急性心衰的診治

1、中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南20142014 急性心衰的診治急性心衰的診治皋蘭縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 趙貴勇一、急性心衰概述一、急性心衰概述急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰：肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。二、急性心衰的病因和誘因二、急性心衰的病因和誘因1.急性心衰的常見病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI ,重癥心肌炎;(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。急性心衰的病因和誘因急性心衰的病因和誘因2.急性心衰的誘發(fā)因素:(1)可

2、能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯;急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動(dòng)脈夾層;手術(shù)的圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進(jìn)或減退;酒精或藥物濫用。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)急性心

3、衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化。患者的癥狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn):大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.早期表現(xiàn):原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降

4、低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3.急性肺水腫:起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4 心原性休克:主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要

5、循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg，心臟指數(shù)2. 2 L min/m2(有循環(huán)支持時(shí))或1. 8L min/m2(無(wú)循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少( 30 ml/h) ,甚至無(wú)尿;意識(shí)障礙;代謝性酸中毒。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確:(1)容量狀態(tài);(2)循環(huán)灌注是否不足;(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類，B級(jí))每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等

6、。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證:適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)(三)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè) 1.利鈉肽:(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí));BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,50歲以上血漿濃度900 ng/L,75歲以上應(yīng)1800 ng/L,腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率1200 ng/L。(2)有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí)):NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高; 1000 ng/

7、L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。(3)灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)2.心肌壞死標(biāo)志物:測(cè)定cTnT或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3-5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)五、急性左

8、心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Kllhp法(表8), Forrester法(表9)和臨床程度床邊分級(jí)(表10)3種。Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái)，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無(wú)需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自I級(jí)至IV級(jí)的急性期病死率分別為2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Kllhp法(表8),Fo

9、rrester法(表9)臨床程度床邊分級(jí)(表10)。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療 (一)臨床評(píng)估和處理流程(圖3)1.臨床評(píng)估:對(duì)患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。2.治療目標(biāo):改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療(二)一般處理1.體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度 90% ) 。可采用不同方式: 鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1

10、-2 L/min)開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。 面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療3出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000 ml保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000 ml/d，甚至可達(dá)3000-5000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平

11、衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療（2）主要作用機(jī)制:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。（3）藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。六、急

12、性心衰的治療六、急性心衰的治療 硝酸酯類藥物(IIa類，B級(jí)):在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10g/min，每5-10min遞增5-10g/min，最大劑量為200g/min;亦可每10-15 min噴霧1次(400g )，或舌下含服0. 3-0. 6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療 硝普鈉(IIb類，B級(jí)):適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0. 3gk

13、g-1min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5gKg-1min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過(guò)72 h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用日服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療萘西立肽(重組人BNP)(IIa類，B級(jí)):其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用;還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC ,PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)II期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可

14、以帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰108-109。ASCEND-HF研究表明110，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法:先給予負(fù)荷劑量1.5-2g/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01gkg-1min-1靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級(jí))。AMI后的急性心衰可試用(IIa類，C級(jí))，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量(I類，A級(jí))，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。六、急性心衰的治療六、急性心衰

15、的治療正在研究的藥物:重組人松弛素-2 ( serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對(duì)心衰再住院率無(wú)影響。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療（4）注意事項(xiàng):下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物:收縮壓90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少;嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。六、急性心

16、衰的治療六、急性心衰的治療4.正性肌力藥物（1）應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺(IIa類，C級(jí)):小劑量( 5gkg-1min-1)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO2，必要時(shí)給氧。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療多巴酚丁胺(IIa類，C級(jí)):短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法:2-20 gkg

17、-1min-1靜脈滴注。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療磷酸二醋酶抑制劑(IIb類，C級(jí)):主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25-75g/kg靜脈注射( 10 min)，繼以0. 375-0. 750g kg-1min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療左西孟旦 (IIa類，B級(jí)):一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的

18、鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法:首劑12mg/kg靜脈注射(10min)，繼以0.1gkg-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓20次/min,能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓85 mmHg的患者。近期一項(xiàng)研究表明，無(wú)論哪種模式，都不能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)或氣管內(nèi)插管的概率。氣道插管和人工機(jī)械通氣:應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的

19、呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療3.血液凈化治療:(1)適應(yīng)證:出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(IIa類，B級(jí)):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療UNLOAD研究證實(shí)，對(duì)于心衰患者，超濾治療和靜脈連續(xù)應(yīng)用利尿劑相比，排水量無(wú)明顯差異，但超濾治療能更有效地移除體內(nèi)過(guò)剩的鈉，并可降低因心衰再住院率。但CARRESS-HF研究表明在急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者中，在96h腎功能方面，階