足背皮瓣(教學(xué))

1、足背游離皮瓣皮瓣概述包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）的組織塊稱為皮瓣。的組織塊稱為皮瓣。1972年9月，Harii等報(bào)道吻合血管皮瓣移植獲得成功以來，國內(nèi)外的報(bào)道逐漸增多。與皮瓣有關(guān)的基礎(chǔ)研究和解剖學(xué)研究發(fā)展較快，這對尋找新的皮瓣供區(qū)起到積極的推動(dòng)作用。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，全身可切取的皮瓣和肌皮瓣共有50余處。 適應(yīng)癥因外傷或低度惡性腫瘤切除后使深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)及骨骼等裸露的創(chuàng)面，不適合采用皮片或鄰近轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)者。慢性骨髓炎病灶清除后或慢性潰瘍切除后，創(chuàng)面無法用其他簡易方法覆蓋者；關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕，矯正畸形后有深部組織裸露，或在瘢痕區(qū)內(nèi)進(jìn)行

2、骨、關(guān)節(jié)、肌腱或神經(jīng)修復(fù)手術(shù)者；受區(qū)附近必須有完好的知名動(dòng)、靜脈，或其外徑可供縫合的小血管。阻斷此動(dòng)、靜脈的血循環(huán)后不影響肢體或其他組織的血液供應(yīng)。此外，其血管外徑最好與移植皮瓣血管外徑接近或一致。 （二）皮瓣血供解剖類型軸型血管皮瓣軸型血管皮瓣 指皮瓣供區(qū)內(nèi)，有與皮瓣縱指皮瓣供區(qū)內(nèi)，有與皮瓣縱軸平行的軸心動(dòng)脈和軸心靜脈軸平行的軸心動(dòng)脈和軸心靜脈構(gòu)成區(qū)域性循環(huán)系統(tǒng)可分列構(gòu)成區(qū)域性循環(huán)系統(tǒng)可分列4 4種種類型類型：直接皮血管皮瓣直接皮血管皮瓣：皮血管來源于皮血管來源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主深筋膜深面的血管主干，由于血管主干較淺或位于肌間隙內(nèi)，皮動(dòng)脈發(fā)出干較淺或位于肌間隙內(nèi)，皮動(dòng)脈發(fā)出后

3、，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于后，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。肌間隙皮血管皮瓣：發(fā)出皮血管發(fā)出皮血管的主干血管位置較深，在肌肉的深面的主干血管位置較深，在肌肉的深面，通過肌塊之間結(jié)締組織間隙，沿途，通過肌塊之間結(jié)締組織間隙，沿途發(fā)出肌支，然后淺出達(dá)深筋膜，穿深發(fā)出肌支，然后淺出達(dá)深筋膜，穿深筋膜達(dá)皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。筋膜達(dá)皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。動(dòng)脈干小分支血管皮瓣動(dòng)脈干小分支血管皮瓣：有一條動(dòng)脈主有一條動(dòng)脈主 干貫穿皮瓣全長，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)皮瓣；如干貫穿皮瓣全長，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)皮瓣；如 前臂皮瓣。前臂皮瓣。肌皮血管皮瓣肌皮血管皮瓣：這種皮瓣包含

4、肌肉、深這種皮瓣包含肌肉、深 筋膜和皮膚的復(fù)合組織瓣，其軸心血管是由深筋膜和皮膚的復(fù)合組織瓣，其軸心血管是由深 部進(jìn)入肌肉單一或數(shù)個(gè)血管束。肌皮動(dòng)脈是肌部進(jìn)入肌肉單一或數(shù)個(gè)血管束。肌皮動(dòng)脈是肌 皮瓣的軸心動(dòng)脈，均由深部動(dòng)脈主干發(fā)出，進(jìn)皮瓣的軸心動(dòng)脈，均由深部動(dòng)脈主干發(fā)出，進(jìn) 入肌肉前后發(fā)出緣支、肌支和穿支。入肌肉前后發(fā)出緣支、肌支和穿支。緣支緣支：是肌皮動(dòng)脈本干未進(jìn)入肌肉實(shí)質(zhì)以前的分：是肌皮動(dòng)脈本干未進(jìn)入肌肉實(shí)質(zhì)以前的分 支，僅從肌肉邊緣的結(jié)締組織中穿過后進(jìn)入皮支，僅從肌肉邊緣的結(jié)締組織中穿過后進(jìn)入皮 膚膚。肌支肌支：是肌皮動(dòng)脈進(jìn)入肌塊后的分支。：是肌皮動(dòng)脈進(jìn)入肌塊后的分支。穿支穿支：是肌皮動(dòng)

5、脈一部分分支除供養(yǎng)肌肉以外，：是肌皮動(dòng)脈一部分分支除供養(yǎng)肌肉以外， 還繼續(xù)淺出肌肉，垂直穿過深筋膜，進(jìn)入皮膚。還繼續(xù)淺出肌肉，垂直穿過深筋膜，進(jìn)入皮膚。非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣） 這種皮瓣供區(qū)內(nèi)無主要軸心動(dòng)脈，主這種皮瓣供區(qū)內(nèi)無主要軸心動(dòng)脈，主 要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管網(wǎng)和要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管網(wǎng)和 筋膜上血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側(cè)支循筋膜上血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側(cè)支循 環(huán)代償作用。環(huán)代償作用。 通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱筋膜蒂通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱筋膜蒂 皮瓣。皮瓣。足背皮瓣足背皮瓣此皮瓣首先由Obrien和Shanmugan（1973）描述，由Mccr

6、au和Furlow（1975）首先報(bào)道，用該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面9例。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 皮瓣設(shè)計(jì)皮瓣設(shè)計(jì)以足背動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì)皮瓣，以足背動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì)皮瓣，遠(yuǎn)側(cè)達(dá)趾近節(jié)，近側(cè)達(dá)踝上遠(yuǎn)側(cè)達(dá)趾近節(jié)，近側(cè)達(dá)踝上35cm，兩側(cè)達(dá)足跖面上緣，兩側(cè)達(dá)足跖面上緣12cm。手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)皮瓣設(shè)計(jì)點(diǎn)、線、面的概念點(diǎn)：帶蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，游離皮瓣的皮支血管穿出點(diǎn)。線：即皮瓣?duì)I養(yǎng)血管走行軸線。面：1、皮瓣的切取范圍。 2、皮瓣的切取層面。足背皮瓣點(diǎn)：兩踝連線足背動(dòng)脈搏動(dòng)處。線：足背動(dòng)脈走形（位于第1、2跖骨間走形）。面：切取層面：在深筋膜下切取皮瓣（保留腱膜，利于供區(qū)植皮成活）切取范圍：12cm38cm。皮瓣切取嚴(yán)格執(zhí)行微創(chuàng)操

7、作原則，行銳性分離組織。 1、顯露血管和神經(jīng)：先將有關(guān)血管和神經(jīng)分離顯露，以免切皮瓣時(shí)損傷。先在踝上（小腿下1/3）前中線做縱切口，切開皮膚、筋膜、踝前橫韌帶及“十”字韌帶，分開脛前肌及長伸肌腱，找到脛前動(dòng)、靜脈及腓深神經(jīng)，游離出血管和神經(jīng)。在此切口的外側(cè)進(jìn)行皮下游離，找到腓淺神經(jīng)至足背的感覺支。然后在切口的內(nèi)側(cè)進(jìn)行皮下分離，分離出大隱靜脈。做足背皮瓣內(nèi)側(cè)切口，結(jié)扎來自足內(nèi)側(cè)的靜脈分支，保留來自足背的靜脈。將游離出的大隱靜脈暫固定縫合23針在內(nèi)側(cè)切口皮緣上。在內(nèi)側(cè)切口，將長伸肌腱拉向內(nèi)側(cè)，可見足背動(dòng)、靜脈，緊貼于皮瓣之下。在皮瓣內(nèi)側(cè)切口的第1跖間隙前內(nèi)側(cè)找到短伸肌腱，將該肌腱近端與皮瓣固定縫合

8、，保留在皮瓣上，以保護(hù)血管支。順第1跖骨背面剝離，確認(rèn)足背動(dòng)、靜脈在皮瓣內(nèi)。 2、切取皮瓣：在第1跖間隙近側(cè)分離并結(jié)扎切斷足背動(dòng)脈的足底深支。繼續(xù)于足背動(dòng)脈深面，貼關(guān)節(jié)韌帶及骨膜淺面，向近側(cè)分離，皮瓣下面的趾短伸肌，可于該肌的肌腱移行處切斷，肌腹面留在足背，肌腱留在皮瓣內(nèi)。于皮瓣的踝前外側(cè)緣找到原先分離出的腓淺神經(jīng)，于近側(cè)切斷，腓淺神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)端保留于皮瓣內(nèi)。從脛前血管束內(nèi)分出的腓深神經(jīng)，在踝下分出皮支和肌支；切斷皮支，保留到趾短伸肌的肌支。此時(shí)除血管蒂外，整個(gè)皮瓣已游離。 術(shù)后治療1、抗感染吻合血管的組織移植手術(shù)后發(fā)生感染，不僅使傷口不能一期愈合，更嚴(yán)重的是炎癥波及到血管，可引起血管持續(xù)性痙攣

9、，血管管壁明顯炎性反應(yīng)，壁層組織腫脹，引起血管閉塞，最后形成血栓，甚至可使血管壁壞死，發(fā)生吻合口破裂出血。這些不僅導(dǎo)致血流中斷，有時(shí)還可發(fā)生敗血癥等，危及病人生命。 因吻合血管的組織移植手術(shù)時(shí)間一般較長，510h甚至更長，這就增加了感染的機(jī)會。為此，術(shù)后應(yīng)使用抗生素，一般可先用青霉素80萬U，每46h1次，鏈霉素0.5g，2次/d。這樣對革蘭陰性和陽性細(xì)菌都有作用。如感染發(fā)生或創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)其敏感試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行藥物更換調(diào)整。 2、抗痙攣小血管痙攣的原因有二：一是神經(jīng)性痙攣，為交感神經(jīng)興奮所致，常由疼痛，寒冷等因素引起；二是肌肉性痙攣，為血管壁層的平滑肌纖維高度收縮所致，常由手術(shù)中對

10、血管外膜的分離，牽拉、創(chuàng)傷等機(jī)械性刺激和術(shù)后炎癥對血管壁的化學(xué)性刺激以及固定不充分的骨斷端的刺激等引起。針對以上原因，術(shù)后應(yīng)采取下列抗痙攣措施： 適時(shí)給予止痛藥，傷肢石膏托制動(dòng)、體位舒適，減少病人躁動(dòng)；糾正血容量不足，予以輸液輸血維持血壓，增加血流速度；予以保溫，室溫在25為宜；應(yīng)用解痙藥：常用的有交感神經(jīng)拮抗藥和平滑肌松弛藥，前者如罌粟堿、普魯卡因、氯丙嗪等，后者為妥拉蘇林、煙草酸等。這些藥物可選擇12種應(yīng)用，必要時(shí)可在血管的近側(cè)段內(nèi)直接注射。 3、抗凝 吻合血管時(shí)，血管內(nèi)膜損傷越重血栓的發(fā)生率就越高。在血栓形成及抗凝治療的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到，當(dāng)血管內(nèi)膜挫傷達(dá)到剝脫程度時(shí)，其血栓發(fā)生率高達(dá)75%。但在同樣血管條件下，如采用抗凝治療，可使血栓發(fā)生率下降至13.6%。這說明抗凝治療在預(yù)防血栓方面是有作用的。因此抗凝藥的使用，在某些情況下是必要的。 常用抗凝藥物有：肝素鈉、高分子右旋糖酐、阿司匹林等。但必