ACL導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

1、 宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤一科 王 靜 Tell:E-mail: ACLACL導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 1、PICC概論概論2、PICC導(dǎo)管維護(hù)流程導(dǎo)管維護(hù)流程3、PICC健康教育健康教育4、置管后并發(fā)癥及處理、置管后并發(fā)癥及處理5、案例分析、案例分析一、一、PICCPICC概論概論 經(jīng)上肢貴要、肘正中、頭靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段近右心耳。 貴要靜脈 腋靜脈鎖骨下靜脈無名靜脈上腔靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈-肱靜脈 右心房2 2、PICCPICC的優(yōu)勢的優(yōu)勢 由?？谱o(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作； 留置時間長，一針穿刺完成整

2、個治療； 保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路； 感染發(fā)生率3%，特別有助于高危和免疫抑制人群； 降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥：如血胸、氣胸； 避免了藥物外滲引起的靜脈炎和組織壞死。 缺乏外周血管通路、需長期靜脈輸液的患者需反復(fù)輸血或血制品、胃腸外營養(yǎng)的患者輸注強(qiáng)刺激性、發(fā)皰性藥物的患者（如化療藥）輸注高滲透性藥物的患者（如20%甘露醇等）早產(chǎn)兒、低體重新生兒、家庭病床的患者3 3、PICCPICC適應(yīng)癥適應(yīng)癥 患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或插管、固定；預(yù)插管的部位有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史、外傷史；確診或疑似患者對器材過敏，上腔靜脈阻塞綜合征； 急性活動性出血性疾病；確診或疑似

3、導(dǎo)管相關(guān)感染、菌血癥、敗血癥；接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患側(cè)上臂靜脈，鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊者，安裝起博器不宜同側(cè)置管。4 4 4、PICCPICC禁忌癥禁忌癥 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員對導(dǎo)管末端進(jìn)行定位;按PICC維護(hù)規(guī)范行導(dǎo) 管維護(hù);對患者進(jìn)行健康教育 患者患者隨時自查PICC導(dǎo)管情況：有無滲血疼痛，腫脹等;配合醫(yī)務(wù)人員，按時行導(dǎo)管維護(hù) 5、置管后置管后二、二、PICC導(dǎo)管維護(hù)流程導(dǎo)管維護(hù)流程 A-C-L是由曾擔(dān)任美國血管通路學(xué)會主席，目前為美國INS學(xué)會高級顧問及美國INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 編委，林恩.哈達(dá)維提出最新的導(dǎo)管維護(hù)流程 A-C-LA-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲導(dǎo)管維護(hù)三步

4、曲 A- Assess A- Assess 導(dǎo)管功能評估導(dǎo)管功能評估C- Clear C- Clear 沖管沖管LLock LLock 封管封管 輸液治療期間： 每次輸液前，輸血或血制品，輸注TPN等粘滯性藥物后沖管；輸液結(jié)束時脈沖式?jīng)_管后再正壓封管 輸液間隙期： 正常情況（穿刺點(diǎn)無滲血、滲液；貼膜無污染、卷邊、脫落；肝素帽無裂紋、殘留血液）每7天維護(hù)一次，若有異常，隨時維護(hù) 維護(hù)時機(jī)維護(hù)時機(jī) 評估： 穿刺部位、皮膚、敷料、導(dǎo)管及導(dǎo)管 標(biāo)識等情況 了解病人對深靜脈維護(hù)的認(rèn)知、心理反應(yīng)和合作程度。環(huán)境準(zhǔn)備： 環(huán)境整潔、空氣潔凈、光線適宜、適合操作 1 1、PICCPICC換藥包換藥包 1 1個個

5、（碘棉簽碘棉簽/2%/2%葡萄糖氯已定乙醇溶葡萄糖氯已定乙醇溶 1 1包、包、75%75%酒精酒精 1 1包包 皮尺皮尺1 1、治療、治療巾巾1 1、手套、手套1-21-2雙）雙）2 2、干棉簽干棉簽 1 1包包3 3、輸液接頭、輸液接頭 1 1個個4 4、10ML10ML或以上或以上注射器注射器 2 2具具5 5、生理鹽水、肝素水、生理鹽水、肝素水0-100-10U/MLU/ML6 6、銳器盒、銳器盒 1 1個個7 7、污物罐、污物罐 1 1個個8 8、手消液、手消液 1 1瓶瓶9 9、皮膚保護(hù)劑、皮膚保護(hù)劑 1 1片片 2沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管3更換敷料更換敷料 1更換接頭更換接頭1、更換接頭、

6、更換接頭 目的：預(yù)防感染目的：預(yù)防感染 頻率：頻率：每每7 7天一次天一次輸液接頭疑有污染或輸液產(chǎn)品或輸輸液接頭疑有污染或輸液產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性遭到破壞時；液系統(tǒng)的完整性遭到破壞時；不管什么原因取下輸液接頭后；不管什么原因取下輸液接頭后；輸注輸注TPNTPN、血液、乳制品；、血液、乳制品；輸液接頭內(nèi)有血液殘留。輸液接頭內(nèi)有血液殘留。取出預(yù)沖注射器取出預(yù)沖注射器打開輸液接頭包裝打開輸液接頭包裝釋放阻力釋放阻力取下保護(hù)帽取下保護(hù)帽安裝輸液接頭，排氣，備用安裝輸液接頭，排氣，備用 ,連接新接頭連接新接頭連接導(dǎo)管通過抽回血評估導(dǎo)管機(jī)能連接導(dǎo)管通過抽回血評估導(dǎo)管機(jī)能 導(dǎo)管評估導(dǎo)管評估目的：保持導(dǎo)管通

7、暢。輸液前如遇到阻力或抽吸無回血，目的：保持導(dǎo)管通暢。輸液前如遇到阻力或抽吸無回血， 應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性，不要強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性，不要強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。 沖管頻率：沖管頻率： INSINS指南建議每指南建議每1212小時沖洗導(dǎo)管一次（小時沖洗導(dǎo)管一次（末端開口末端開口） 治療間歇期：每治療間歇期：每7 7天一次天一次( (三向瓣膜三向瓣膜），末端開口（末端開口（每周二次每周二次) ) 在每次靜脈輸液、給藥后在每次靜脈輸液、給藥后 或輸注血液或血制品以及輸注或輸注血液或血制品以及輸注TPNTPN后后 2、沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管 一個物理量在短持續(xù)時間內(nèi)突變后迅速一個物理量在短持續(xù)

8、時間內(nèi)突變后迅速回到其初始狀態(tài)的過程回到其初始狀態(tài)的過程 （1） 沖洗導(dǎo)管時，需先抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，生理鹽水量成5-20ml（2）禁止使用小于10ml的注射器沖管，更不能使用高壓注射器（3）不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管，使用對鹽水有反應(yīng)藥物手，可先用5%GS水沖洗后再用0.9NS沖管。（4）如經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血時，應(yīng)先取下接頭抽血，并立即更換接頭沖洗導(dǎo)管，輸血、輸注粘滯性液體，必須每8小時1次手動脈沖式?jīng)_管（6）不可依賴重力靜滴方式?jīng)_管 沖管要點(diǎn)沖管要點(diǎn)（7）、如雙腔導(dǎo)管則兩根導(dǎo)管均要沖洗 沖管要點(diǎn)沖管要點(diǎn) 封封 管管 （1）禁止使用小于10ml的注射器封管，用

9、生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后，用肝素鹽水2-5ml正壓封管（導(dǎo)管及附加裝置容積2倍） 2）肝素鹽水配制：成人濃度為0-10U/ml，輸液港為100U/ml 3）對有凝血機(jī)制障礙的患者，不使用肝素水封管。三向瓣膜導(dǎo)管可使用生理鹽水封管 封管要點(diǎn)封管要點(diǎn) （1）去除透明敷料外膠帶；（2）用拇指輕壓穿刺點(diǎn)，沿四周0角平拉透明敷料；（ （8待干，固定導(dǎo)管， 3、更換敷料更換敷料更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個2424小時更換，以后每小時更換，以后每7 7天天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜

10、被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時隨時更換。脫落或危及導(dǎo)管時隨時更換。 所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間，置管所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間，置管時間，導(dǎo)管外露長度。時間，導(dǎo)管外露長度。更換原則更換原則 目的：目的： 預(yù)防感染預(yù)防感染 頻率：頻率： 每每7 7天更換一次天更換一次 更更 換換 思思 樂樂 扣扣 禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上 禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi) 禁止連接器重復(fù)使用 不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑（抗高壓導(dǎo)管除外） 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 不能將導(dǎo)管（藍(lán)色）部分放在貼膜外，避

11、免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)四禁三不四禁三不維護(hù)注意事項(xiàng)（一）維護(hù)注意事項(xiàng)（一） 一定要脈沖方式?jīng)_管，靜脈重力靜滴方式?jīng)_管達(dá)不到?jīng)_管的目的 如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須脈沖沖管后再接其他液體 經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時查明原因妥善處理 經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出，應(yīng)及時作局部處理維護(hù)注意事項(xiàng)（二）維護(hù)注意事項(xiàng)（二）PICC維護(hù)視頻維護(hù)視頻展示展示 1、睡覺時不壓迫穿刺側(cè)肢體；2、手臂可做一般的活動，如彎曲，伸展，注意避免帶管的手臂過度用力，提重物；可做一般家務(wù)，如煮飯，洗碗等；3、注意衣服袖口不宜過緊；穿脫衣袖時動作應(yīng)輕柔，防止導(dǎo) 管脫出；4、置管一側(cè)手臂

12、避免測血壓及靜脈穿刺，禁用于高壓注射藥物，如CT時推靜脈造影劑（抗高壓導(dǎo)管除外）。 5、可以淋浴，不可盆浴，坐浴。浴前用保鮮膜包裹置管處皮膚，上下邊緣用保鮮膜多纏35CM，不宜纏的過緊或過松，在保鮮膜外面纏條大毛巾，將手臂放在墻上外展90度，淋浴后檢查敷料有無浸濕，如有浸濕及時更換 6、隨時觀察導(dǎo)管留置體外的長度，避免導(dǎo)管脫出 7、觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚（有無出血，紅腫等）；8、避免堅硬物品損傷導(dǎo)管,堅持用熱毛巾濕敷置管側(cè)肢體。 癥狀：置管后4872小時，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方810cm處沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有時出現(xiàn)局部硬結(jié)。處理：1 抬高患肢，肢體制動 2 給予心理安慰，避免持續(xù)緊張，行濕

13、熱敷 3 減少活動，適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動 4 紫外線治療儀照射 5 喜遼妥涂抹機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎癥狀：發(fā)作較慢，紅，腫，熱，痛，皮溫升高，穿刺點(diǎn)處有膿液，發(fā)燒。處理：若懷疑是細(xì)菌性靜脈炎，應(yīng)通知醫(yī)生行導(dǎo)管與血液培養(yǎng)，以作為診斷依據(jù)。若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體，取樣前避免消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng)。若癥狀持續(xù)，需拔管，抗炎治療細(xì)菌性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎癥狀：1、置管部位沿靜脈走行出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、患肢麻木、刺痛感 2、肩頸部不適 3、抽導(dǎo)管回血或沖管有阻力處理：1、患肢抬高制動 2、硫酸鎂濕敷 3、口服法華林；皮下注射低分子肝素鈉 4、抗凝治療 5、定期復(fù)查血管彩超血栓性靜脈炎血栓

14、性靜脈炎靜脈血栓形成靜脈血栓形成 病理學(xué)家病理學(xué)家VirchowVirchow血栓形成的三個病理因素：血栓形成的三個病理因素： 血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)；血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)； 1、根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管、根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管 2、穿刺時規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對血管內(nèi)膜、穿刺時規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷的損傷 3、妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置并及時檢查導(dǎo)管體外長度、妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置并及時檢查導(dǎo)管體外長度 4、對易形成血栓的患者應(yīng)密切觀察，定期測量穿刺

15、側(cè)肢體上臂臂圍（、對易形成血栓的患者應(yīng)密切觀察，定期測量穿刺側(cè)肢體上臂臂圍（肘窩橫線上肘窩橫線上10cm），與穿刺前比較），與穿刺前比較2cm以上可以考慮為血栓的早期以上可以考慮為血栓的早期征象，可以預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療征象，可以預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療 5、規(guī)范沖封管以及導(dǎo)管維護(hù)、規(guī)范沖封管以及導(dǎo)管維護(hù)癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。減慢或停止。原因：原因： 藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。

16、 未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。 - - 導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。 脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。 盡量減少穿刺時靜脈損傷盡量減少穿刺時靜脈損傷 預(yù)防預(yù)防 采用正確的沖封管技術(shù)采用正確的沖封管技術(shù) 注意藥物間配伍禁忌注意藥物間配伍禁忌 輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管 避免導(dǎo)管側(cè)肢體下垂或受壓避免導(dǎo)管側(cè)肢體下垂或受壓 隨時巡查，保證液體輸注通暢隨時巡查，保證液體輸注通暢 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、低血壓、疲乏、精神不適、白細(xì)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、低血壓、疲乏

17、、精神不適、白細(xì)胞增多、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性胞增多、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性處理：1 1、抽血培養(yǎng)、抽血培養(yǎng) 2 2、根據(jù)病因治療、根據(jù)病因治療 3 3、視情況考、視情況考慮拔管與否慮拔管與否 4 4、抗菌治療、抗菌治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 導(dǎo)管破裂導(dǎo)管破裂癥狀：導(dǎo)管漏液，可見的破裂導(dǎo)管漏液，可見的破裂處理：評估病人并移管，如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入評估病人并移管，如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入 醫(yī)生幫助醫(yī)生幫助導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位癥狀：無法抽血穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長度增加局部腫，痛病無法抽血穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長度增加局部腫，痛病人有人有“異樣異樣”感覺感覺處理：1 1復(fù)位復(fù)位2 2留管

18、時間短，可退管至鎖骨下靜脈留管時間短，可退管至鎖骨下靜脈3 3拔拔管或重新置管管或重新置管 原因原因 1、導(dǎo)管固定不良、導(dǎo)管固定不良 2、更換敷貼不及時或手法不正確、更換敷貼不及時或手法不正確 3、患者肢體頻繁活動、患者肢體頻繁活動 4、持重或胸腔壓力改變、持重或胸腔壓力改變 5、其他原因、其他原因?qū)Ч茱h移或脫導(dǎo)管飄移或脫出出預(yù)防處理預(yù)防處理 1、定期檢查并記錄外留導(dǎo)管的位置和長度，發(fā)現(xiàn)異常立即處理 2、妥善固定導(dǎo)管，告知患者穿刺肢體勿頻繁活動 3、穿刺點(diǎn)選擇盡量避開肘窩（肘上穿刺） 4、去除貼膜時，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，勿將導(dǎo)管帶出體外 5、體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在無菌貼膜下 6、導(dǎo)管

19、脫出移位后不可重新插入，并應(yīng)重新定位以確定導(dǎo)管的功能原因原因 1 1、患者過敏體質(zhì)、患者過敏體質(zhì) 2 2、貼膜選擇不合理、貼膜選擇不合理 3 3、局部皮膚不清潔、局部皮膚不清潔 4 4、用藥后增加了皮膚的敏感性、用藥后增加了皮膚的敏感性 5 5、使用貼膜手法不規(guī)范、使用貼膜手法不規(guī)范預(yù)防及處理預(yù)防及處理 1 1、使用通透性強(qiáng)的透明貼膜或無紡敷料、使用通透性強(qiáng)的透明貼膜或無紡敷料 2 2、必要時相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時間、必要時相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時間 3 3、使用抗過敏藥、使用抗過敏藥 4 4、出現(xiàn)水泡者，給與磺胺、出現(xiàn)水泡者，給與磺胺+ +地塞米松地塞米松+ +生理鹽水濕敷生理鹽水濕敷皮膚過敏或感皮膚過敏或感染染原因原因 1 1、留置時間過長，發(fā)生粘附、留置時間過長，發(fā)生粘附 2 2、患者