多發(fā)傷護(hù)理本科

1、重醫(yī)大附一院急診科重醫(yī)大附一院急診科 周素梅周素梅物品齊全嗎？物品齊全嗎？重要的差哪些重要的差哪些 多發(fā)傷占全部創(chuàng)傷的多發(fā)傷占全部創(chuàng)傷的1% 1.8%，發(fā)達(dá)國(guó)家，死亡率居第，發(fā)達(dá)國(guó)家，死亡率居第4位，童年與青壯年高居第位，童年與青壯年高居第1位。我國(guó)，創(chuàng)位。我國(guó)，創(chuàng)傷 在 城 市 為 第傷 在 城 市 為 第 4 位 死 因 ， 農(nóng) 村 則 為 第位 死 因 ， 農(nóng) 村 則 為 第 5 位 。 多 發(fā) 傷 成 為 急 診 醫(yī) 學(xué) 和位 。 多 發(fā) 傷 成 為 急 診 醫(yī) 學(xué) 和 急救護(hù)理學(xué)的一個(gè)重要課題。急救護(hù)理學(xué)的一個(gè)重要課題。一 病因機(jī)械致傷因子：機(jī)械致傷因子：鈍力鈍力高處墜落、交通事故、

2、擠壓高處墜落、交通事故、擠壓利器利器刀刺傷、銳器傷、槍彈傷刀刺傷、銳器傷、槍彈傷二二 定定 義義 多發(fā)傷多發(fā)傷 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。傷是危及生命。 復(fù)合傷復(fù)合傷 指兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的指兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。型的復(fù)合傷。定義定義 多處傷多處傷 指同一解剖部位或臟器的兩處或

3、兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。器有兩處以上的裂傷。定義定義 聯(lián)合傷聯(lián)合傷 狹義上狹義上 指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。廣義上稱多發(fā)傷?；蛐夭總欠窭奂案共吭谠\斷上很困難，把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。廣義上稱多發(fā)傷。定義定義三三 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn) 多發(fā)傷傷勢(shì)嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷多發(fā)傷傷勢(shì)嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，

4、傷情變化快，其嚴(yán)重度不是各?？茡p情變化快，其嚴(yán)重度不是各專科損傷的簡(jiǎn)單相加，而具有自身的特點(diǎn)。傷的簡(jiǎn)單相加，而具有自身的特點(diǎn)。 1 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高 多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激 反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克。有時(shí)可反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克。有時(shí)可 與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心 肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）同時(shí)存在，肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）同時(shí)存在， 應(yīng)注意鑒別。應(yīng)注意鑒別。2 感染發(fā)生率高免疫功能免疫功能傷口污染傷口污染 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 腸道腸道“細(xì)菌移位細(xì)菌移位”大量使用廣

5、譜抗生素大量使用廣譜抗生素3 易發(fā)生多器官功能衰竭易發(fā)生多器官功能衰竭, 死亡率高死亡率高M(jìn)OF發(fā)生的順序：發(fā)生的順序：肺肺、肝、胃粘膜和腎、肝、胃粘膜和腎衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。1個(gè)個(gè)25%，2個(gè)個(gè)50%，3個(gè)個(gè)75%，4個(gè)個(gè)100%。 4 易漏診 1）未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查；）未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查； 2）未能正確應(yīng)用）未能正確應(yīng)用X線進(jìn)行檢查；線進(jìn)行檢查； 3）收入專科后未能進(jìn)一步檢查；）收入專科后未能進(jìn)一步檢查； 4）?？漆t(yī)生易于專注專科范圍的創(chuàng)傷，而忽略）專科醫(yī)生易于專注?？品秶膭?chuàng)傷，而忽略 其他部位的創(chuàng)傷；其他部位的創(chuàng)傷

6、；5）有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟傷在短時(shí)間內(nèi)無明顯癥狀。）有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟傷在短時(shí)間內(nèi)無明顯癥狀。最易漏診的部位：最易漏診的部位： 胸、腹、腹膜后大出血、腸道損傷，骨關(guān)節(jié)損傷胸、腹、腹膜后大出血、腸道損傷，骨關(guān)節(jié)損傷四 傷情評(píng)估迅速判斷傷員在有無威脅生命的征象迅速判斷傷員在有無威脅生命的征象 氣道情況：氣道情況：呼吸情況：呼吸情況：循環(huán)情況（有無活動(dòng)性出血、循環(huán)情況（有無活動(dòng)性出血、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、評(píng)估血壓評(píng)估血壓）中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況根據(jù)脈搏估計(jì)血壓觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓80mmHg觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓 70mmHg觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓 60mmHg 全身傷請(qǐng)?jiān)u估

7、全身傷請(qǐng)?jiān)u估（1） 病史采集病史采集 可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間、是否有昏迷史等。經(jīng)過、上止血帶時(shí)間、是否有昏迷史等。（2）體格檢查）體格檢查 Freeland等建議使用等建議使用“CRASH PLAN” C=Cardiac(心臟心臟)，R=Respiratory（呼吸）（呼吸）, A=Abdomen（腹部），（腹部），S=Spine（脊柱）（脊柱）, H=Head（頭部），（頭部），P=Pelvis骨盆），骨盆），L=Limb （

8、四肢），（四肢）， A=Arteries（動(dòng)脈），（動(dòng)脈），N=Nerves（神經(jīng)）（神經(jīng)）全身傷請(qǐng)?jiān)u估診斷性穿刺診斷性穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺血?dú)庑?？血?dú)庑?？腹腔穿刺腹腔穿刺?nèi)臟破裂？?jī)?nèi)臟破裂？實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 查查X線、線、 CT、MRI 、 B超超確立多發(fā)傷的診斷凡因同一致傷因子而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷凡因同一致傷因子而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷顱腦損傷頸部損傷顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷胸部損傷腹部損傷四肢廣泛撕脫傷四肢廣泛撕脫傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴骨盆骨折伴 休克休克脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢肩胛骨骨折、長(zhǎng)骨干骨折上肢肩胛骨

9、骨折、長(zhǎng)骨干骨折下肢長(zhǎng)骨干骨折下肢長(zhǎng)骨干骨折五 急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 脫離危險(xiǎn)環(huán)境脫離危險(xiǎn)環(huán)境 解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻 處理活動(dòng)性出血：加壓包扎止血，慎用止血帶處理活動(dòng)性出血：加壓包扎止血，慎用止血帶 氣胸處理：開放性氣胸、反常呼吸、張力性氣胸氣胸處理：開放性氣胸、反常呼吸、張力性氣胸急救護(hù)理傷口處理：傷口處理：異 物不去除膨出物不回納骨 折要固定保存好離斷的肢體：切忌將離斷的肢體浸泡在任何液體中保存好離斷的肢體：切忌將離斷的肢體浸泡在任何液體中抗休克：臨時(shí)止血、擴(kuò)容、應(yīng)用抗休克褲抗休克：臨時(shí)止血、擴(kuò)容、應(yīng)用抗休克褲現(xiàn)場(chǎng)觀察：現(xiàn)場(chǎng)觀察：急救護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)路途中護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)路途中護(hù)理運(yùn)送條件要求

10、：快速、搶救物品和藥品齊備運(yùn)送條件要求：快速、搶救物品和藥品齊備轉(zhuǎn)運(yùn)與救治監(jiān)護(hù)并重轉(zhuǎn)運(yùn)與救治監(jiān)護(hù)并重體位保持正確體位保持正確病情觀察：病情觀察： 急診科救護(hù)急診科救護(hù) 嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效， 要有一個(gè)搶救計(jì)劃和處理順序要有一個(gè)搶救計(jì)劃和處理順序VIPC VIPC 。（1 1）V=Ventilation V=Ventilation 保持呼吸道通暢及充分保持呼吸道通暢及充分 吸氧，進(jìn)行氣道處理應(yīng)放在最優(yōu)先的地位。吸氧，進(jìn)行氣道處理應(yīng)放在最優(yōu)先的地位。v顱腦外傷伴昏迷：及時(shí)清除口腔內(nèi)的污物，血塊，必要時(shí)氣管插管或切開；顱腦外傷伴昏迷：及時(shí)清除口腔

11、內(nèi)的污物，血塊，必要時(shí)氣管插管或切開；v頜面、頸椎或喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開；頜面、頸椎或喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開；v胸部外傷、血?dú)庑?、張力性氣胸：先胸腔穿刺引流后通氣；胸部外傷、血?dú)庑?、張力性氣胸：先胸腔穿刺引流后通氣；?）I=infusion 輸血，輸液補(bǔ)充血容量輸血，輸液補(bǔ)充血容量l 建立兩條以上靜脈通道快速補(bǔ)液建立兩條以上靜脈通道快速補(bǔ)液l 輸入輸入 平衡液平衡液(1530分鐘內(nèi)輸入分鐘內(nèi)輸入15002000ml) 代血漿代血漿(賀斯賀斯 萬(wàn)汶萬(wàn)汶) 全血全血(是抗休克最好的晶體液是抗休克最好的晶體液) 高張鹽液（高張鹽液（7.5%氯化鈉氯化鈉200ml）l

12、當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)可用當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)可用血管活性藥物血管活性藥物。 （3）P=pulsation 心功能的監(jiān)測(cè)心功能的監(jiān)測(cè) 有些病例中，低血容量休克和心源性休克同時(shí)存在：監(jiān)測(cè)心電圖、如頸靜脈怒張、有些病例中，低血容量休克和心源性休克同時(shí)存在：監(jiān)測(cè)心電圖、如頸靜脈怒張、CVP正常或正?；蛟龈叨獕翰簧龈叨獕翰簧紤]心源性休克，處理：胸腔閉式引流、心包穿刺、控制補(bǔ)液量、心血管藥考慮心源性休克，處理：胸腔閉式引流、心包穿刺、控制補(bǔ)液量、心血管藥物。物。心包填塞的急救: 解除壓迫,行心包穿刺（4）C=control blooding 緊急控制出血緊急控制出血 明顯的出血：壓迫、縫合明顯的出血：壓迫、縫

13、合下肢開放性骨折伴活動(dòng)性出血及嚴(yán)重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗下肢開放性骨折伴活動(dòng)性出血及嚴(yán)重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗 休克褲，既可壓迫止血，休克褲，既可壓迫止血，固定骨折，又可提高血壓。固定骨折，又可提高血壓。當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，下一步當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，下一步 處理各系統(tǒng)的損傷處理各系統(tǒng)的損傷顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理 保證呼吸道通暢保證呼吸道通暢 迅速診斷并清除顱內(nèi)迅速診斷并清除顱內(nèi)占位病變（包括血腫和挫傷壞死組織）占位病變（包括血腫和挫傷壞死組織）監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓,改善腦灌注壓改善腦灌注壓進(jìn)行腦保護(hù)治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷進(jìn)

14、行腦保護(hù)治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷防治腦水腫：甘露醇防治腦水腫：甘露醇+地塞米松，白蛋白、血漿地塞米松，白蛋白、血漿 提高膠體滲透壓提高膠體滲透壓 胸部損傷的處理胸部損傷的處理 反常呼吸反常呼吸呼吸機(jī)正壓通氣呼吸機(jī)正壓通氣 血?dú)庑匮獨(dú)庑匦厍婚]式引流胸腔閉式引流（如（如一次引流量達(dá)一次引流量達(dá)1000 1500ml或引流或引流3小時(shí)內(nèi)，引流速度仍在每小時(shí)小時(shí)內(nèi)，引流速度仍在每小時(shí)200ml以上者以上者剖胸探查剖胸探查術(shù)）術(shù)） 。 腹部損傷的處理腹部損傷的處理 懷疑有腹腔內(nèi)出血懷疑有腹腔內(nèi)出血B超、診斷性腹穿超、診斷性腹穿糾正休克糾正休克手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)準(zhǔn)備 四肢骨盆、脊柱損傷的處理四肢骨盆、脊

15、柱損傷的處理 多發(fā)傷的傷員多發(fā)傷的傷員90%合并骨折，四肢開放性骨折盡早清創(chuàng)或一期手術(shù)，閉合性骨折合并骨折，四肢開放性骨折盡早清創(chuàng)或一期手術(shù)，閉合性骨折骨牽引，小夾板、骨牽引，小夾板、石膏固定。石膏固定。病例1汽車撞傷，傷后汽車撞傷，傷后10min10min入院，昏迷，面色蒼白，血壓測(cè)不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道入院，昏迷，面色蒼白，血壓測(cè)不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之呼吸心跳驟停。出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之呼吸心跳驟停。立即進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管及機(jī)械通氣，在立即進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管及機(jī)械通氣，在1 1小時(shí)的小時(shí)的CPRCPR中輸平衡鹽液

16、中輸平衡鹽液1000ml1000ml，同時(shí)給予，同時(shí)給予多巴胺、地塞米松等治療。多巴胺、地塞米松等治療。終因搶救無效死亡。終因搶救無效死亡。病例2汽車撞傷，傷后汽車撞傷，傷后1h1h入院。入院。Bp90/60mmHgBp90/60mmHg；X X片示右骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血。片示右骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血。經(jīng)抗休克治療經(jīng)抗休克治療BpBp恢復(fù)到恢復(fù)到 110/80mmHg110/80mmHg。普外會(huì)診，暫不手術(shù)，收入骨科。普外會(huì)診，暫不手術(shù)，收入骨科。腹部呈進(jìn)行性增大，血壓降到零。第二次普外會(huì)診，決定剖腹探查，在作術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，呼吸、心腹部呈進(jìn)行性增大，血壓降到零。第二次普外會(huì)診，決定

17、剖腹探查，在作術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。跳停止，搶救無效死亡。病例3女，左軀干、肢體被女，左軀干、肢體被1300kg1300kg重電纜砸傷，傷后重電纜砸傷，傷后15min15min來院，神志不清，血壓來院，神志不清，血壓0 0，導(dǎo)尿?yàn)槿?，腹，?dǎo)尿?yàn)槿?，腹穿抽出不凝血。穿抽出不凝血。X X線示左胸第線示左胸第5 5、6 6、7 7肋骨骨折，血?dú)庑兀蛔髠?cè)肱骨骨折；骨盆骨折；左側(cè)脛、肋骨骨折，血?dú)庑?；左?cè)肱骨骨折；骨盆骨折；左側(cè)脛、腓骨骨折；左側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折。腓骨骨折；左側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折。診斷為嚴(yán)重出血性休克，左胸多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑?，脾破裂，泌尿系統(tǒng)損傷，骨盆及上下肢診斷為

18、嚴(yán)重出血性休克，左胸多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑?，脾破裂，泌尿系統(tǒng)損傷，骨盆及上下肢多處骨折。多處骨折。1 1、大量快速輸液，收縮壓恢復(fù)到、大量快速輸液，收縮壓恢復(fù)到 70mmHg70mmHg。2 2、骨折予夾板固定。、骨折予夾板固定。3 3、同時(shí)行開胸、剖腹探查術(shù)，行左肺破裂縫合術(shù)、左側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)、左胸閉式引流術(shù)、脾切除、同時(shí)行開胸、剖腹探查術(shù)，行左肺破裂縫合術(shù)、左側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)、左胸閉式引流術(shù)、脾切除術(shù)、左腎切除術(shù)、腸系膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)、左腎切除術(shù)、腸系膜修補(bǔ)術(shù)。4 4、術(shù)中輸血和補(bǔ)液。、術(shù)中輸血和補(bǔ)液。5 5、術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充血容量及心、肺、腎功能監(jiān)測(cè)及保護(hù)，對(duì)骨折進(jìn)行處理。、術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充血容量及心、肺、腎功能監(jiān)測(cè)及保護(hù)，對(duì)骨折進(jìn)行處理。病例41616歲男孩，右手雷管