漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

1、Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管的臨床應(yīng)用導(dǎo)管的臨床應(yīng)用伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)v知己知彼，打有準(zhǔn)備之仗知己知彼，打有準(zhǔn)備之仗你了解對(duì)手嗎？你了解對(duì)手嗎？v心率、心律v血壓（無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)）vCVPv體溫v尿量v乳酸v血?dú)?、離子、血糖vv我們需要更多Swan-Ganz 內(nèi)內(nèi) 容容S-GS-G導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管置入方法導(dǎo)管置入方法S-GS-G導(dǎo)管參數(shù)導(dǎo)管參數(shù) S-G S-G的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用關(guān)于關(guān)于S-GS-G的爭(zhēng)論的爭(zhēng)論S-GS-G導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管置入方法導(dǎo)管置入方法S-GS-G導(dǎo)管參數(shù)導(dǎo)管參數(shù) S-GS-G的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用關(guān)于關(guān)于S-GS-G的爭(zhēng)論的爭(zhēng)論一、一、Swan-Ganz

2、Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管1970年，HJC Swan和William Ganz發(fā)明帶套囊的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，即Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的v早期發(fā)現(xiàn)病人的血流動(dòng)力學(xué)改變v鑒別某些心衰、休克病人的病因v指導(dǎo)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效v監(jiān)測(cè)血氧飽和度，進(jìn)行氧代謝分析v進(jìn)行科研觀察Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管在美國(guó)的應(yīng)用導(dǎo)管在美國(guó)的應(yīng)用v心外科占心外科占30 %30 %v導(dǎo)管室導(dǎo)管室 & CCU & CCU 占占30%30%v高危手術(shù)和創(chuàng)傷占高危手術(shù)和創(chuàng)傷占25%25%v內(nèi)科內(nèi)科ICUICU占占15%1

3、5%。 內(nèi)內(nèi) 容容S-GS-G導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管置入方法導(dǎo)管置入方法S-GS-G導(dǎo)管參數(shù)導(dǎo)管參數(shù) S-GS-G的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用關(guān)于關(guān)于S-GS-G的爭(zhēng)論的爭(zhēng)論絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證 絕對(duì)禁忌證指置管操作困難，或可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，絕對(duì)禁忌證指置管操作困難，或可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起死亡。甚至引起死亡。.三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄 導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄的瓣膜，即導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄的瓣膜，即使偶爾通過(guò)狹窄部位，也可加重阻礙血流通過(guò)使偶爾通過(guò)狹窄部位，也可加重阻礙血流通過(guò).右心室或右心室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）右心室或右心室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成） 插管時(shí)不慎，插管時(shí)不慎，可致腫塊脫

4、落而引起肺栓塞?？芍履[塊脫落而引起肺栓塞。.法樂(lè)四聯(lián)癥法樂(lè)四聯(lián)癥 右心室流出道十分敏感，導(dǎo)管通過(guò)肺動(dòng)脈右心室流出道十分敏感，導(dǎo)管通過(guò)肺動(dòng)脈時(shí)，?？烧T發(fā)右心室漏斗部痙攣而使紫紺加重時(shí)，?？烧T發(fā)右心室漏斗部痙攣而使紫紺加重相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證v 急性感染性疾病急性感染性疾病v 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎v 心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯v 近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常v 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓v 活動(dòng)性風(fēng)濕病活動(dòng)性風(fēng)濕病v 各種原因所致的嚴(yán)重缺氧各種原因所致的嚴(yán)

5、重缺氧v 嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重出血傾向v 心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓v 疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者S-G insertion vRight internal jugular vein Shortest and straightest path to the heartvLeft subclavian Does not require the PAC to pass and course at an acute angle to enter the SVC vFemoral veins Distant sites Passing a PAC int

6、o the heart can be difficult Fluoroscopic assistance may be necessary Compressible and preferable if the risk of hemorrhage is highComparison among PA catheter insertion sites導(dǎo)管置入方法導(dǎo)管置入方法1 1、準(zhǔn)備工作、準(zhǔn)備工作v 打開(kāi)靜脈導(dǎo)入鞘的包裝，里面有穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張打開(kāi)靜脈導(dǎo)入鞘的包裝，里面有穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、擴(kuò)皮刀和保護(hù)漂浮導(dǎo)管的外套管器、擴(kuò)皮刀和保護(hù)漂浮導(dǎo)管的外套管 v 打開(kāi)壓力監(jiān)測(cè)套裝的包裝，檢查并連接

7、各個(gè)管路，并打開(kāi)壓力監(jiān)測(cè)套裝的包裝，檢查并連接各個(gè)管路，并充盈液體，壓力傳感器固定位置在患者腋中線(xiàn)的第四充盈液體，壓力傳感器固定位置在患者腋中線(xiàn)的第四肋間平行。肋間平行。2、穿刺置入導(dǎo)管鞘v穿刺路徑：右側(cè)頸內(nèi)靜脈、左和右側(cè)的鎖骨下靜脈、肘正中靜脈和股靜脈 v Sedinger穿刺法，將導(dǎo)管鞘套通過(guò)導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器送入，退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器后即留置導(dǎo)管鞘3 3、準(zhǔn)備導(dǎo)管、準(zhǔn)備導(dǎo)管v導(dǎo)管套上無(wú)菌保護(hù)套，檢查氣囊是否勻稱(chēng)及是導(dǎo)管套上無(wú)菌保護(hù)套，檢查氣囊是否勻稱(chēng)及是否有漏氣否有漏氣 v導(dǎo)管的遠(yuǎn)端與肺動(dòng)脈和右房的壓力傳感器相連。導(dǎo)管的遠(yuǎn)端與肺動(dòng)脈和右房的壓力傳感器相連。 4 4、置入導(dǎo)管，固定、置入導(dǎo)管

8、，固定置管時(shí)注意事項(xiàng)置管時(shí)注意事項(xiàng)v導(dǎo)管置入長(zhǎng)度達(dá)到20cm刻度時(shí)給球囊充氣v充氣應(yīng)該緩慢（速度1ml/s）,不應(yīng)超過(guò)推薦容量1.5mlv保持送導(dǎo)管時(shí)球囊處于充氣狀態(tài)，退回導(dǎo)管時(shí)球囊處于放氣的狀態(tài)v置管后拍胸部正位片確定位置 v肺動(dòng)脈舒張壓與PAWP相近 PAC on CRX（PA）導(dǎo)管在正確的位置嗎？導(dǎo)管在正確的位置嗎？v 在胸片上導(dǎo)管位置應(yīng)不高于左心房v 如果在 PAWP波形上有明顯的呼吸變異，導(dǎo)管位置很可能不在3區(qū) v 如果 PAD PAWP ，很可能導(dǎo)管不在3區(qū) 內(nèi)內(nèi) 容容S-GS-G導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管置入方法導(dǎo)管置入方法S-GS-G導(dǎo)管參數(shù)導(dǎo)管參數(shù) S-GS-G的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用

9、關(guān)于關(guān)于S-GS-G的爭(zhēng)論的爭(zhēng)論 Swan-Ganz導(dǎo)管的參數(shù)導(dǎo)管的參數(shù)直接指標(biāo)直接指標(biāo)右心房壓力（右心房壓力（RAPRAP）肺動(dòng)脈壓力（肺動(dòng)脈壓力（PAPPAP）肺動(dòng)脈嵌入壓（肺動(dòng)脈嵌入壓（PCWPPCWP）心輸出量（心輸出量（COCO）心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CICI）混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 （SvO2SvO2）右室舒張末容積（右室舒張末容積（EDVEDV）右室射血分?jǐn)?shù)（右室射血分?jǐn)?shù)（RVEFRVEF）右室收縮末容積（右室收縮末容積（ESVESV）間接指標(biāo)間接指標(biāo)平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAPMAP）心排指數(shù)（心排指數(shù)（CICI）每搏輸出量（每搏輸出量（SVSV）每搏指數(shù)（每搏指

10、數(shù)（SVISVI）外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR）肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）每搏做功量（每搏做功量（LVSWILVSWI，RVSWIRVSWI）Hemodynamic MonitoringCO CI SV SVIRAP(CVP) PAP PAWPCardiac outputPressureSvO2 1、Cardiac Output （CO）定義：在1min內(nèi)從心室射 出的血液總量公式：CO = HR x SVCO = 48 L/min熱稀釋法熱稀釋法Swan-GanzSwan-Ganz進(jìn)展進(jìn)展CCOCCO監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)熱敏電阻測(cè)量的溫度變化熱敏電阻測(cè)量的溫度變化脈沖能量的發(fā)放脈

11、沖能量的發(fā)放2、Cardiac Output Index （CI） CI CO / BSA 正常值: 2.8 4.2 L/min/m2 CI更能體現(xiàn)患者的個(gè)體差異性3、每搏量、每搏量 (SV) 與與 每搏量指數(shù)每搏量指數(shù)(SVI)SV定義：每次心跳所射出的血液量SV = CO / HR SV正常值：50-110ml/beatSVISV / BSA SVI正常值：30-65ml/m2/beat4 4、右房壓、右房壓v 右房壓（右房壓（RAPRAP）：）： 正常右房平均壓力正常右房平均壓力2-6mmHg2-6mmHg 超過(guò)超過(guò)10mmHg 10mmHg 升高升高 深吸氣時(shí)可降至深吸氣時(shí)可降至-7

12、mmHg-7 mmHg 深呼氣時(shí)可升至深呼氣時(shí)可升至+8 mmHg+8 mmHg 影響因素：血容量影響因素：血容量 靜脈血管張力靜脈血管張力 右室功能右室功能 限制性心包心肌疾病限制性心包心肌疾病 注：注：1 1：a a波，波，2 2：c c波，波，3 3：v v波波v 右室壓（右室壓（RVPRVP） 收縮壓：收縮壓：20-30mmHg20-30mmHg 舒張壓：舒張壓：0-5mmHg0-5mmHg 舒張末壓：舒張末壓：2-6 mmHg2-6 mmHg 注：注：1 1：收縮壓，：收縮壓，2 2：舒張壓：舒張壓 異常異常: : 收縮壓收縮壓30mmHg30mmHg 舒張末壓舒張末壓10mmHg1

13、0mmHg5、右室壓、右室壓v 肺動(dòng)脈壓（肺動(dòng)脈壓（PAPPAP） 收縮壓：收縮壓：20-30mmHg20-30mmHg 舒張末壓：舒張末壓：8-12mmHg8-12mmHg 平均壓：平均壓：10-20mmHg10-20mmHg 異常異常: :收縮壓收縮壓30mmHg30mmHg 舒張壓舒張壓20mmHg20mmHg6、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓7 7、肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈楔壓v 肺動(dòng)脈楔壓（肺動(dòng)脈楔壓（PAWPPAWP）：）： 反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力 在沒(méi)有二尖瓣病變及肺血管在沒(méi)有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：病變的情況下：平均平均PAWP=PAWP=平均肺靜脈壓平均肺靜脈

14、壓= =左房壓左房壓=LVEDP=LVEDP可用可用PAWPPAWP來(lái)估測(cè)來(lái)估測(cè)LVEDPLVEDP預(yù)測(cè)左心預(yù)測(cè)左心功能功能正常值：平均壓正常值：平均壓 612mmHg612mmHg注：注：1 1：a a波，波，2 2：c c波，波，3 3：v v波波vSvO2是通過(guò)改良的肺動(dòng)脈導(dǎo)管中含有的光學(xué)纖維作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)。vSvO2正常值65%-85%，平均75%8 8、混合靜脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（ SvO2SvO2）氧供氧耗氧供氧耗v DO2=COCaO210 =CO（Hb1.39SaO2+0.003PaO2）10v VO2=CO（CaO2-CvO2）10 =CO（ Hb1.3

15、9SaO2+0.003PaO2- Hb1.39SvO2+0.003PvO2）10v 內(nèi)內(nèi) 容容S-GS-G導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管置入方法導(dǎo)管置入方法S-GS-G導(dǎo)管參數(shù)導(dǎo)管參數(shù) S-G S-G的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用關(guān)于關(guān)于S-GS-G的爭(zhēng)論的爭(zhēng)論Clinical use of the PAC （Diagnosis） v Differentiation among causes of shock Cardiogenic Hypovolemic Distributive (sepsis) Obstructive (massive pulmonary embolism) v Differentiatio

16、n of pulmonary edema Cardiogenic Noncardiogenic v Evaluation of pulmonary hypertensionv Diagnosis of left-to-right intracardiac shunt v Diagnosis of pericardial tamponade SwanSwanGanzGanz導(dǎo)管鑒別低心排狀態(tài)導(dǎo)管鑒別低心排狀態(tài) 在低心排狀態(tài)下，病人表現(xiàn)為低血壓、低心排在低心排狀態(tài)下，病人表現(xiàn)為低血壓、低心排血量和組織灌注不良。使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)血量和組織灌注不良。使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確地定義這種狀態(tài)。確

17、地定義這種狀態(tài)。 一個(gè)低血容量的病人，一個(gè)低血容量的病人，BPBP和和COCO低于正常，同時(shí)低于正常，同時(shí)伴隨低伴隨低PAWPPAWP。 心源性休克的病人也表現(xiàn)為低心源性休克的病人也表現(xiàn)為低BPBP和低和低COCO，但但PAWPPAWP值高。值高。 右心室梗塞是另一種低右心室梗塞是另一種低BPBP和低和低COCO狀態(tài)。由于是狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為RAPRAP升高；升高；如果左心沒(méi)有問(wèn)題，如果左心沒(méi)有問(wèn)題，PAWPPAWP正常甚至更低。正常甚至更低。What Elevates the Right Atrial Pressure?Wha

18、t Elevates the Right Atrial Pressure?vRV infarctvPulmonary hypertensionvPulmonary stenosisvLeft to right shuntvTricuspid valvular diseasevLeft heart failureWhat Increases RV Pressures?What Increases RV Pressures?vRV failurevPulmonary hypertensionvPulmonary stenosisvPulmonary EmbolismvCardiomyopathyv

19、Cardiac tamponadevCardiac constrictionWhat Elevates PA pressureWhat Elevates PA pressure?vVolume Overload (backflow)vPrimary lung diseasevPrimary pulmonary hypertensionvPulmonary EmbolismvLeft to right shuntvMitral Valve DiseasePAWPPAWPv PAEDP與PAWP:無(wú)肺疾患、心功不全時(shí) PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時(shí) LVEDPPAEDP 有相關(guān)性v

20、PAWP 12mmHg為異常 18mmHg不宜擴(kuò)容 25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關(guān)性不好SvO2的臨床解釋的臨床解釋 SvO2 SvO2 原因原因 臨床解釋臨床解釋 80%-90% 80%-90% 氧供增加氧供增加 FiO2FiO2、麻醉鎮(zhèn)靜、麻醉鎮(zhèn)靜、 肌松肌松 氧耗減少氧耗減少 劑、感染性休克血管擴(kuò)張、劑、感染性休克血管擴(kuò)張、 COCO增加增加 導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位 60%-80% 60%-80% 氧供氧耗正常氧供氧耗正常 組織灌注良好組織灌注良好 CO CO充足充足 30%-60% 30%-60% 氧供減少氧供減少 貧血、氣道梗阻貧血、氣道梗阻 氧耗增加氧耗增加

21、體位、疼痛、心包填塞心源體位、疼痛、心包填塞心源 性休克、張力性氣胸性休克、張力性氣胸 COCO下降下降 心律失常、休克、高心律失常、休克、高PEEPPEEP、 血管收縮血管收縮Clinical use of the PAC（Therapy）v Management of perioperative patient with unstable cardiac status v Management of complicated myocardial infarction v Management of severe preeclampsia v Guide to pharmacologic t

22、herapy Vasopressors； Inotropes ； Vasodilatorsv Guide to nonpharmacologic therapy Fluid management ；Burns ； Renal failure ； Sepsis ； Heart failure ；Decompensated cirrhosis v Ventilator management Assessment of best PEEP for DO2PACPAC指導(dǎo)的治療計(jì)劃指導(dǎo)的治療計(jì)劃PAC-Guided Treatment Protocol低低(2.6L/min/M2低低 2.0L/min

23、/M2血紅蛋白血紅蛋白PAWP 內(nèi)內(nèi) 容容S-GS-G導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管簡(jiǎn)介導(dǎo)管置入方法導(dǎo)管置入方法S-GS-G導(dǎo)管參數(shù)導(dǎo)管參數(shù) S-GS-G的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用關(guān)于關(guān)于S-GS-G的爭(zhēng)論的爭(zhēng)論第一階段第一階段v20世紀(jì)80年代以Shoem aker等為代表的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為詳細(xì)的監(jiān)測(cè)血流參數(shù)并指導(dǎo)危重患者液體及血管活性藥物使用, 優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), 保證或高于正常氧輸送可以提高危重患者的生存率。雖缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù), 這項(xiàng)技術(shù)仍然被臨床廣泛接受為危重醫(yī)學(xué)的基石及標(biāo)志。v1987年Gore等1和1990年Zion等2以及2005年Cohen等3為代表的觀察性臨床研究, 共同認(rèn)為: 使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治

24、療并沒(méi)有使急性心肌梗死患者獲益, 相反增加患者病死率。1996年Connors等4完成一項(xiàng)非隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)校正臨床研究,認(rèn)為入院第一個(gè)24h的危重患者采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療增加30 d病死率和增加醫(yī)療資源的使用。1 Chest, 1987, 92( 4 ): 721-727.2 Chest,1990, 98 ( 6) : 1331-1335.3 Am JMed, 2005, 118( 5) : 482-488.4 JAMA, 1996, 2 76 ( 11 ) :889-897.第二階段第二階段v肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療具有損傷性及參數(shù)測(cè)量不準(zhǔn)確性或數(shù)據(jù)難以解釋性的缺點(diǎn), 沒(méi)有使危重病患者獲益, 相反增加患者病死率, 所以建議停止使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療v1997年美國(guó)危重病協(xié)會(huì)發(fā)表共識(shí)結(jié)論: 沒(méi)有有力的證據(jù)支持使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療, 但在隨機(jī)臨床試驗(yàn)明確這一問(wèn)題前, 仍支持繼續(xù)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 Crit Care Med,1997,25(6):910-925.第三階段第三階段v90年代后期至20世紀(jì)，歐美近年來(lái)較大樣本的臨床研究表明肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療沒(méi)有使危重病患者明顯獲益, 但也沒(méi)有增加患者病死率。1N E ngl JMed, 2003, 348 ( 1) : 5-14.2JAMA, 2003, 290( 20 ): 2713-2720.3Chest, 2005, 128