mm患有糖尿病橈動脈直徑和鞘管不匹配術(shù)前肝素用量穿刺點壓迫的時間u 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)后檢查橈動脈搏動消失，橈動脈造影和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)橈動脈血栓形成一旦出現(xiàn)前臂進(jìn)行性疼痛，需排除波及肱動脈橈動脈閉塞u預(yù)防措施術(shù)前常規(guī)行Allen試驗或者超聲、血流多普勒等檢查橈、尺動脈間的交通循環(huán)情況 對直徑細(xì)小的橈動脈選擇管徑較小的導(dǎo)管，術(shù)前、術(shù)中足夠

12、的肝素用量，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物，術(shù)后及時解除包扎，能減少橈動脈血栓形成的發(fā)生率橈動脈閉塞u治療 由于橈動脈閉塞的患者沒有任何不適的癥狀，并且大多數(shù)患者術(shù)后橈動脈可以自行再通，一般不予特殊處理積極治療 肝素、低分子量肝素抗凝治療 對于沒有溶栓禁忌證的患者可以早期給予溶栓治療，溶栓后續(xù)貫肝素抗凝治療；若橈動脈血栓形成已波及至肱動脈時，溶栓治療是必要的假性動脈瘤形成u概述（較少見）假性動脈瘤是動脈損傷破裂后血液滲透到周圍軟組織，并在周圍軟組織形成局限性搏動性血腫，以后血腫逐漸被增生的纖維組織所包圍形成瘤樣腫塊，瘤體內(nèi)容物為血凝塊及機化物，瘤腔仍與原動腔相通，由于有從動脈內(nèi)流出的血流進(jìn)入瘤

13、腔，同而假性動脈瘤與動脈有同步搏動u病因反復(fù)橈動脈穿刺橈動脈局部及周圍皮膚損傷過大術(shù)后壓迫不正確假性動脈瘤形成u臨床表現(xiàn)一般情況下患者沒有癥狀，只表現(xiàn)為前臂局部出現(xiàn)搏動性腫塊，體檢可聞及血管雜音彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)有血流信號并且其一端與動脈血管相通假性動脈瘤形成u治療超聲引導(dǎo)下壓迫法 ：是處理動脈瘤常用的方法，在超聲引導(dǎo)下用血管壓迫器或者手壓迫動脈瘤和動脈之間的通道處(瘤頸部)，若穿刺點血流信號消失，加壓包扎24-48小時。如果搏動和雜音消失，超聲顯示瘤頸閉合，瘤體與動脈壁隔斷，多可自行恢復(fù)超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶法：經(jīng)股動脈途徑進(jìn)行介入手術(shù)時出現(xiàn)的假性動脈瘤可用此法治療外科動脈修補術(shù)非閉塞

14、性橈動脈損傷u經(jīng)橈動脈途徑介入手術(shù)后有患者出現(xiàn)永久性的、非閉塞性的橈動脈損傷u多次經(jīng)橈動脈途徑手術(shù)的患者行橈動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其橈動脈內(nèi)徑比第1次手術(shù)后的內(nèi)徑減小，并不在手術(shù)后即刻出現(xiàn)，平均在4-5個月后出現(xiàn)u可能原因：操縱動脈鞘管和導(dǎo)管損傷了血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜損傷性炎癥u非閉塞性橈動脈損傷可能會影響橈動脈再次介入手術(shù)和作為冠狀動脈旁路移植血管穿刺點出血u橈動脈途徑治療最大的優(yōu)勢在于減少了穿刺出血的并發(fā)癥u橈動脈穿刺點下有橈骨支撐，利于局部壓迫止血u橈動脈和尺動脈相互交通，穿刺點壓迫止血時要同時壓迫穿刺點的近端和遠(yuǎn)端，以免因尺動脈的供血導(dǎo)致穿刺點出血或形成血腫 u手術(shù)結(jié)束數(shù)小時后穿刺點的出血并

15、不來自橈動脈，是皮下毛細(xì)血管滲血經(jīng)傷口外流所致，經(jīng)適當(dāng)壓迫即可，若無效可考慮皮口單針縫合縱隔、胸腔血腫縱隔、胸腔血腫u發(fā)生率：較少見u臨床表現(xiàn)：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感u確診:CT、血管造影、UCGu原因：導(dǎo)絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素u處理：密切觀察，中和肝素、栓堵、外科手術(shù)（出血點不易找到）u發(fā)生率：較多見u臨床表現(xiàn)：穿刺部位難愈合,愈合后局部纖維樣組織增殖、類似疤痕形成過度，癢感u原因：體質(zhì)、鞘管涂層脫落異物反應(yīng)u預(yù)防：皮膚切開應(yīng)充分穿刺處硬結(jié)張力性水皰u外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過度腫脹，皮膚形成水皰，稱“張力性水皰”u重度肢體皮膚腫脹的表現(xiàn)u肢體腫脹程度的臨床分級u0級：無腫脹u級：較正常皮膚腫脹，但有皮紋u級：皮膚腫脹伴皮紋消失但無水皰u級：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰形成機制u外傷造成組織的挫傷u血管損傷出血u局部炎癥反應(yīng)性滲出u血液、淋巴循環(huán)受阻張力性水皰局部腫脹持續(xù)高壓力組織液體溢于皮內(nèi)張力性水皰張力性水皰TRI前臂張力性水皰的預(yù)防u預(yù)防前臂水腫u一旦局部