婦產(chǎn)科第八版子宮頸腫瘤

1、第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤4占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診斷病例 49.3萬83%來自發(fā)展中國家全世界每年死亡 27.4萬例中國每年新發(fā)13.15萬例中國每年死亡 2萬例第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Epidemiology-worldwide Incidence亞亞洲洲5 50 0% %歐歐美美發(fā)發(fā)達達國國家家1 18 8% %拉拉丁丁美美洲洲1 17 7% %非非洲洲1 15 5% %第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率 我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了6

2、9%（農(nóng)村63.71%；城市78.4%） 在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代 3.89/10萬2008年 2.87/10萬 中等第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤7全球子宮頸癌年輕化趨勢全球子宮頸癌年輕化趨勢發(fā)病平均年齡減少了20歲：19551964年：年：56歲歲1995 2004年：年：44歲歲年輕子宮頸癌（35歲）所占比例變化趨勢：1953 1986年：年：9%1995 2004年：年：25%第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤8性活躍頻早（16y) 雜 第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤9M

3、echanism of carcinogenesis性活躍其他其他致癌因素：致癌因素：配偶、性伴侶HPV 第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細 胞 分 化 失 調(diào) 高 度 CIN浸 潤 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤11L重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformation zone） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫

4、瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤18癌變過程癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動過程中受致癌因素的刺激第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤19重要概念重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤20CIN I 級輕度異形級輕度異形CIN II 級中度異形級中度異形CIN III 級重度異形和原位癌級重度異形和原位癌第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN I 級級 1/3第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN

5、 II 級級 2/3第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤CIN III 級級 全層全層第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤24一、直接蔓延一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤25直接蔓延直接蔓延第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤26直接蔓延直接蔓延第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤 宮旁、閉孔髂內(nèi)外組 髂總、腹股溝、腹主動脈旁組第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤 晚期病例晚期病例第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤Clinical stage （FIGO 2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被

6、忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線4cm第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤II期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線4cm IIB有明顯宮旁浸潤，但未達到盆壁III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能 IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直

7、腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠處轉(zhuǎn)移Clinical stage（FIGO 2009）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤31I A期一般無癥狀I(lǐng) B 期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：陰道出血：接觸性出血接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤 第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤巴氏V級第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤LCT液基薄層細胞學(xué)液基薄層細胞學(xué)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤35ASC :不典型鱗狀細胞不典型鱗狀細胞AGC :不典

8、型腺細胞不典型腺細胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細胞意義未明不典型鱗狀上皮細胞ASC-H:不能排除不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細胞不典型鱗狀上皮細胞LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變重度鱗狀上皮內(nèi)病變第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤36ASC-US可選擇：可選擇：高危型高危型HPV檢測：陽性行陰道鏡檢查檢測：陽性行陰道鏡檢查6、12個月后細胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查個月后細胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查陰道鏡檢查陰道鏡檢查ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查：陰道鏡檢查AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)：聯(lián)

9、合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和刮除術(shù)和HPV DNA檢測檢測2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸癌篩查指南第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤37檢測檢測16、18、31等等13種高危型（種高危型（hc2）單獨檢測單獨檢測16、18型型檢測到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）檢測到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤38根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查確診靠病理檢查第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤39*協(xié)助活檢準確取材的方法協(xié)助活檢準確取材的方法 1. 碘試驗碘試驗 2. 陰道鏡檢查陰道鏡檢查第

10、二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤陰道鏡陰道鏡檢查檢查醋白試驗醋白試驗第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤宮頸錐形切除連續(xù)切宮頸錐形切除連續(xù)切片片第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤42血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查胸片胸片IVPB型超聲型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤431. 子宮頸糜爛與子宮頸息肉子宮頸糜爛與子宮頸息肉2. 子宮頸結(jié)核子宮頸結(jié)核3. 子宮頸乳頭狀瘤子宮頸乳頭狀瘤4. 子宮頸肌瘤子宮頸肌瘤5. 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥6. 轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤44 病因明確

11、病因明確 預(yù)防預(yù)防HPV疫苗疫苗 篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤45四價疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果59.5年。FDA批準兩種-四價疫苗和二價疫苗（針對16、18型），前者適用于926歲女性，后者適用1025歲女性。開始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由16和18型HPV引起，但其他類型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸癌篩查指

12、南第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤46 可用灼燒法和錐切術(shù)。 CIN 1的治療需結(jié)合細胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。 CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。 AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤冷刀錐切（冷刀錐切（CKC）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤宮頸錐形切除術(shù)宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）（環(huán)形電圈切除）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)年輕早期患者可選擇保留生育功能的手

13、術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當?shù)钠渌颊吒鶕?jù)臨床分期按照指南選擇適當?shù)闹委煼椒ㄖ委煼椒∟CCN 2013 NCCN 2013 宮頸癌診療指南宮頸癌診療指南 FIGO 2012 FIGO 2012 婦癌臨床實踐指南婦癌臨床實踐指南第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤50IA1期期+LVSI（）：錐切（）：錐切IA1+LVSI（+）IB12cm期：廣泛子宮頸切除期：廣泛子宮頸切除術(shù)術(shù)+盆腔淋巴切除盆腔淋巴切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣主動脈旁淋巴結(jié)取樣第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤廣泛性子宮頸切除術(shù)廣泛性子宮頸切除術(shù)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤52IA1期：手術(shù)期：手術(shù)IA2IIA2期：手術(shù)期：手術(shù)或或放療放療IIBIVA：放療：放療IVB：個體化、支持療法：個體化、支持療法 第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤53盆腔外照射盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療近距離腔內(nèi)放療第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤54 化療對延長生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強烈推薦臨床試驗性化療。 順鉑是最有效藥物，對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效。 對晚期子宮頸癌同時進行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤55一、防止漏