社區(qū)慢性病病人的護理

1、社區(qū)慢性病病人的護理課程：社區(qū)護理學(xué)指導(dǎo)老師：李春玉教授學(xué)生：趙曉云發(fā)表時間：2015.04.14CONTENTS主要內(nèi)容12345慢性病的概述第一節(jié)一、慢性病的流行病學(xué)資料慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟社會、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。一、慢性病的流行病學(xué)資料慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)已占總疾病負擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。一、慢性病的流行病學(xué)

2、資料中國慢性病防治規(guī)劃（2012-2015）指出我國到2015年的具體防治目標，高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)；慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上；35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。一、慢性病的流行病學(xué)資料一、慢性病的流行病學(xué)資料患病時間是長期的有不可逆轉(zhuǎn)的病理變化會造成殘疾依病情需要進行不同的康復(fù)訓(xùn)練需要長期的醫(yī)療指導(dǎo)美國慢性病委員會認為具有以下一種或多種特征即成為慢性病二、慢性病的概念及分類依發(fā)病的急緩情況 急發(fā)型慢性病 漸

3、發(fā)型慢性病依疾病的病程 進行期慢性病 穩(wěn)定期慢性病 復(fù)發(fā)期慢性病 依慢性病對病人產(chǎn)生的影響程度 致命性慢性病 可能威脅生命的慢性病 非致命性慢性病依疾病造成的損傷 認知障礙型慢性病 感覺障礙型慢性病 運動障礙型慢性病三、慢性病的特征及危險因素慢性病的特征發(fā)病初期的癥狀和體征不明顯病理改變不可逆而不易治愈需要長期的治療和護理發(fā)病隱匿緩慢、潛伏期長病因復(fù)雜、病程長三、慢性病的特征及危險因素社區(qū)慢性病病人護理的相關(guān)理論與應(yīng)用第二節(jié)一、Bandura社會認知理論背景： 20世紀60年代，美國著名心理學(xué)家班杜拉提出了社會認知理論，主要用于幫助解釋人類復(fù)雜行為的獲得過程，并于1977年首次提出自我效能感的

4、概念。 班杜拉提出的社會認知理論認為，通過操縱個體的個人因素、行為歸因以及環(huán)境因素來影響行為本身的變化，其核心思想是強調(diào)人類的行為是個體與環(huán)境交互作用的產(chǎn)物。一、Bandura社會認知理論觀點：1.觀察學(xué)習(xí)包括四個基本過程：注意過程、保持過程、產(chǎn)出過程和動機過程。特別強調(diào)，行動的發(fā)生只有在內(nèi)在意愿的前提下，并且這種內(nèi)在意愿在很大程度上決定了觀察、保持和行為再生成過程。一、Bandura社會認知理論觀點：2.強化行為形成后，其鞏固或終止取決于行為的強化外部強化來自于他人的反應(yīng)或其他的環(huán)境因素，若是正面反應(yīng)，此種行為就會受到正強化，繼續(xù)實行；反之，則終止。內(nèi)部強化即自我調(diào)節(jié)，即人能依照自我確立的內(nèi)

5、部標準來調(diào)節(jié)自己的行為。一、Bandura社會認知理論觀點：3.自我效能感人們關(guān)于自己是否有能力控制影響其生活的環(huán)境事件的信念，即個體對自己能否在一定水平上完成某一活動所具有的能力判斷、信念或主體自我把握與感受。個體的行為結(jié)果模仿或替代他人評價及言語勸說身心狀態(tài)一、Bandura社會認知理論觀點：4.交互作用根據(jù)社會認知論的觀點，個體的行為既不是單有內(nèi)部因素驅(qū)動，也不是單由外部刺激控制，而是由行為、個人、環(huán)境三者之間交互作用所決定的，因此社會認知理論又被稱為交互決定論。交互決定論認為人有能力影響自己的命運，同時也承認人不是自己意愿的自由行動者。一、Bandura社會認知理論應(yīng)用：社會認知理論闡

6、述了健康行為改變的社會心理學(xué)機制及促進其行為改變的方法，從理論上解釋了人類復(fù)雜的行為，強調(diào)了認知性因素在行為改變中的作用。該理論作為一個實用的理論框架，廣泛應(yīng)用于解釋健康行為的發(fā)生及影響因素，以及設(shè)計、實施改變健康行為的干預(yù)項目。一、Bandura社會認知理論一般自我效能感量表二、Orem自理缺陷護理理論背景：20世紀50年代末，Orem開始對護理現(xiàn)象及本質(zhì)的探討，并逐漸認識到，當(dāng)人們無法照顧自己時就需要護理。正是基于這種思想，Orem創(chuàng)立和發(fā)展了自理缺陷護理理論。二、Orem自理缺陷護理理論觀點：1.自理理論 解釋了什么是自理，人有哪些自理需求，以及影響滿足自理需求的因素。1）自理：自理即自

7、我護理，指個體為維持生命和健康所采取的一系列調(diào)節(jié)活動。2）自理能力：指個體完成自理活動的能力。3）治療性自理需求：指個體應(yīng)該采取行動以滿足自己當(dāng)前正面臨的維持生命和健康的所有自理需求。二、Orem自理缺陷護理理論觀點：2.自理缺陷理論 自理缺陷是指個體的自理能力無法滿足部分或全部的護理照顧。當(dāng)個體的自理需求超過了自理能力或依賴性照顧能力時，便出現(xiàn)了自理缺陷。自理缺陷的出現(xiàn)是個體需要護理的原因。二、Orem自理缺陷護理理論觀點： 3.護理系統(tǒng)理論 護理系統(tǒng)是由護士為病人提供照顧的護理行為和病人自身的自理行為共同構(gòu)成的行為系統(tǒng)。護士根據(jù)個體的自理需求和自理能力的不同，分別采用不同的護理系統(tǒng)，即全補

8、償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)。二、Orem自理缺陷護理理論觀點： ：指個體不能參與自理活動，由護士完成其治療性自理需求，個體處于完全被動狀態(tài)。 ：指在滿足病人治療性自理需求的過程中，病人有能力進行部分自理活動，其余部分需要由護士提供護理來完成。 ：指病人能進行自理活動，但必須在護士提供咨詢、指導(dǎo)或教育的條件下才能完成。全補償系統(tǒng)輔助-教育系統(tǒng)部分補償系統(tǒng)二、Orem自理缺陷護理理論理論的應(yīng)用：Orem理論的應(yīng)用有利于發(fā)揮慢性病病人在維持、促進和恢復(fù)健康中的主體作用，提高自理能力，進而使其通過有效的自我護理達到控制疾病、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量的目標。三、理性行動理論/計劃行為理論背景：

9、美國學(xué)者菲什拜因和阿耶茲在發(fā)展多屬性態(tài)度的基礎(chǔ)上于1975年提出理性行動理論，1985年阿耶茲初步提出計劃行為理論。三、理性行動理論/計劃行為理論行為態(tài)度主觀規(guī)范知覺行為控制行為意向行為三、理性行動理論/計劃行為理論觀點：1.行為態(tài)度：指個體對執(zhí)行某特定行為喜愛或不喜愛程度的評估。2.主觀規(guī)范：個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力。行為強度結(jié)果評估行為結(jié)果發(fā)生的可能性行為結(jié)果的評估規(guī)范信念順從動機個體預(yù)期到重要他人或團體對其是否應(yīng)該執(zhí)行某特定行為的期望個體順從重要他人或團體對其所抱期望的意向三、理性行動理論/計劃行為理論觀點：3.個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，反映的是個體

10、對促進或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺?？刂菩拍钪X強度個體知覺到的可能促進或阻礙執(zhí)行行為的因素個體知覺到這些因素對行為的影響程度三、理性行動理論/計劃行為理論應(yīng)用：理性行為理論主要用于分析態(tài)度如何有意識地影響個體行為，關(guān)注基于認知信息的態(tài)度形成過程，其基本假設(shè)認為人是理性的，在做出某一行為前將綜合各種信息來考慮自身行為的意義和后果。計劃行為理論不僅可以用來解釋和預(yù)測行為，還可以用來干預(yù)行為。四、健康信念模式背景：霍克巴姆于1958年提出健康信念模式，1974年貝克及其同事修改、發(fā)展、完善成為健康信念模式。此模式強調(diào)信念是人們采取有利于健康的行為的基礎(chǔ)，人們對健康、疾病持有什么樣的信念，就會采取相應(yīng)的

11、行為，從而影響個體健康。四、健康信念模式觀點：疾病易感性的感知疾病嚴重性的感知人口統(tǒng)計學(xué)變量社會心理變量結(jié)構(gòu)變量感知疾病的威脅性行為的提示因素大眾媒體對防治的宣傳家人或朋友的勸告醫(yī)生的提示感知到預(yù)防性行為的益處減去感知到預(yù)防性行為的障礙采納推薦的預(yù)防行為的可能性四、健康信念模式觀點：1.個體感知：包括對特定疾病易感性、嚴重性和威脅性的認識。個體對疾病威脅性評價越高，采取健康行為的可能性越大。2.修正因素：指影響和修正個體對疾病感知的因素。修正因素越多，個體采納健康行為的可能性就越大。3.行為的可能性：個體是否采納預(yù)防性健康行為，取決于感知到行為的益處是否大于行為的障礙。其理論的中心是個體信念影

12、響個體的行為。四、健康信念模式應(yīng)用：最初用于解釋人們的預(yù)防保健行為，特別是分析哪些因素影響慢性病病人的遵醫(yī)行為，后被廣泛應(yīng)用于各種健康相關(guān)行為的改變上。五、健康促進模式背景：美國護理學(xué)者娜勒潘德于1982年提出，并于1996和2002年進行了修訂。該模式提出了影響個人進行健康促進活動的生物-心理-社會因素，強調(diào)了認知因素在調(diào)節(jié)健康行為中的作用。五、健康促進模式先前相關(guān)行為個人因素生理心理社會文化對行為益處的感知對行為障礙的感知對自我效能的感知行為相關(guān)情感人際間的影響情景的影響促進健康需求可選擇性和可利用性承諾某行動計劃健康促進行為即刻需求個人喜好五、健康促進模式觀點：1.個人特征和經(jīng)驗：包括先

13、前相關(guān)行為和個人因素。先前相關(guān)行為是指通過感知的自我效能、益處、障礙及該活動相關(guān)的情感來影響后續(xù)的行為；而個人因素則分為生理、心理和社會文化三個方面。2.對行為的認知和情感：在該模式中，這部分是最主要的行為促進因素，由對行為益處的認知、對行為障礙的認知、對自我效能的認知、行動相關(guān)因素、人際間的影響及情景的影響共同組成。五、健康促進模式觀點：3.行為結(jié)果：包含了行動計劃的承諾、即刻需求和個人喜好、健康促進行為。整個健康促進模式的最終目標是使個體形成健康促進行為，并整合健康促進生活方式。五、健康促進模式應(yīng)用：這個模式可以用來解釋生活方式或探究特定的健康促進行為，并對健康促進行為的決定因素提出實證的

14、支持。健康促進生活方式包含的健康行為有兩種：一種是健康保護行為，其目的是消除或降低疾病發(fā)生的幾率；另一種是健康保護行為，其目的是積極地增加個體健康、自我實現(xiàn)和自我滿足，以促使個體趨于正向且適度的安適狀態(tài)。六、跨理論模式背景：20世紀80年代由美國心理學(xué)教授查斯卡提出?？缋碚撌且粋€有目的的行為改變的模式，它把重點集中在行為改變方面的個體決策能力，而非社會的、生物學(xué)的影響力。六、跨理論模式觀點：1.變化階段：是跨理論模式的核心，指的是行為發(fā)生的時間，各行為變化階段的劃分參考了行為改變的時間性、動機和恒心層面?？缋碚撃Ｊ桨讶说男袨楦淖冞^程分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和保持階段。2.變

15、化過程：包括內(nèi)隱性與外顯性的活動，是個人為修正其行為所運用的認知、情感、行為和人際之間的策略和技巧。既為問題行為者提供了改變行為的重要策略，也提供了群體健康行為產(chǎn)生的干預(yù)方法和策略。六、跨理論模式觀點：3.自我效能：環(huán)境性誘因與自信心是自我效能中兩個重要的伴隨結(jié)構(gòu)。自信心代表了在特定情景下人們擁有的信心使其能應(yīng)對高危險而不是回退到不健康行為或者高危險習(xí)慣中，環(huán)境性誘因反映在中等困難情形下參與一個特定行為的欲望強度。4.決策平衡：描述了個體行為改變發(fā)生與否的原因及其重要性，它是跨理論模型的決策部分。決策平衡的穩(wěn)定結(jié)果即行為改變的知覺益處和知覺障礙。六、跨理論模式應(yīng)用：該模式應(yīng)用于慢性病管理領(lǐng)域主

16、要包括兩個方面，一方面用于改變?nèi)藗兊牟涣夹袨?，另一方面用于幫助人們培養(yǎng)有益健康的行為。社區(qū)慢性病病人的健康管理第三節(jié)一、概述健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、維護和發(fā)展個人技能的全過程。其實質(zhì)是發(fā)現(xiàn)和排查個人和群體存在的健康危險因素，提出有針對性的個性化的個體或全體健康處方，幫助其保持或恢復(fù)健康。實踐證明，開展社區(qū)健康管理有利于對社區(qū)慢性病重點人群的監(jiān)控，利于開展慢性病的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，從而調(diào)整基層衛(wèi)生服務(wù)模式，真正落實“三級預(yù)防”。二、社區(qū)慢性病病人健康風(fēng)險評估確定危險因素危險因素的分布水平評估健康危險度二、社區(qū)慢性病病人健康風(fēng)險評估確定危險因素：1.生活

17、方式和行為習(xí)慣2.生物遺傳因素3.生態(tài)環(huán)境因素4.慢性病之間互為危險因素二、社區(qū)慢性病病人健康風(fēng)險評估危險因素的分布水平：職業(yè)年齡性別種族二、社區(qū)慢性病病人健康風(fēng)險評估評估健康危險度：健康危險度評估是研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。 二、社區(qū)慢性病病人健康風(fēng)險評估危險分數(shù)：代表發(fā)表危險的指標，為該個體發(fā)生該疾病的 概率與同年齡同性別人群發(fā)生該疾病的概率的比值。 1.目前的危險分數(shù)：根據(jù)目前的情況所計算的現(xiàn)實的危險因素 2.一般人群的危險分數(shù)：同年齡、同性別個體的危險分數(shù) 3.目標危險分數(shù)：全面建立健康行為的理想方式下個體的危險分數(shù) 二、社區(qū)慢性病病人

18、健康風(fēng)險評估組合危險分數(shù)計算方法：危險分數(shù)大于1或等于1的分別減1，小于1的各危險因素相乘然后求和。Pz=(P1-1)+(P2-1)+.+(Pn-1)+Q1*Q2*.*QmPi：大于或等于1的危險分數(shù)Qi：小于1的各項危險分數(shù)預(yù)測未來一定時間內(nèi)個體的發(fā)病危險。建立個體危險度評價模型：發(fā)病危險=人群總發(fā)病率*組合危險分數(shù)三、社區(qū)慢性病病人健康管理的方法篩檢隨訪評估分類干預(yù)健康體檢三、社區(qū)慢性病病人健康管理的方法篩檢定義：運用快速簡便的實驗室檢查方法或其他手段，主動的自表面健康的人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的措施。分類：按照篩檢對象的范圍，分為整群篩檢和選擇性篩檢。 按照篩檢項目的多少，分為單項篩檢和多項

19、篩檢。實施原則：最基本的條件是適當(dāng)?shù)暮Y檢方法、確診方法和有效的治療手段，三者缺一不可。倫理學(xué)問題：尊重個人意愿原則；有益無害原則；公正原則三、社區(qū)慢性病病人健康管理的方法隨訪評估定義：隨訪是醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)對曾在本機構(gòu)就診的病人在一定時間范圍內(nèi)的追蹤觀察。方式：門診隨訪 遠程隨訪步驟：建立隨訪卡 評估慢性病病人 評估醫(yī)療服務(wù)可及性 評估發(fā)病率或患病率 評估環(huán)境三、社區(qū)慢性病病人健康管理的方法分類干預(yù)做好衛(wèi)生資源的信息收集，包括疾病監(jiān)測及衛(wèi)生人力監(jiān)測，進行分類干預(yù)。包括用藥、控?zé)煛⑾蘧?、加強體育鍛煉、合理膳食及保持適宜的體重等，從而降低患病率、提高知曉率，加強疾病的控制。同時，進

20、行社會不良衛(wèi)生行為調(diào)查，為衛(wèi)生行政部門提供決策依據(jù)。三、社區(qū)慢性病病人健康管理的方法健康體檢定義：在現(xiàn)有的檢查手段下開展的對主動體檢人群所做的系統(tǒng)全面檢查，是社會的健康人群和亞健康人群采取個體預(yù)防措施的重要手段。目的：早期發(fā)現(xiàn)潛在的致病因子，及時有效的治療 觀察身體各項功能反應(yīng)，予以適時調(diào)整改善 加強對自我身體功能的了解，改變不良的生活習(xí)慣內(nèi)容：主要包括一般狀況、軀體癥狀、生活方式、臟器功能、查體、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識、現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況、主要用藥情況等四、社區(qū)慢性病病人健康管理的考核社區(qū)慢性病病人患病率社區(qū)慢性病病人患病率：慢性病病人患病率=某時期的慢性病人數(shù)/同時期平均人數(shù)（

21、患病包括新舊病例）四、社區(qū)慢性病病人健康管理的考核社區(qū)慢性病病人健康管理率社區(qū)慢性病病人健康管理率：慢性病病人健康管理率=年內(nèi)已管理慢性病病人人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性病病人總?cè)藬?shù)*100%四、社區(qū)慢性病病人健康管理的考核社區(qū)慢性病病人規(guī)范管理率社區(qū)慢性病病人規(guī)范管理率：慢性病病人規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行慢性病病人管理的人數(shù)/年內(nèi)管理慢性病病人數(shù)*100%社區(qū)慢性病病人的自我管理第四節(jié)一、概述定義：慢性病自我管理是指病人學(xué)會管理自身所患疾病必須的一些技能之后，在衛(wèi)生專業(yè)人員的支持下，承擔(dān)一些管理慢性病的醫(yī)療和預(yù)防保健性活動。主要內(nèi)容：所患疾病的醫(yī)療和行為管理 角色管理 情緒的管理二、社區(qū)慢性病病

22、人的自我管理過程評估階段制定計劃階段實施階段效果評價階段二、社區(qū)慢性病病人的自我管理過程評估階段1.健康體檢 定期健康體檢可以全面了解各器官功能，為早期健康行為干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。體檢的次數(shù)和項目根據(jù)個人的身體狀況和醫(yī)療條件決定。2.健康危險因素 評估自身存在哪些慢性病危險因素，包括不健康的生活習(xí)慣、環(huán)境因素、精神心理因素和個體固有因素等。二、社區(qū)慢性病病人的自我管理過程制定計劃階段1.制定計劃的方法 社區(qū)護士應(yīng)指導(dǎo)慢性病病人將自己的身體狀況按照主次的優(yōu)先次序進行排序。2.制定計劃的原則：切合實際的原則 循序漸進的原則 持之以恒的原則 相互支持的原則二、社區(qū)慢性病病人的自我管理過程實施階段1.社

23、區(qū)動員 與街道有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)面談及會議討論，以獲得社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生部門的參與和支持。動員活動包括人際之間的口頭宣傳，社區(qū)居委衛(wèi)生干部對慢性病病人的動員，以及發(fā)放慢性病自我管理宣傳單等。2.開展培訓(xùn)和授課 對社區(qū)慢性病病人進行慢性病自我管理知識和技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)。二、社區(qū)慢性病病人的自我管理過程效果評價階段1.病人疾病控制的評價指標：臨床和實驗室評價 自覺癥狀評價 自我功能評價 心理狀態(tài)評價 生活質(zhì)量和行為評價2.醫(yī)療服務(wù)利用的評價指標 是否減少衛(wèi)生資源的利用。3.病人生活質(zhì)量的評價標準 健康調(diào)查簡表健康調(diào)查簡表三、社區(qū)慢性病病人疾病自我監(jiān)測與就醫(yī)指導(dǎo)慢性病病人的疾病自我監(jiān)測：

24、1.用藥的監(jiān)測2.臨床表現(xiàn)和體檢結(jié)果的監(jiān)測3.生活方式的監(jiān)測三、社區(qū)慢性病病人疾病自我監(jiān)測與就醫(yī)指導(dǎo)慢性病病人的就醫(yī)指導(dǎo)1.慢性病病人就診時的注意事項1）了解當(dāng)?shù)馗鞔筢t(yī)院相關(guān)科室專家出診的時間2）自主選擇就診時間3）可以選擇社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)診治、檢查、復(fù)查4）在平時診療過程中，向醫(yī)師匯報自己的健康情況三、社區(qū)慢性病病人疾病自我監(jiān)測與就醫(yī)指導(dǎo)慢性病病人的就醫(yī)指導(dǎo)2.慢性病病人急診就醫(yī)指征1）糖尿病病人：（1）軟弱無力，精神極差、表情淡漠、嗜睡（2）病情突然加重，多飲多尿(3)原來食欲較好，突然食欲下降，并有輕度惡心、嘔吐（4）病人出現(xiàn)高熱（5）少數(shù)病人腹痛劇烈，酷似急腹癥三、社區(qū)慢性病病人疾病自我監(jiān)

25、測與就醫(yī)指導(dǎo)慢性病病人的就醫(yī)指導(dǎo)2.慢性病病人急診就醫(yī)指征2）高血壓病人：（1）明顯頭暈，劇烈頭痛（2）鼻出血、視物模糊（3）短暫意識不清（4）一側(cè)肢體麻木，活動障礙（5）語言混亂（6）惡心、嘔吐等三、社區(qū)慢性病病人疾病自我監(jiān)測與就醫(yī)指導(dǎo)慢性病病人的就醫(yī)指導(dǎo)2.慢性病病人急診就醫(yī)指征3）冠心病病人：（1）睡眠中突然呼吸困難（2）不能平臥，坐起癥狀稍緩解（3）喘息伴咳嗽（4）咳泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰（5）持續(xù)性胸前區(qū)絞痛、壓榨感，伴呼吸困難、出冷汗、脈律不齊等。三、社區(qū)慢性病病人疾病自我監(jiān)測與就醫(yī)指導(dǎo)慢性病病人的就醫(yī)指導(dǎo)2.慢性病病人急診就醫(yī)指征4）慢性腎炎病人：（1）頭痛劇烈，血壓明顯升高（

26、2）水腫加重，尤其是全身水腫明顯，伴呼吸困難，多為心力衰竭（3）病人高燒，呼吸急促（4）消化道癥狀加重（5）尿量顯著減少，每日尿量400ml以下（6）皮膚出現(xiàn)瘀斑、鼻出血、牙齦出血等（7）精神極差，神志朦朧或不清。三、社區(qū)慢性病病人疾病自我監(jiān)測與就醫(yī)指導(dǎo)慢性病病人的就醫(yī)指導(dǎo)2.慢性病病人急診就醫(yī)指征5）慢性阻塞性肺疾病病人：（1）發(fā)熱（2）咳嗽加劇，咳膿樣痰（3）氣促加重（4）下肢水腫（5）精神極差，嗜睡等。四、社區(qū)慢性病病人的用藥指導(dǎo)慢性病病人服藥特點慢性病病人往往服用多種藥物，而且服藥的時間較長，容易產(chǎn)生藥物的副作用，病人難以堅持連續(xù)服藥或忘服、漏服等。慢性病病人服藥的注意事項1.服藥與飲

27、水2.抗酸藥物與某些藥物的相互作用3.服藥間隔4.口服藥物與食物的關(guān)系五、社區(qū)慢性病病人的運動指導(dǎo)選擇適合慢性病病人的運動項目五、社區(qū)慢性病病人的運動指導(dǎo)慢性病病人參加體育鍛煉應(yīng)掌握的原則1.在參加體育鍛煉前，要進行體格檢查2.在制定體育鍛煉計劃時，要根據(jù)自己的年齡、性別、身體健康狀況、體格檢查結(jié)果等選擇運動的種類，適當(dāng)安排運動方式和運動量3.必須遵守循序漸進的原則4.堅持鍛煉，持之以恒5.慢性病病人應(yīng)當(dāng)按照運動處方鍛煉或在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)下進行鍛煉，在鍛煉時要特別注意自身疾病征象的變化六、社區(qū)慢性病病人的飲食指導(dǎo)甲狀腺病病人的飲食指導(dǎo)1.甲狀腺功能亢進病人的飲食指導(dǎo)高熱量和高蛋白飲食少食多

28、餐、飲食搭配合理禁食含碘高的食物2.甲狀腺功能低下病人的飲食指導(dǎo)補充適量碘供給足量蛋白質(zhì)膳食調(diào)配合理限制和忌選食物六、社區(qū)慢性病病人的飲食指導(dǎo)痛風(fēng)病人的飲食指導(dǎo)限制嘌呤類食物的攝取鼓勵攝入堿性食物避免煙酒及刺激性食物攝入充足水分六、社區(qū)慢性病病人的飲食指導(dǎo)慢性腎臟病病人的飲食指導(dǎo)控制蛋白質(zhì)的攝入限制鹽和脂肪的攝入適當(dāng)補充維生素及葉酸骨質(zhì)疏松癥病人的飲食規(guī)范補充鈣質(zhì)飲食結(jié)構(gòu)合理補充維生素七、社區(qū)慢性病病人壓力應(yīng)對的指導(dǎo)慢性病病人常見的壓力源種類與生活環(huán)境改變相關(guān)的壓力源與醫(yī)護行為相關(guān)的壓力源與疾病相關(guān)的壓力源壓力對慢性病病人的影響生理影響心理影響七、社區(qū)慢性病病人壓力應(yīng)對的指導(dǎo)幫助慢性病病人正確

29、應(yīng)對壓力的指導(dǎo)策略協(xié)助適應(yīng)病人角色協(xié)助病人保持良好的自我形象尊重病人的選擇指導(dǎo)病人采用積極的應(yīng)對方法居家護理及雙向轉(zhuǎn)診第五節(jié)一、居家護理的概述定義：在有醫(yī)囑的前提下，社區(qū)護士為社區(qū)中有疾病的個體在其家庭中提供保健、康復(fù)與治療等各類服務(wù)的一種護理模式。特點：為病人提供安全而熟悉的社會心理環(huán)境，保持對各種健康問題和健康責(zé)任的連續(xù)性，具有方便性、經(jīng)濟性、靈活性的特點。一、居家護理的概述目的：為病人提供持續(xù)性醫(yī)療護理，使其出院后仍能得到全面照顧，縮短病人住院日，增加病床利用率，減少醫(yī)療費用支出，增進家屬照顧病人的意識，減少家庭負擔(dān)，同時擴展護理專業(yè)領(lǐng)域，促進護理專業(yè)發(fā)展。形式：家庭病床 家庭護理服務(wù)中

30、心二、居家護理程序居家護理評估病史日常生活情況及心理社會史家庭環(huán)境情況社會經(jīng)濟情況資源使用情況二、居家護理程序居家護理計劃決定居家護理活動的先后順序制定預(yù)期目標選擇護理措施二、居家護理程序居家護理實施1.非治療性護理 2.治療性護理3.心理護理4.應(yīng)急救護指導(dǎo)5.為照護者提供支持6.各類型病人居家護理的重點二、居家護理程序居家護理評價1.評價的方法與內(nèi)容1）隨時評價2）定期隨訪性評價3）年度總結(jié)性評價2.評價的注意事項3.評價結(jié)果1）修改計劃2）繼續(xù)執(zhí)行計劃3）結(jié)束計劃三、雙向轉(zhuǎn)診的概述定義:根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。意義：提

31、高現(xiàn)有醫(yī)療資源的有效利用、提高衛(wèi)生服務(wù)的社會效益、控制日益增長的衛(wèi)生費用、解決目前老百姓“看病難、看病貴”等問題?，F(xiàn)狀：我國各地實際執(zhí)行情況并不樂觀，尚存在許多問題。三、雙向轉(zhuǎn)診的條件與流程雙向轉(zhuǎn)診的條件1.向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的條件：不能確診的疑難復(fù)雜病例；重大傷亡事件中處理能力受限的病例；有手術(shù)指征的危重病人；因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能診斷、治療的病例；由上級支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同商定的其他轉(zhuǎn)診病人。三、雙向轉(zhuǎn)診的條件與流程雙向轉(zhuǎn)診的條件2.向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的條件：急性期治療后病情穩(wěn)定，具有出院指征，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例；診斷明確且需長期治療的慢性病病例；老年需要護理病例；需建

32、立家庭病床的病例；由上級支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同商定的其他轉(zhuǎn)診病人。三、雙向轉(zhuǎn)診的條件與流程雙向轉(zhuǎn)診的流程1.向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的流程與上級雙轉(zhuǎn)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診辦公室聯(lián)系 提供轉(zhuǎn)診病人的情況 告訴病人要轉(zhuǎn)診的醫(yī)院和要轉(zhuǎn)診的科室甚至醫(yī)生 病人同意轉(zhuǎn)診后，由有關(guān)人員或者社區(qū)醫(yī)生親自護送到上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院。三、雙向轉(zhuǎn)診的條件與流程雙向轉(zhuǎn)診的流程2.向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診流程與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系 提供轉(zhuǎn)診病人的住院情況告訴病人要轉(zhuǎn)診的社區(qū)機構(gòu)和醫(yī)生 病人同意轉(zhuǎn)診后，由有關(guān)人員或者醫(yī)院醫(yī)護人員親自護送到下級轉(zhuǎn)診的社區(qū)機構(gòu)。四、雙向轉(zhuǎn)診存在的問題和對策目前雙向轉(zhuǎn)診存在的問題1.雙向轉(zhuǎn)診的作用不明顯2.醫(yī)

33、療機構(gòu)定位不準確，特色不明顯3.缺乏規(guī)范性的轉(zhuǎn)診流程和統(tǒng)一的標準以及制度和監(jiān)督機制，一體化程度低4.醫(yī)療保險對社區(qū)醫(yī)療的支持不足四、雙向轉(zhuǎn)診存在的問題和對策實施雙向轉(zhuǎn)診的對策1.改革醫(yī)療及保險政策2.制定和完善雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，讓醫(yī)院和社區(qū)實現(xiàn)雙贏3.明確流程和考核標準4.提高社區(qū)功能和服務(wù)水平5.加大宣傳力度，引導(dǎo)社區(qū)居民樹立正確的醫(yī)療消費理念6.加快信息化管理，加速雙向轉(zhuǎn)診的實施快樂生活俱樂部一、快樂生活俱樂部的背景澳大利亞Monash大學(xué)的研究者們成功地開展了一個大型的臨床服務(wù)研究課題,在國家衛(wèi)生研究項目“分擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)”中設(shè)立“美好生活俱樂部”研究項目,探索創(chuàng)新性的初級衛(wèi)生保健方法。該課

34、題的評價結(jié)果表明,掌握咨詢和行為改變技術(shù)的初級保健工作者,能夠明顯地改進患者的自我管理。近年來, Monash大學(xué)的學(xué)者與中國的同行們一起,把“美好生活俱樂部”的經(jīng)驗引進到中國,并把項目命名為“快樂生活俱樂部”。二、快樂生活俱樂部的主要內(nèi)容核心技術(shù)：動機談話 動機談話時一種指導(dǎo)性的、以服務(wù)對象為中心的咨詢方式，通過幫助服務(wù)對象暴露和解決其內(nèi)心矛盾，來激發(fā)其行為改變。 掌握動機談話的核心技術(shù)和基本技能，是快樂生活俱樂部項目成功與否的關(guān)鍵。二、快樂生活俱樂部的主要內(nèi)容北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二、快樂生活俱樂部的意義北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心項目的效果1.社區(qū)醫(yī)師和護士能夠采用合作式和指導(dǎo)式的醫(yī)患溝通

35、方式，喚起病人對慢性病管理的自主性和自信心，有效地幫助糖尿病病人改變與慢性病有關(guān)的生活方式和行為。2.經(jīng)過動機談話的病人，認為快樂生活俱樂部改善了他們總體生活質(zhì)量。3.老年糖尿病病人的非特異性心理憂慮狀態(tài)得到了明顯的改善。4.動機談話干預(yù)促進了病人更多地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。二、快樂生活俱樂部的意義擴展了初級衛(wèi)生服務(wù)保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展視角，把人們的視線從醫(yī)學(xué)服務(wù)角度延伸到行為學(xué)和心理學(xué)的廣泛空間。促進了基層衛(wèi)生服務(wù)人員的能力建設(shè)，強化了“以病人為中心”的服務(wù)理念和醫(yī)患溝通技巧。促進了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的發(fā)展，強調(diào)從生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式來全面地提供服務(wù)和提高人民健康水平。及時地響應(yīng)了創(chuàng)新

36、性衛(wèi)生服務(wù)的政策需要，尋求具有成本效益和效率的解決方案。居家姑息照護服務(wù)一、居家姑息照護的概述概念：居家姑息照護是由衛(wèi)生保健專業(yè)人員、社會工作者、志愿者及家庭照護者等組成的一支多學(xué)科團隊，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以家庭為單位，強調(diào)在照護團隊、病人及其家屬之間建立良好的合作關(guān)系，共同致力于幫助患有不可治愈之疾病的病人及其家屬獲得和維持最大限度的軀體、心理、社會和精神方面的良好生活質(zhì)量。目的：為垂危病人和他們的家人提供姑息治療和情緒支持。一、居家姑息照護的概述分類：1.專業(yè)居家姑息照護：由專業(yè)姑息照護機構(gòu)人員組成團隊提供的上門居家照護2.普通居家姑息照護：在專家姑息護理機構(gòu)指導(dǎo)下初級衛(wèi)生保健團隊提供的以家庭

37、為單位的照護。二、居家姑息照護的模式居家姑息照護模式是以最需要人群的需求為基礎(chǔ)，醫(yī)療保險、個人支付與單位、社會支持相結(jié)合，依托醫(yī)院，立足社區(qū)，面向家庭，建立低水平、廣覆蓋的普通姑息照護服務(wù)。三、居家姑息照護的內(nèi)容國外：1.社區(qū)護士提供：直接的護理性照護 在護理問題上給予建議 安排將必需的照護器具送到病人家中 示范如何生活護理和保持個人衛(wèi)生 適時安排轉(zhuǎn)診2.護理專家提供：提供有關(guān)診斷和治療選擇的信息及軀體癥 狀管理、經(jīng)濟方面的建議 為病人及家庭提供心理、情感和社會支持 喪親悲傷輔導(dǎo) 三、居家姑息照護的內(nèi)容國內(nèi)：1.基礎(chǔ)護理及日常生活照顧2.疼痛及癥狀評估和控制3.心理和社會支持四、居家姑息照護的要求加大政府投入力度，提高居家姑息照護的覆蓋率強化專業(yè)培訓(xùn)，提高居家姑息照護的服務(wù)質(zhì)量完善組織管理，規(guī)范居家姑息照護的行業(yè)標準加強科學(xué)研究，保障居家姑息照護的可持續(xù)發(fā)展案例匯報延吉市河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簡介：地理位置的變更過程：延吉市河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2007年6月，前身是建工衛(wèi)生院和延南衛(wèi)生院，成立之初是（2007年6月2008年8月）在