中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程

1、、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期：公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療及覆蓋農(nóng)村的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度新中國(guó)建立以來，黨和政府高度重視醫(yī)療保障制度建設(shè)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)就建立了覆蓋城鎮(zhèn)的公費(fèi)和勞保醫(yī)療及覆蓋農(nóng)村的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度。這些制度在保障國(guó)民健康方面發(fā)揮了積極作用。1978年，全國(guó)城鎮(zhèn)職工有9499萬人，其中8885萬人有勞保醫(yī)療制度保護(hù)，加上享受半費(fèi)待遇的部分城鎮(zhèn)職工家屬，覆蓋人群在一億人左右；農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療鼎盛時(shí)期，95%勺農(nóng)民從中獲得保障。二.傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型探索(1978-1992)1978年之后，我國(guó)正式進(jìn)入從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)向工業(yè)經(jīng)濟(jì)的雙轉(zhuǎn)型時(shí)期，宏觀環(huán)境發(fā)生了巨大變化。一是經(jīng)濟(jì)體制改革、

2、國(guó)有企業(yè)改革等使城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度蛻變?yōu)椤皢挝弧北Ｕ?。二是非公有制?jīng)濟(jì)單位和從業(yè)人員快速增加，針對(duì)公有制和集體經(jīng)濟(jì)的制度保障功能逐步弱化。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政支持逐步減少，加之1985年關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告開始了以“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”為導(dǎo)向的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化服務(wù)提供。經(jīng)濟(jì)體制改革從業(yè)人Q員增加醫(yī)療轉(zhuǎn)型財(cái)政支持減少公費(fèi)醫(yī)療制度不斷優(yōu)化費(fèi)用管理，探索費(fèi)用控制機(jī)制。勞保醫(yī)療制度重點(diǎn)探索職工大病醫(yī)療費(fèi)和離退休醫(yī)療費(fèi)的社會(huì)統(tǒng)籌。這都為未來基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度積累了經(jīng)驗(yàn)。這一時(shí)期可以細(xì)分為兩個(gè)階段。第一個(gè)階段為1978-1985年期間，主要是針對(duì)舊有醫(yī)療保障制度微觀設(shè)計(jì)缺陷，嘗試引入需方費(fèi)用

3、分擔(dān)機(jī)制。這一時(shí)期，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不斷減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)利動(dòng)機(jī)強(qiáng)化。知青回城，城鎮(zhèn)就業(yè)人口快速增加，公費(fèi)和勞保醫(yī)療覆蓋人數(shù)不斷增加，加之就醫(yī)免費(fèi)，患者缺乏費(fèi)用意識(shí)，城鎮(zhèn)制度費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)。1978-1986年間，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療年增長(zhǎng)率則為14%口11%針對(duì)上述問題，制度作了如下改革探索：在公費(fèi)和勞保醫(yī)療中引入患者自付，即“掛鉤”。隨后，部分省市在部分醫(yī)療單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)與患者個(gè)人適當(dāng)掛鉤的方法，即引入個(gè)人自付費(fèi)用。一般是門診醫(yī)療費(fèi)用定額包干使用，或門診、住院時(shí)個(gè)人自付一定比例醫(yī)藥費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例各地不同，大多為10%-20%同時(shí)，規(guī)定了自付費(fèi)用限額。這一方式后來被勞保和公費(fèi)醫(yī)療普遍

4、采用。改革公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理辦法，以費(fèi)用包干到醫(yī)院的方式為主。同時(shí)，還制定出臺(tái)了公費(fèi)勞保醫(yī)療用藥目錄，控制藥品支出。第二個(gè)階段是1985年之后，主要調(diào)整制度適應(yīng)宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化。部分地區(qū)突破傳統(tǒng)“單位”保障，對(duì)離退休人員醫(yī)療費(fèi)用試行社會(huì)統(tǒng)籌，如河北省自1985年進(jìn)行離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)。這一方式在1989年之后普遍開展。部分地區(qū)開始探索職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌，如北京市東城區(qū)蔬菜公司。三.新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索和框架構(gòu)建階段（1992-2009年）3.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立1992年，廣東深圳率先開始了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。1993年，中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干

5、問題的決定明確，“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的制度模式。1994年，原國(guó)家體改委等頒布關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見，決定在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江兩個(gè)已有大病統(tǒng)籌制度基礎(chǔ)的城市，開展通道式“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，史稱“兩江”試點(diǎn)。1996年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見，將試點(diǎn)擴(kuò)大到58個(gè)城市，探索出了“兩江”試點(diǎn)的“通道式”、海南的“板塊式”、青島和煙臺(tái)的“三金模式”三種“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。1997年中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革提出了明確要求，要求“建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)

6、制度”“保險(xiǎn)費(fèi)用由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)”。1998年國(guó)務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，正式確立了我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即以職工醫(yī)保為基礎(chǔ)，以大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特困人員醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充組成。職工醫(yī)保確定了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)保險(xiǎn)的基本模式。2006年，原勞動(dòng)保障部頒布關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知推動(dòng)農(nóng)民工參加職工醫(yī)保制度。3.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立黨和政府一直試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，大致分兩個(gè)階段：嘗試恢復(fù)和重建傳統(tǒng)合作醫(yī)療的時(shí)期。1991年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)

7、生工作的請(qǐng)示，提出“穩(wěn)步推進(jìn)合作醫(yī)療保健制度”；同年，中共中央關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)業(yè)和農(nóng)村工作的決定提出“建立健全合作醫(yī)療制度”。1996年全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療交流會(huì)后，全國(guó)開始了幾百個(gè)合作醫(yī)療試點(diǎn)，中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體質(zhì)若干問題的決定關(guān)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“九五”計(jì)劃和2010年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要都提出因地制宜發(fā)展不同形式的合作醫(yī)療制度。中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定要求，“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”“力爭(zhēng)到2000年農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度”“籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持”。但因當(dāng)時(shí)缺乏財(cái)政支持，效果并不佳。新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立時(shí)期。2002

8、年，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定明確提出，“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”“對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助”，同時(shí)承諾中央和地方財(cái)政對(duì)制度進(jìn)行籌資支持。2003年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見，標(biāo)志著新農(nóng)合制度的逐步建立，針對(duì)農(nóng)村戶籍人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立。3.3 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年我國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開展險(xiǎn)試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見發(fā)布，標(biāo)志著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最后一塊空白，城鎮(zhèn)非就業(yè)居民看病也有了制度保障新型農(nóng)村合作？2003年開始試點(diǎn)醫(yī)療？

9、2008年全國(guó)推廣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療？2007年開始試點(diǎn)保險(xiǎn)？2009年全國(guó)推廣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療？1994年提出兩江試點(diǎn)保險(xiǎn)？1998年全國(guó)推廣四.全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善（2009年-至今）2009-2011年：從政策全覆蓋走向全民醫(yī)保制度覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。2009年，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見拉開了新醫(yī)改的帷幕。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在政策覆蓋全人口的基礎(chǔ)上，不斷發(fā)展和完善實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的集中改革期。2010年社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定了全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本架構(gòu)。2008-2011年間，由中央財(cái)政安排509億元專項(xiàng)資金，各地多渠道籌資解決了近800萬關(guān)

10、閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難職工參保等歷史遺留問題。2011年，人社部等印發(fā)關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知，將領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員納入職工醫(yī)保。同時(shí)，全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)解決了城市“一老一小”、大學(xué)生，以及流動(dòng)人口參保問題。同時(shí)，居民醫(yī)保和新農(nóng)合普遍建立了門診統(tǒng)籌，新農(nóng)合還進(jìn)行了重大疾病保障制度的探索。經(jīng)辦管理服務(wù)不斷優(yōu)化，就醫(yī)便捷度不斷提高。各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)普遍實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)結(jié)算，大部分省份城鎮(zhèn)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，部分省份自發(fā)探索跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)作。支付方式改革不斷深化，探索總額預(yù)付，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付

11、費(fèi)統(tǒng)籌層次不斷提升，部分地市開始城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的探索。2011年至今：全民醫(yī)保制度的發(fā)展和完善時(shí)期。這一時(shí)期，支撐全民醫(yī)保的“兩縱”（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、“三橫”（醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)）的基本醫(yī)療保障制度格局已基本形成并逐步完善。全民醫(yī)保在一些關(guān)鍵領(lǐng)域和環(huán)節(jié)取得了突破性改革進(jìn)展。制度不斷完善，待遇水平不斷提高。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度取得突破性進(jìn)展。2016年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見，要求“推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”。目前，各地普遍按照覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基

12、金管理“六統(tǒng)一”要求整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?；踞t(yī)療保險(xiǎn)籌資水平不斷提高，籌資機(jī)制不斷完善。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助水平逐步提高，從2008年的每人每年80元提高到2017年的450元。保障待遇不斷提高。待遇水平穩(wěn)步提高，2016年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用待遇水平平均達(dá)到81.7%71.1%。待遇范圍不斷擴(kuò)大，居民醫(yī)保普遍建立門診統(tǒng)籌，部分地方也積極探索職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇；門診特病和慢病病種的范圍有所擴(kuò)展；2016年人社部關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見選擇了15個(gè)城市開始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，正式探索建立社會(huì)保險(xiǎn)第六險(xiǎn)。用藥范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，2017年完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，20

13、17版醫(yī)保目錄較2009年版新增339個(gè)藥品；國(guó)家通過談判準(zhǔn)入納入了36種昂貴藥品；部分省市也依托大病保險(xiǎn)“合規(guī)費(fèi)用”政策窗口通過準(zhǔn)入談判方式，將社會(huì)急需、療效顯著、價(jià)格昂貴的藥品納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。各類補(bǔ)充醫(yī)療保障制度不斷發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)可及性不斷提高。2012年6部委聯(lián)合下發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的試點(diǎn)意見，明確為城鄉(xiāng)居民建立大病保險(xiǎn)制度，超過10億人口從中受益，受益人員實(shí)際報(bào)銷比例提高10-15個(gè)百分點(diǎn)；各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不斷提高。同時(shí)，積極推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧政策，部分省市依托大病保險(xiǎn)以建檔立卡城鄉(xiāng)貧困人口目標(biāo)人群，實(shí)行傾斜性支付政策，提高大病保險(xiǎn)托底保障的精準(zhǔn)性。醫(yī)療服務(wù)管

14、理不斷加強(qiáng)。支付方式改革不斷深化，基本框架基本建立。2012年，人社部等關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見提出，“結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制”。辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見環(huán)節(jié)。當(dāng)前，我國(guó)各地基本建立了基于醫(yī)?；痤A(yù)算管理，適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。部分地市將總額預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，形成了中國(guó)特色的點(diǎn)數(shù)法。醫(yī)保協(xié)議管理不斷完善，涵蓋內(nèi)容不斷增加和細(xì)化，同時(shí)推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)、分級(jí)管理等措施。醫(yī)保管理從醫(yī)院向醫(yī)師延伸，不斷推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)。全面實(shí)施醫(yī)?？傤~控制和智能監(jiān)控

15、，提高了基金風(fēng)險(xiǎn)防控能力。治理模式和管理機(jī)制改革有所探索。大病保險(xiǎn)特藥談判準(zhǔn)入、國(guó)家藥品目錄準(zhǔn)入談判、藥品動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入機(jī)制公開征求意見等做法意味著我國(guó)醫(yī)保治理機(jī)制和模式的漸進(jìn)變革，逐步從政府定價(jià)走向多利益主體的協(xié)商談判，醫(yī)保購(gòu)買和協(xié)商談判機(jī)制初具雛形。部分地區(qū)的總額預(yù)算管理額的制定中，逐步建立起信息全面公開、機(jī)制透明、邀請(qǐng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同協(xié)商談判等制度。經(jīng)辦服務(wù)能力全面提升。經(jīng)辦服務(wù)定位?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐步從被動(dòng)費(fèi)用支付者轉(zhuǎn)為戰(zhàn)略性購(gòu)買者和監(jiān)管者，不斷優(yōu)化現(xiàn)有經(jīng)辦資源配置和適用，不斷鞏固和提高核心經(jīng)辦服務(wù)的經(jīng)辦能力。社商合作受限于體制約束，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力難以適應(yīng)需求，開始引入社會(huì)力

16、量參與，進(jìn)行“社商合作”。部分地區(qū)借大病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)委托經(jīng)辦契機(jī)，引入社會(huì)力量（商業(yè)保險(xiǎn)公司為主）。部分地區(qū)引入社會(huì)力量提供醫(yī)保智能監(jiān)控、醫(yī)保付費(fèi)方式改革相應(yīng)技術(shù)支持服務(wù)。就醫(yī)和補(bǔ)償?shù)谋憬菪赃M(jìn)一步改善?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)一站式結(jié)算，大多數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)和部分補(bǔ)充保險(xiǎn)的一站式結(jié)算。部分地市也探索實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的統(tǒng)一管理?；緦?shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。截至2017年10月底，全國(guó)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。經(jīng)辦流程不斷簡(jiǎn)化，并借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)改善參保人體驗(yàn)。2019年3月5日政府工作報(bào)告中中提到“繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保障水平，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險(xiǎn)。降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷比例由50炮高到60%進(jìn)一步減輕大病患者。困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)