臨床藥師參與安全用藥實踐及案例分享

1、臨床藥師參與安全用藥實踐及案例分享引引 言言1.1.合理用藥的基本原則合理用藥的基本原則2.2.臨床藥師參與合理用藥的關鍵點？臨床藥師參與合理用藥的關鍵點？3.3.案例：案例：妊娠期用藥、妊娠期用藥、Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合征綜合征4.4.具體化、拓展學習方法具體化、拓展學習方法23 4現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者，女性，患者，女性，2727歲，歲，1 1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉移并固定于臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心

2、，右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于4 4月月1010日急診就診。診為日急診就診。診為“闌尾炎闌尾炎” ，行抗炎治療（用藥附后），行抗炎治療（用藥附后），當日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。，當日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。5既往史和個人史既往史：既往健康，無家族性疾病史，無既往史：既往健康，無家族性疾病史，無手術及外傷史，無藥物過敏史。手術及外傷史，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。嗜好。月經(jīng)史：初次月經(jīng)為月經(jīng)史：初次月經(jīng)為14

3、14歲歲 月經(jīng)期月經(jīng)期 3-5/28 3-5/28 末次月經(jīng)為末次月經(jīng)為2011-3-152011-3-156 T T：37.837.8C PC P：8787次次/ /分分 R R：2121次次/ /分分 BPBP：110/75mmHg 110/75mmHg 一般情況一般情況可。急性痛苦面容。營養(yǎng)中等。被動體位，查體合作。結膜無蒼可。急性痛苦面容。營養(yǎng)中等。被動體位，查體合作。結膜無蒼白。左鎖骨上未捫及腫大淋巴結。雙肺呼吸音清。心律齊。腹平白。左鎖骨上未捫及腫大淋巴結。雙肺呼吸音清。心律齊。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型，右下腹麥氏點壓痛坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型，右下腹麥氏點壓痛+

4、+，反跳痛，反跳痛+ +，肌緊張，肌緊張- -，肝脾肋下未捫及，叩診肝上界在胸骨右緣第，肝脾肋下未捫及，叩診肝上界在胸骨右緣第5 5肋間，肝區(qū)及肋間，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音6 6次次/ /分。雙下肢無水腫。分。雙下肢無水腫。體格檢查體格檢查7常規(guī)檢查常規(guī)檢查 WBC WBC：14.1714.17109/L 109/L N% N%：85.2% 85.2% 淋巴細胞百分率：淋巴細胞百分率：9.9% 9.9% 嗜酸性粒細胞百分率：嗜酸性粒細胞百分率：0.1% 0.1% 白血紅蛋白：白血紅蛋白：111g/L 111g/L PCT PCT：0.31

5、ng/ml PT0.31ng/ml PT：13.9s APTT:28.2S 13.9s APTT:28.2S APTTAPTT比值：比值：1.081.088診斷和用藥情況診斷和用藥情況住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療：急診手術治療治療：急診手術治療用藥史：用藥史： 急診用藥：急診用藥：2011年年4月月10日日 用藥用藥1天天 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 250ml 左氧氟沙星注射劑左氧氟沙星注射劑 0.3g iv drip qd 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 100ml 西咪替丁注射液西咪替丁注射液 0.2g iv drip qd

6、9用藥情況用藥情況急診用藥：急診用藥：0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑拉氧頭孢注射劑 1.5g iv drip bid替硝唑注射液替硝唑注射液 100ml iv drip qd鹽酸山莨菪堿注射液鹽酸山莨菪堿注射液 10mg im st10住院用藥：住院用藥：麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml11ml0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 250ml250ml頭孢西丁鈉粉劑頭孢西丁鈉粉劑 2g iv drip bid2g iv drip bid共用共用3 3天天 4 4月月12-1412-14日日住院后住院后4 4月月1717日查出

7、懷孕。日查出懷孕。用藥情況用藥情況 11問題討論問題討論1.1.妊娠期抗感染藥物應用原則？妊娠期抗感染藥物應用原則？2.FDA2.FDA妊娠用藥分級為妊娠用藥分級為B B類的抗感染藥物有哪些？類的抗感染藥物有哪些？3.3.本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響？病本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響？病人咨詢是否需要終止妊娠應如何回答？人咨詢是否需要終止妊娠應如何回答？12妊娠期抗感染應用原則 （1 1）可單獨用藥的不聯(lián)合用藥。）可單獨用藥的不聯(lián)合用藥。（2 2）用結論較確切的藥物（如無孕婦禁忌）用結論較確切的藥物（如無孕婦禁忌），不用不了解的新藥。，不用不了解的新藥。（3 3）能用小劑量不用大劑量

8、。根據(jù)不同孕周）能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周盡量避開盡量避開“致敏高度敏感期致敏高度敏感期”，多考慮對，多考慮對胎兒的影響。胎兒的影響。13FDA 對妊娠的危險性等級標準A A類：設對照組的藥物研究中，在妊娠首類：設對照組的藥物研究中，在妊娠首3 3個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后的象（并且也沒有在其后的6 6個月具有危害性個月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。 妊娠期患者可安全使用。妊娠期患者可安全使用。 14 B B類：在動物繁殖研究中（未進行孕婦的類：在動物繁殖研究中（未

9、進行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響?；蛟趧游锓敝承匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)藥物有副響?；蛟趧游锓敝承匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設對照組的、作用，但這些副作用并未在設對照組的、妊娠首妊娠首3 3個月的婦女中得到證實（也沒有在個月的婦女中得到證實（也沒有在其后的其后的6 6個月具有危害性的證據(jù)）。有明確個月具有危害性的證據(jù)）。有明確指征時慎用。指征時慎用。FDA 對妊娠的危險性等級標準15 C C類：動物研究證明藥物對胎兒有危害類：動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設對性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設對照的妊娠婦女研究，或

10、尚無對妊娠婦女照的妊娠婦女研究，或尚無對妊娠婦女及動物進行研究。只有在權衡對孕婦的及動物進行研究。只有在權衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。FDA 對妊娠的危險性等級標準16 D D類：類：已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴重疾或治療用其他較安全的藥物無效的嚴重疾?。?。避免應用，但在確有應用指征、且?。?。避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于

11、可能的風險時嚴密觀察下慎患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用。用。FDA 對妊娠的危險性等級標準17 X X類：對動物和人類的藥物研究或人類的類：對動物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有危害，而用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有危害，而且孕婦應用這類藥物無益，因此禁用于且孕婦應用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的患者。妊娠和可能懷孕的患者。 妊娠期禁用。妊娠期禁用。FDA 對妊娠的危險性等級標準181.1.妊娠危險性妊娠危險性2.2.用藥時間用藥時間3.3.給藥途徑給藥途徑4.4.研究進展研究進展FDA 危險性等級相關因素19妊娠期常用B類抗感染藥物 青霉素類、頭孢菌素類、青霉

12、素類青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+-+-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，兩性霉素霉素，兩性霉素B B、特比萘芬、利福布丁、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因 是否是否B B類妊娠期就可以使用？類妊娠期就可以使用？20頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 頭孢氨芐干混懸劑頭孢氨芐干混懸劑 禁用資料顯示，孕婦禁用資料顯示，孕婦口服本品口服本品500mg后，羊水和臍帶血中均可后，羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度，故孕婦禁用；

13、哺乳期婦女獲得有效濃度，故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品口服本品500mg后乳汁中濃度約為后乳汁中濃度約為5mg/L，故哺乳期婦女應慎用或暫停哺乳。，故哺乳期婦女應慎用或暫停哺乳。 SFDA藥品說明書范本藥品說明書范本21頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 鹽酸頭孢他美酯片鹽酸頭孢他美酯片 1.由于缺乏有關人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女由于缺乏有關人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女妊娠期間，不推薦使用本品。若有對該藥敏妊娠期間，不推薦使用本品。若有對該藥敏感的微生物嚴重感染時，必須充分權衡利弊感的微生物嚴重感染時，必須充分權衡利弊2.在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的代謝物。在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的代謝物。

14、 SFDA藥品說明書范本藥品說明書范本22頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 注射用頭孢地嗪鈉注射用頭孢地嗪鈉：妊娠期和哺乳期婦：妊娠期和哺乳期婦女不宜使用。女不宜使用。 汕頭金石粉針劑有限公司汕頭金石粉針劑有限公司23頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 注射用硫酸頭孢匹羅注射用硫酸頭孢匹羅 禁用體外研究已證實禁用體外研究已證實頭孢匹羅可通過人的胎盤，因此妊娠期間應頭孢匹羅可通過人的胎盤，因此妊娠期間應禁用本品。試驗動物研究尚未發(fā)現(xiàn)對于生殖禁用本品。試驗動物研究尚未發(fā)現(xiàn)對于生殖、胚胎或胎兒發(fā)育、妊娠過程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)、胚胎或胎兒發(fā)育、妊娠過程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)后發(fā)育

15、的直接或間接的有害影響。本品可經(jīng)后發(fā)育的直接或間接的有害影響。本品可經(jīng)人乳排出，故應中止本品治療或停止喂乳。人乳排出，故應中止本品治療或停止喂乳。蘇州東瑞制藥有限公司蘇州東瑞制藥有限公司241.1.受精后受精后1 1周著床，周著床，2 2周形成胚泡：這一階段是周形成胚泡：這一階段是“全全”或或“無無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.2.受精后受精后3-83-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。3.3.受精受精8 8周周( (孕孕1010周周) )以后至以后至14

16、14周周( (孕孕1616周周) )仍有一些結構和仍有一些結構和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。和生殖器）。4.4.孕孕1616周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異常周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應不良?；虺錾笊孢m應不良。25人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后不敏感期：受孕后2 2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-2814-28天）天）敏感期：受孕后敏感期：受孕后3-83-8周（末次月經(jīng)的第周（末次月經(jīng)的第5-105-10周）周）。主要器官畸形的最

17、危險時期均在此期，如腦。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的在受孕后的15-2715-27天，眼在天，眼在24-2924-29天，心臟在天，心臟在20-20-2929天，四肢在天，四肢在24-3624-36天，生殖器在天，生殖器在26-6226-62天。天。 低敏感期：受孕后低敏感期：受孕后9-389-38周（末次月經(jīng)的第周（末次月經(jīng)的第11-4011-40周）。周）。 26人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天植入:受精1112天完成著床:受精后6-8天 27不敏感期不敏感期受孕后受孕后2W2W敏感期敏感期受孕后受孕后3-8W3-8W

18、低敏感期低敏感期受孕后受孕后9-38W9-38W妊娠妊娠1212周末以前稱早期妊娠；第周末以前稱早期妊娠；第13-2713-27周末稱中期妊娠；周末稱中期妊娠；第第2828周及其后稱晚期妊娠。周及其后稱晚期妊娠。 28該孕婦用藥分析 左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C C類，類，西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B B。 初次月經(jīng)為初次月經(jīng)為1414歲歲 月經(jīng)期月經(jīng)期 3-5/28 3-5/28 末次月末次月經(jīng)為經(jīng)為2011-3-15 2011-3-15 用藥時間用藥時間4 4月月1010日日 依次推算出排卵日期依次推算出排卵日期-推算

19、出受孕日期推算出受孕日期- -推算出用藥時間是否是致畸敏感推算出用藥時間是否是致畸敏感29終止妊娠與否相關因素1.1.藥物及外來影響的評估藥物及外來影響的評估2.2.年齡年齡3.3.既往生育史（流產(chǎn)史）既往生育史（流產(chǎn)史）4.4.個人意愿個人意愿。綜上，確定本例病人建議綜上，確定本例病人建議30請您評價會診意見 產(chǎn)科會診意見：產(chǎn)科會診意見： 1.注意尿孕檢查 2.保胎無憂片 4片 口服 每日三次 3.葉酸片 0.4mg 口服 每天一次應該用保胎藥物么？應該用保胎藥物么？31小 結1.1.簡單病例引出妊娠期用藥安全的問題簡單病例引出妊娠期用藥安全的問題 2.2.具體化、拓展學習方法具體化、拓展學

20、習方法 其他藥物的其他藥物的妊娠用藥分級妊娠用藥分級3233一例一例Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合征綜合征343536Stevens-Johnson綜合征(SJS)37Stevens-Johnson syndrome (SJS)多形糜爛性紅斑的一型多形糜爛性紅斑的一型免疫復合物所致的一種過敏性疾病免疫復合物所致的一種過敏性疾病主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：嚴重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包嚴重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜嚴重的系統(tǒng)性疾病嚴重的系統(tǒng)性疾病死亡率死亡率3-1

21、5%3-15%38病損可能持續(xù)病損可能持續(xù)2-32-3周周偽膜可引起結瘢和受累器官的功能障礙偽膜可引起結瘢和受累器官的功能障礙食管廣泛受累者會發(fā)生食管狹窄食管廣泛受累者會發(fā)生食管狹窄呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭眼睛的并發(fā)癥：眼睛的并發(fā)癥：角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可導致失明，發(fā)生率為膜炎或全眼球炎可導致失明，發(fā)生率為3-10%3-10%Stevens-Johnson syndrome (SJS)39病史、癥狀、體征 典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼吸道感染吸道感染 1

22、）通常有1-14天的前驅癥狀，期間可有發(fā)熱、喉嚨痛、畏寒、頭痛和全身不適 2）有時嘔吐和腹瀉是顯著的前驅癥狀 40 皮膚粘膜的損害特點：皮膚粘膜的損害特點：突然急性發(fā)生的，在突然急性發(fā)生的，在2-4 2-4 周最為嚴重，典周最為嚴重，典 型的皮膚型的皮膚損害是無搔癢性。損害是無搔癢性。口腔受累和口腔受累和/ /或粘膜受累可能會非常嚴重，以致于不能或粘膜受累可能會非常嚴重，以致于不能吃喝。吃喝。泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完全排空泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完全排空。 病史、癥狀、體征 41典型的癥狀：典型的癥狀：咳嗽，有厚的膿性痰，頭痛，不舒服，關節(jié)痛。 皮皮 疹：疹：開始是斑疹，以后發(fā)展為丘疹、小囊泡、大水皰、風疹塊、或融合性的紅斑。 病史、癥狀、體征 42SJSSJS病因病因 可能與多種藥物、病毒感染和惡性腫瘤有關可能與多種