羊陽圈活動成果報告書

1、品管圈活動成果報告書改善主題：提升護理文件書寫標準率活動單位：南京市深水區(qū)人民醫(yī)院活動期間：20212021 年 3 3 月一 7 7 月一、圈的介紹一醫(yī)院簡介南京市漂水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)立于 19241924 年,由最初的施醫(yī)所歷經(jīng) 9090 年開展為二級甲等綜合性醫(yī)院.該院是國家級“愛嬰醫(yī)院、 衛(wèi)生部國際緊急救援中央網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,是江蘇大學(xué)、皖南醫(yī)學(xué)院和南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院教學(xué)醫(yī)院,江蘇省人民醫(yī)院技術(shù)支持醫(yī)院,江蘇省住院醫(yī)師標準化培訓(xùn)基地.醫(yī)院占地 125125 畝,建筑面積 8.68.6 萬平方米.編制床位 650650 張,實際開放床位10531053 張,設(shè)有 2121 個標準病區(qū),4040

2、個業(yè)務(wù)科室.年門急診 6565 萬人次,收治住院病人3.23.2 萬人次.在職職工 10921092 人,其中碩士研究生 3434 名,正、副教授 1414 人,高級職稱104104 人,4 4 名區(qū)級中青年拔尖人才,11,11 名南京市衛(wèi)生青年人才.神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、兒科、泌尿外科、麻醉科、病理科、骨科、腫瘤內(nèi)科為南京市第七周期醫(yī)學(xué)重點?？?擁有 1.5T1.5T 核磁共振、大型 DSADSA、1616 排螺旋 CTCT、CRCR、DRDR 等大中型醫(yī)療設(shè)備 400400 余臺,總價值超億元.能充分利用腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡、電切鏡、電子胃腸鏡等設(shè)備,全面開發(fā)微創(chuàng)和腔鏡?？萍夹g(shù)品

3、牌.5858 項四級手術(shù)通過南京市衛(wèi)生局審批.近年來,十多個工程獲得市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進一、 二等獎和漂水區(qū)科技進步獎,完成各級各類科研工程 4040 多個.在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計源及核心期刊發(fā)表論文 200200 余篇.以檢驗科為技術(shù)根底的中央實驗室被南京市衛(wèi)生局認定為“十二五南京市醫(yī)學(xué)重點實驗室建建設(shè)工程,已初步投入使用.重癥監(jiān)護室、血液凈化中央、消毒供給中央與周邊同級醫(yī)院相比處于領(lǐng)先地位.醫(yī)院信息化程度較高,根本到達現(xiàn)代化、智能化、數(shù)字化醫(yī)院的目標,被南京市衛(wèi)生局評定為電子病歷試點醫(yī)院.二圈的組成圈名：拉手圈成立日期：20212021 年 0303 月成員人數(shù)：8 8 人平均年齡：28.628.6

4、 歲圈長：尹滇輔導(dǎo)員：鄒蘭所屬單位：漂水區(qū)人民醫(yī)院單位：025-56232021025-56232021圈員：徐欣星、曹娟、倪琳斑、章尋、童翠菊、孫云秀主要工作：建立和完善護理文件書寫相關(guān)制度.建立健全護理病歷書寫質(zhì)量治理組織體系.制定護理病歷書寫的考核標準.提升護士護理文件書寫的質(zhì)量,防止因護理文件書寫不當造成的醫(yī)療糾紛.活動期間：20212021 年 0303 月至 20212021 年 7 7 月三圈名的意義在羊年伊始之際為把護理工作做到更好而團結(jié)到一起.四圈徽意義紅十字說明這是一個受到國際人道法保護的人或物,不應(yīng)該受到攻擊的人或物.瑞羊處于怒放的花叢中,火紅的羊身和紅十字交相輝映,更突

5、顯了羊樂善好施的品格.猶如羊般的我們?yōu)榘炎o理事業(yè)做到精益求精而連手共同努力、堅持不懈,只為那一縷溫暖的陽光.五圈活動特點由護理人員集思廣益,運用頭腦風(fēng)暴法找出護理文件書寫的問題所在,并制定舉措,提升護士護理文件書寫的質(zhì)量,防止因護理文件書寫不當造成的醫(yī)療糾紛.二、主題選定一選題過程主題評價題目重要性迫切性圈水平上級政策總分順序選定提升護理文件書寫標準率382826271241提局棉簽標準使用率272632281132減少床頭呼叫響鈴頻率262618941243評價說明分數(shù)重要性迫切性圈水平上級政策1 1次重要次迫切0-50%0-50%次相關(guān)3 3重要迫切51-75%51-75%相關(guān)5 5極重要

6、極迫切76-100%76-100%極相關(guān)注：以評價法進行主題評價,共_8_人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低,第一順位為本次活動主題.二本期活動主題提升護理文件書寫標準率主題說明： 標準護理病歷書寫,提升護士的書寫水平,對保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利,促進護理學(xué)科開展,有著十分重要的意義.以往對護理文件書寫不夠重視,隨著人們的法律意識不斷增強,人們在享受醫(yī)療效勞過程中,對維護自身權(quán)益提出更高的要求,尤其是新的?醫(yī)療事故處理條例?與其他相關(guān)法規(guī)的公布實施,護理文件書寫越來越顯示出他的重要性.三名詞定義護理文件是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和同期在院

7、不標準護理病歷例數(shù)護理文件書寫不標準率%=71000%=71000%同期在院病人病歷例數(shù)四選題理由1 1 .對同仁而言：提升自我工作水平,展示自我才能的平臺,極大地表達個人價值.2 2.對醫(yī)院而言：提升護理、醫(yī)療質(zhì)量,樹立良好信譽.3 3.對患者而言：提升護理平安,為正確觀察病情提供可靠依據(jù).4 4.對領(lǐng)導(dǎo)而言：保證護理平安,減少醫(yī)患糾紛.三、活動方案擬定步驟周次月份2021年3月2021年4月2021年5月2021年6月2021年7月負責(zé)人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w組圈主題選定全體圈員方案擬定尹滇現(xiàn)況把握全體圈員目標設(shè)定二徐欣星解析倪琳培

8、曹娟對策擬定全體圈員實施檢討效果確認1全體圈員章尋童翠菊孫云秀標準化全體圈員檢討改良二全體圈員成果發(fā)表二尹滇四、現(xiàn)狀把握一與主題相關(guān)之工作流程圖:注:表示方案線；一一表示實施線.排除以上因素引起的書寫不標準數(shù)據(jù)統(tǒng)計二文獻查證方紅梅;項瑩;持續(xù)質(zhì)量改良在科室護理文書質(zhì)量治理中的應(yīng)用J J；護士進修雜志；20072007 年 2424 期范景芳；提升護理文件書寫質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛J J；護理實踐與研究;20212021 年 0505 期王瓊珍；侯明芳；護理文件書寫存在問題原因分析及對策J J；基層醫(yī)學(xué)論壇；20062006 年 2222 期護理文書是護理人員在護理過程中形成的書面記錄.記載了病人接受

9、治療的全過程,表達了病人病情的演變,具有重要的法律意義,對解決醫(yī)療事故有不容置疑的舉證責(zé)任.通過護理記錄單是評價護理質(zhì)量上下的客觀依據(jù).它還為護理科研積累資料、是臨床教學(xué)的良好素材.所以,降低護理文書書寫缺陷率是刻不容緩的,需要立即即可執(zhí)行.三數(shù)據(jù)監(jiān)測統(tǒng)計1 1、調(diào)查 20212021 年 4 4 月 1313 日-24-24 日在院病歷 8080 例2 2、數(shù)據(jù)結(jié)果的分析不良工程數(shù)量累計比例文字書寫/、標準8 832%護理記錄與醫(yī)囑不符4 448%病情記錄不連續(xù)4 464%數(shù)據(jù)錄入缺失3 376%記錄與病情不符3 384%簽名不標準2 292%入院評估不完整不止確1 1100%4 4、改善前

10、柏拉圖100.00%80.00%60.00%40.0(B20,00%0.00%改善前柏拉圖五、目標設(shè)定一目標值設(shè)定20212021 年 3 34 4 月：護理文件書寫不標準 2525 例,不標準率為 31.2%31.2%目標：20212021 年 5 56 6 月：護理文件書寫不標準率降至 25%25%二設(shè)定理由目標值=現(xiàn)況值-改善值= =現(xiàn)況值現(xiàn)況值 x x 改善重點 x x 圈水平=25-(25X=25-(25X84%26%(84%26%(202035.00%30.00%25.00%20.00%15.00%改善前目標值不標準率 3L2O%25%六、解析環(huán)境護士疲勞工作環(huán)境嘈雜工作量大作粗心

11、過于依賴醫(yī)生病歷記錄檢查不認真數(shù)據(jù)錄入缺失?？浦R不扎實存在想當然思想數(shù)據(jù)錄入不連續(xù)專業(yè)用語不標準病情變化記錄不及時醫(yī)生工作站與護士站時間不統(tǒng)設(shè)施不夠先進制度不完善設(shè)施病人系統(tǒng)不完善各病區(qū)治理標準不統(tǒng)一護理文件書寫培訓(xùn)不到位工作經(jīng)驗欠缺工作中存在依賴性評估不完善護理文件書寫不規(guī)范真因驗證七、對策擬定WhatWhyHowWh)決策總分WheWhee問題點重要原因?qū)Σ邤M定負責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟性實 施日期地點病情記錄不連續(xù)相關(guān)培訓(xùn)欠缺增強培訓(xùn)尹滇25 3030 21 1065月8日起老 年科 示教室評估水平差修訂評估表組織學(xué)習(xí)25 3028 34 117護理人員法制意識淡薄增強法制教育,增強

12、護理人員法律意識40 3032 28 130數(shù)據(jù)錄入缺失護理人員責(zé)任心不強增強職業(yè)道德教育.樹立質(zhì)量意識,增強責(zé)任心.早尋40 4040 40 1605月9日起老 年科 示教室熟悉不夠深刻、平安教育缺乏案例分析、熟悉到護士在其中起著關(guān)鍵和重要的作用38 3530 36 139記錄與病情不符專業(yè)知識缺乏增強專業(yè)知識及專業(yè)術(shù)語的學(xué)習(xí)和掌握.提升護理文件書寫水平,及病情觀察、處理問題的水平倪琳30 3030 28 1185月10日起老 年科 示教室護理人員觀察/、 到位40 3838 40 156字寫規(guī)在文書不r人員缺乏、 工作多、時間緊合理對卜工作人員,彈性排班,保證護理文件書寫文字的標準徐欣星2

13、5 2520 2898 5月11日起老 年科 示教室設(shè)施配備不完善配備計算機,使用電子護理文件書寫40 3530 30 135護理記錄與醫(yī)囑/、符查對制度執(zhí)行/、 到位護士切實增強執(zhí)行查對制度,對醫(yī)囑、病歷等加強查對,防止誤記漏記孫云秀35 3435 35 1395月12日起老 年科 示教室醫(yī)護溝通/、到位增強護患溝通,醫(yī)生有退回或新開的醫(yī)囑,及時給予護士提不后醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修正,要及時與護士溝通,防止不致35 3528 38 136注：全體圈員就每一評價工程,依可行性、經(jīng)濟性、圈水平等工程進行對策選定,評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分,圈員共：8人,總分160分,以80/20定律

14、120分以上為實行對策,全體圈員決定以分0分以上為實行對策,共圈選出5個對策.八、對策實施與檢討對策名稱病情記錄不連續(xù)對圻主要因素1 1、護理人員法律意識淡薄2 2、相關(guān)培訓(xùn)欠缺3 3、評估水平改善前1 1、護理人員法律意識淡薄；2 2、不能合理、正確運用各類評估表對策內(nèi)容1 1、增強組織學(xué)習(xí)2 2、口頭、書面、多方向?qū)嵤? 3、組織培訓(xùn) 2-32-3 次,每月穩(wěn)固學(xué)習(xí)；4 4、現(xiàn)場考核護理人員對各類評估表的運用對策實施對策實施：十區(qū)護理人員負責(zé)人：尹滇實施時間：2021.05.082021.05.08實施地點：老年科示教室對策處置實施效果良好,繼續(xù)維持.J J 他婢確、人1 1、護理人員法

15、律意識增強2 2、護理人員能合理正確運用各類評估表3 3、組織培訓(xùn)完成,學(xué)習(xí)按時進行.對策名稱數(shù)據(jù)錄入缺失主要因素1 1、護理人員責(zé)任心不強2 2、熟悉不夠深刻,平安教育缺乏改善前1 1、相關(guān)法規(guī)意識模糊；2 2、責(zé)任心不強對策內(nèi)容1 1、增強職業(yè)道德教育,樹立質(zhì)量意識,增強責(zé)任心；2 2、在圈會中進行案例分析,讓護理人員熟悉到護理文件中每一項細微的內(nèi)容都會成為醫(yī)療糾紛中的關(guān)鍵因素對策實施對策實施：十區(qū)護理人員負責(zé)人：章尋實施時間：2021.05.092021.05.09實施地點：老年科示教室對策處置實施效果良好,繼續(xù)維持,增強督查.y他婢確、人1 1、平安教育學(xué)習(xí)完成；2 2、 成功召開圈會

16、,從中找出相關(guān)原因,并提出改良舉措.對策名稱記錄與病情/、符對策三主要因素1 1、專業(yè)知識缺乏；2 2、護理人員觀察不到位.改善前1 1、護理記錄單上缺乏專業(yè)術(shù)語；2 2、病情變化時護理人員未及時記錄；對策內(nèi)容1 1、增強專業(yè)知識及專業(yè)術(shù)語的學(xué)習(xí)和掌握.提升護理文件書寫水平及病情觀察、處理能力；2 2、將每份病歷責(zé)任到人,每名護理人員分管病歷,負級檢查,增強每一位護士的責(zé)任感,提升重視程度.3 3、根據(jù)責(zé)任護士分管床位分管病歷對策實施對策實施：十區(qū)護理人員負責(zé)人：倪琳理實施時間：2021.05.102021.05.10實施地點：老年科示教室對策處置實施效果良好,繼續(xù)維持.y、人1 1、護理人員

17、能運用專業(yè)術(shù)語客觀的描述病情,并且能及時發(fā)現(xiàn)病情變化并記錄；2 2、 嚴格的質(zhì)量限制和督查,使大家能夠自覺認真書寫并記錄病情.對策四對策名稱文千書與不規(guī)氾主要因素1 1、人員缺乏、工作；量大、時間緊；2 2、設(shè)備設(shè)施不完善.改者前1 1、護理文件書寫字跡潦草；2 2、隨意涂改.對策內(nèi)容1 1、合理安排護理人員,彈性排班,保證護理文件書寫文字的標準2 2、使用電子護理文件對策實施對策實施：十區(qū)護理人員負責(zé)人：徐欣星實施時間：2021.05.112021.05.11實施地點：老年科示教室策 Q Q實施效果良好,繼續(xù)維持.y策攵果確1 1、使用電子護理文件書寫后效防止了護理文件書寫/、標準.對策名稱

18、護理記錄與醫(yī)囑不符對策五主要因素1 1、醫(yī)囑查對制度執(zhí)行不到位；2 2、醫(yī)護溝通/、到位.改者前醫(yī)護記錄不一致對策內(nèi)容1 1. .護士切實增強執(zhí)行醫(yī)囑查對制度執(zhí)行到位,對醫(yī)囑、病歷等增強查對,防止誤記漏記2 2. .增強護患溝通,醫(yī)生有退回或新開的醫(yī)囑,及時給予護士提示3 3. .用醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修正,要及時與護士溝通,防止不一致對策實施對策實施：十區(qū)護理人員負責(zé)人：孫云秀實施時間：2021.05.122021.05.12實施地點：老年科示教室對策處置實施效果良好,繼續(xù)維持.kAy醫(yī)護記錄一 a a九、效果確認一有形成果1 1、改善前、中、后數(shù)據(jù)有形成果不標準率成果比擬改善后柏拉圖

19、100.00%80.00%60.00%40.cm20.00%0.00%2 2、目標達成率目標達標率二(改善后改善前)/(目標值改善前)X100%=(15-25)/(20-25)X100%達標率=20X100%3 3、進步率進步率= =改善前-改善后/ /改善前 x x100%100%= =25-1525-15/25X100%/25X100%=40%=40%二無形成果雷達圖項目改善前改善后活動總分平均總分平均成長QCC 手法1627297改善前柏拉圖團隊精神6487291腦力開發(fā)3246484溝通協(xié)調(diào)72980101活動信心4866482責(zé)任榮譽50680104十、標準化類別： 流程改善口,提升

20、質(zhì)量口健保行政臨床路徑作業(yè)名稱：?護理文件書寫標準?編號：主辦部門：一、目的：提升護理文件書寫標準率二、適用范圍：老年醫(yī)學(xué)科護理單元三、說明：一作業(yè)程序流程圖二、作業(yè)內(nèi)容見附表一、二三、使用窗體老年醫(yī)學(xué)科護理工作四、考前須知五、附那么：一實施日期二修訂依據(jù)修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：活動工程優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定充分結(jié)合JCI醫(yī)院評審標準、等級醫(yī)院評審標準中關(guān)于病歷書寫的治理對全院的護理文件書寫標準活動方案擬定分階段,每個階段責(zé)任明確方案與實際執(zhí)行緊密結(jié)合現(xiàn)況把握通過流程圖發(fā)現(xiàn)對各環(huán)節(jié)有較深的熟悉,做到實事求是記錄現(xiàn)況,并尋求解決方法對流程觀察不夠細微,需反復(fù)強調(diào)目標設(shè)

21、定設(shè)定目標與我院病歷治理工作目標和整體水平相符更加細化目標,爭取做到水平?jīng)Q定目標,目標帶動水平解析對發(fā)生的各環(huán)節(jié)組織頭腦風(fēng)暴,人人參與分析根據(jù)實際情況持續(xù)解析,始終獲得真因、要因?qū)Σ邤M定圈員集思廣益,對策的針對性強對策涉及面廣,個別對策超出全水平對策實施與檢討對于選定的對策,圈員們能夠認真參與少數(shù)難以完成的對策,尋找可替代的解決方法效果確認根據(jù)數(shù)據(jù)的顯示,目標達成穩(wěn)固現(xiàn)有效果,并持續(xù)標準化率先使用護理電子病歷,嚴格執(zhí)行新?病歷書寫標準?嚴格執(zhí)行所制定的標準,并落實到工作中圈會運作情形大豕利用自己的休息時間經(jīng)加會議,討論愉快圈會的形式單一,需多樣化殘留問題電子病歷書寫過程中有待解決的問題,如：電

22、腦數(shù)量不夠,電子評分系統(tǒng)不完善,低年資護理人員書寫護理文件水平依然欠缺.卜一、殘留問題與檢討二心得感想1 1、品管圈活動的開展提升了我科凝聚力和競爭力,提升了護理文件書寫的質(zhì)量,標準了護理文件書寫.在保證護理平安的同時,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理效勞.同時我們學(xué)習(xí)到各種品管手法,提升了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的水平,提升了自我治理意識和水平,能夠自主、自發(fā)的進行頭腦風(fēng)暴,開展自下而上的治理.2 2-此項活動不僅獲得有形成果一一提升護理文件書寫標準率,更為重要的是收獲了許多無形成果如增強了整個團隊的凝聚力、協(xié)調(diào)性和執(zhí)行力等,員工潛能得到深入開掘,個人價值得到充分表達.我們的工作觀念發(fā)生了轉(zhuǎn)變,從要我做到我要做,使工作環(huán)境、效率、質(zhì)量都不斷改善,有了這些成效,也能進一步提升患者、醫(yī)院、領(lǐng)導(dǎo)、員工等多方面的滿意度.十二、下期活動主題一選題過程主題評價題目重要性迫切性圈水平上級政策總分順序選定提升老年科護士藥物辨識率382826271241提升留置針固定標準率272632281132降