常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施(1)

1、常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施(1)常見(jiàn)護(hù)理診斷和護(hù)理措施1(一） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量【定義】個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過(guò)代謝需要量，有超重的危險(xiǎn)的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、形體改變(超重或肥胖)2、按身高與體重之比值計(jì)算，超過(guò)正常平均值的10%-20%3、不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食物量大，不良的飲食習(xí)慣次要依據(jù)：1、把進(jìn)食當(dāng)作應(yīng)對(duì)機(jī)制，如在社交場(chǎng)合下、焦慮存在時(shí)等2、代謝紊亂3、活動(dòng)量少【護(hù)理措施】1、與患者/家屬共同探討患者可能會(huì)導(dǎo)致肥胖的原因。2、講解基本飲食知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致體重增加，對(duì)健康有很大危害。3、與醫(yī)師共同制定患者飲食計(jì)劃及減肥措施，指導(dǎo)患者

2、記錄在一周內(nèi)每天的食譜。4、指導(dǎo)患者選擇食物，鼓勵(lì)患者改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓勵(lì)患者實(shí)施減輕體重的行為。（二） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】非禁食的個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、形體改變2、按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降10%-20%或更多次要依據(jù)：1、不能獲得足夠的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無(wú)力、口腔疾患不能進(jìn)食3、各種引起厭惡進(jìn)食的患者4、不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙5、缺乏飲食知識(shí)【護(hù)理措施】1、監(jiān)測(cè)并記錄患者的進(jìn)食量2、按

3、醫(yī)囑使用能夠增加患者食欲的藥物3、和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定患者的熱量需要，制定患者飲食計(jì)劃4、根據(jù)患者的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施5、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（三）便秘【定義】個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、干、硬的糞便2、排便次數(shù)少于每周三次次要依據(jù)：1、腸蠕動(dòng)減弱音2、自述在直腸部有飽滿感和下墜感3、腹部可觸及硬塊4、活動(dòng)量減少可能出現(xiàn)現(xiàn)象： 腹痛、食欲減退、 背痛或頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑【護(hù)理措施】1、增加飲食中的纖維素含量，并介紹含

4、纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。2、鼓勵(lì)每天至少喝1500-2000ml的液體（水、湯、飲料）。3、鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、患者排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。8、指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向患者解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。（四）腹瀉【定義】個(gè)體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻繁排出松散的水樣、不成型便。（個(gè)體的正常排便習(xí)慣的改變，其特征為排便次數(shù)

5、增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。）【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上2、腹部疼痛次要依據(jù)：1、食欲下降2、惡心、腹部不適3、體重下降【護(hù)理措施】1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄患者肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。4、評(píng)估患者脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給患者用有關(guān)藥物。8、按醫(yī)囑給患者補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴患者有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)患者良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。（五）功能性尿失禁【定

6、義】是指?jìng)€(gè)體處于由于無(wú)能力或難以及時(shí)到達(dá)衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在）在到達(dá)廁所之前或途中尿失禁【護(hù)理目標(biāo)】1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、評(píng)估感官/認(rèn)知障礙。3、評(píng)估運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙。4、減少環(huán)境障礙：（1）妨礙物，照明燈光和距離。（2）適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。5、如果需要，在廁所和床之間提供一個(gè)便器。6、對(duì)于有認(rèn)知障礙的患者，分別在每2h，在飯后和睡前提醒上廁所。7、對(duì)于上肢功能有障礙的患者：（1）評(píng)估患者脫、換衣服的能力。（2）寬松的衣服便于患者把握控制。（3）如果必要提供穿衣幫助。8、評(píng)估

7、家中衛(wèi)生間設(shè)施。9、對(duì)老年人的護(hù)理措施：（1）強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事。（2）解釋不要因?yàn)楹ε履蚴Ы拗埔后w的攝入。（3）解釋不要到口渴時(shí)才飲水。（4）教他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。（六）壓迫性尿失禁【定義】是指?jìng)€(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立即無(wú)意識(shí)地排尿的一種狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導(dǎo)致尿滴出的現(xiàn)象（通常少于50ml）次要依據(jù)：尿頻、尿急【護(hù)理措施】1、評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。2、向患者解釋無(wú)力的盆底肌對(duì)控制排尿的影響。3、教育患者正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過(guò)鍛煉加強(qiáng)它們的力量。（1）對(duì)

8、于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。（2）對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天6-10組。（必要時(shí)，可以增加到每小時(shí)4組）。（3）指導(dǎo)患者在排尿過(guò)程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：（1）Kegel鍛煉。（2）患者如果想減肥，可尋求社區(qū)活動(dòng)幫助。（3）每2h排泄一次。（4）避免長(zhǎng)時(shí)間站立。5、對(duì)于不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。（七）尿潴留【定義】是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷長(zhǎng)期不能排尿之后發(fā)生無(wú)意識(shí)排尿的一種狀態(tài)

9、（溢出性尿失禁）?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無(wú)意排尿次要依據(jù)：1、膀胱充滿感2、尿滴瀝3、有剩余尿100ml以上，排尿困難4、溢出性尿失禁【護(hù)理措施】1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射。2、如果必要，教患者繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。（1）上身往大腿上前傾。（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長(zhǎng)的再繃緊。（4）繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。3、如果必要，教患者Crede動(dòng)作：（1）雙手?jǐn)偡牛ɑ蚴紫确旁冢┠毾隆＃?）一只手背放在另一只手心上。（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。（4）重復(fù)6-7次直至再?zèng)]有尿排出。（5）等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。4、如果必要，教患者伸張肛門的動(dòng)作：（1）坐在便器或馬桶上。（2）軀體往大腿上前傾。（3）一只手戴著手套放在屁股后。（4）把一或兩根潤(rùn)滑過(guò)的手指插入肛門至肛門括約