護(hù)理文書質(zhì)量控制

1、 一、 明確概念與意義護(hù)理文件護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有哪些？是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有哪些？護(hù)理文件護(hù)理文件是護(hù)士對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理觀察活動的真實(shí)記錄，它記載是護(hù)士對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理觀察活動的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對確保病人的安全了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，的主要依據(jù)，是衡量是衡量醫(yī)院護(hù)理水平醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。的重要指標(biāo)。 護(hù)理文件的重要意義1 1、提供病人的信息：提供病

2、人的信息：2 2、提供評價依據(jù)提供評價依據(jù): : 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員 了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜 了解工作完成情況及責(zé)任了解工作完成情況及責(zé)任3 3、提供法律依據(jù)：提供法律依據(jù)：應(yīng)規(guī)范化應(yīng)規(guī)范化使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)4 4、提供教學(xué)和科研資料：提供教學(xué)和科研資料：是是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料 合格合格95%95%一般護(hù)理記錄。一般護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄三、護(hù)理文件書寫的一般原則 -1 使用藍(lán)黑墨水筆書寫。（一頁中不能出現(xiàn)2種筆的顏色） 書寫內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、

3、及時、完整。 書寫使用中文（禁簡化字）和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)正確。三、護(hù)理文件書寫的一般原則 -2 書寫中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用紅色筆，雙橫線劃在錯字上，簽上修改者的全名并在其后正確書寫，不得采用刮、粘、涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。 各項護(hù)理文件書寫由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽署全名，沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫記錄后，帶教老師審閱、簽署二人全名（老師學(xué)生）。 護(hù)理文件書寫記錄時間具體到分鐘。（一）體溫單（一）體溫單書寫要求 內(nèi)容：內(nèi)容：由楣欄、表格欄、描記欄、補(bǔ)充項目欄組成 1 1、楣欄

4、：、楣欄：患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、 床號、病案號 2 2、表格欄：、表格欄：患者住院日期、天數(shù)、手術(shù)日期、天數(shù) 3 3、描記欄：、描記欄：準(zhǔn)確記錄患者每日體溫、脈搏、呼吸 4 4、補(bǔ)充項目欄：、補(bǔ)充項目欄：記錄患者住院期間特殊治療、血壓、體 重、出入量、大便次數(shù)、其他排出量、住院周數(shù)。體溫單書寫要求 -楣欄 楣欄：楣欄：用藍(lán)黑墨水筆填寫，項目填寫真實(shí)、完整、 準(zhǔn)確、不空項。1、性別：性別：采用劃線法，在相反性別上自左上向右下劃 一斜線，斜線長短不超過原字。2、年齡：年齡：寫具體歲數(shù)，如20。不足歲者寫月數(shù)， 如4個月。3、入院日期入院日期：2009625。4、科別科別及病室：病室

5、：體體 溫溫 單單男男姓名姓名年年齡齡 性性別別科科別別 病室病室 入院日期入院日期 病病歷號歷號 女女 體溫單書寫要求 表格欄 表格欄表格欄1 1、日期：、日期：每頁第一日應(yīng)填寫月日，如322，其余6天只寫日期。新加頁有月、日記錄，如31；跨年度時有新年、月、日。如200911。 2 2、患病日數(shù)：、患病日數(shù)： 由醫(yī)生填寫第一頁，以后護(hù)士連續(xù)填寫至出院。3 3、手術(shù)日數(shù)：、手術(shù)日數(shù)： 手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日為術(shù)后第一日，依次填寫10天。日日 期期2013-8-567891011住院天住院天數(shù)數(shù)1234567術(shù)術(shù)后天后天數(shù)數(shù) 12345/16/27/3時時 間間261014182226

6、101418222610141822261014182226101418222十6101418222610141822 脈搏脈搏體體溫溫入手 出 呼 ( (次次/ /分分) )()()病術(shù) 院 吸 房 心 跳 1601604141十 十 停 八五 五 止 時時 時 三十 四 十五 十 二 1401404040分分 五 十 分 二 描記欄描記欄 入病房、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、出院、呼吸心跳停止時間（介入寫TACE、RFA，不記錄時間）等記錄頂格自上向下用紅簽字筆在相應(yīng)時間格內(nèi)填寫具體時間（24小時制），填寫要求字體大小不超過4042橫線和相應(yīng)時間的兩側(cè)豎線。如：十三時四十五分 轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫；

7、手術(shù)以開皮時間為準(zhǔn)；分娩以嬰兒娩出時間為準(zhǔn)； 人流、中引歸于手術(shù)項目； 患者請假需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行請假手續(xù)后，在體溫單相應(yīng)位置上寫“請假”。未經(jīng)允許擅自離院者寫“離院”，并在護(hù)理記錄單上注明“未經(jīng)同意于X時離院”。體溫單書寫要求 -描記欄2 2、體溫曲線繪制、體溫曲線繪制 （1）實(shí)際測量記錄。以紅藍(lán)墨水筆繪制，腋溫以藍(lán)叉表示，兩次相鄰體溫標(biāo)記之間以藍(lán)線相連。（2）體溫脈搏的符號，要求畫得美觀、整齊、明顯，“X”X”、“O”大小要一致，連線要直，不宜過長過短，要從“X”X”、“”的中心及“O”O(jiān)”的近側(cè)邊作連筆。 （3）用物理降溫或藥物降溫半小時后加試體溫以“O”表示，并用紅虛線與降溫前的體溫縱

8、行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。病人體溫突然升高時，在原有體溫基礎(chǔ)上向上繪制曲線。 120120/39/39100100/38/388080/37/376060/36/36每格為每格為4 4次次/ /分分脈搏的繪制要求脈搏的繪制要求 體溫單書寫要求 -描記欄 4、呼吸次數(shù)呼吸次數(shù) 用紅墨水筆填寫在呼吸欄的相應(yīng)格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下交錯。先上后下，數(shù)字不要寫出格。如使用人工通氣，呼吸數(shù)字外加圈表示，如：。直接用紅色筆將呼吸填寫在呼吸欄中 應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。 呼吸呼吸( (次次/ /分分) )18172019大便大便( (次次/ /日日) )1211/E/E輸輸入液量入液

9、量( (ml)ml)18001800食入量食入量( (ml)ml)尿尿 量量( (ml)ml)25002200血血壓壓( (mmHg)mmHg)體體 重重( (kg)kg)67平車/輪椅臥床身身 高高( (cm)cm)173 (1) (1)大便次數(shù)大便次數(shù) 用紅墨水筆依病人實(shí)際情況如實(shí)記錄24小時大便次數(shù)，入院當(dāng)日開始填寫，每天下午詢問24小時內(nèi)大便次數(shù)。記錄在每天下午格內(nèi)。開病危的病人當(dāng)日記錄大便次數(shù)當(dāng)日記錄大便次數(shù)。24h大便次數(shù)仍記錄在第二天上午。（2 2）輸入液量及尿量：）輸入液量及尿量：2 2、血壓：、血壓：入院當(dāng)日有血壓記錄，上下分別把收縮壓舒張壓填寫在相應(yīng)時間格內(nèi)，只記血壓值不記

10、單位。填寫次數(shù)按各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。 病重患者每周四有血壓記錄。3 3、體重：、體重：入院當(dāng)日有體重及每周四有體重記錄。病情危重不能測體重者，應(yīng)填寫“臥床”、“平車”、“輪椅”。4 4、空格、空格：可根據(jù)需要填寫相關(guān)項目，如嘔吐量、各種引流量(如胃腸減壓、T型管引流、胸腔 引流、腹腔引流等)、痰量、腹圍或特殊藥物等。 醫(yī)師醫(yī)師在醫(yī)療活動在醫(yī)療活動中下達(dá)的指令。中下達(dá)的指令。醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑處理原則： 先急后緩先急后緩 先臨時后長期先臨時后長期 執(zhí)行后簽字執(zhí)行后簽字 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程

11、中除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時補(bǔ)寫醫(yī)囑及時補(bǔ)寫醫(yī)囑注意事項 對有疑問的醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚應(yīng)查詢清楚 后再執(zhí)行后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班臨時醫(yī)囑要交班 并應(yīng)在交班記錄上注明并應(yīng)在交班記錄上注明 醫(yī)囑應(yīng)醫(yī)囑應(yīng) 每日查對每日查對 查對后簽日期、查對后簽日期、 時間和全名時間和全名 醫(yī)囑單書寫要求 (1)長期醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單(服藥單、靜脈輸液治療單、小治療單等)和有關(guān)治療卡，護(hù)士核對無誤后執(zhí)行。

12、醫(yī)生通過計算機(jī)將醫(yī)囑停止，網(wǎng)絡(luò)員執(zhí)行停止醫(yī)囑，并打印出新的治療單。(2)臨時醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單，由護(hù)士立即或在規(guī)定時間內(nèi)核對后執(zhí)行并簽執(zhí)行時間和全名。 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人的緊急情況下，對醫(yī)生的口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方核對確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。待搶救完畢，醫(yī)師立即補(bǔ)開醫(yī)囑。 (3)皮膚敏感試驗結(jié)果判斷后，在藥物名稱后面用藍(lán)黑墨水筆書寫括弧(陽性)、藍(lán)黑墨水筆寫(陰性)。執(zhí)行者在醫(yī)囑單護(hù)士簽名處簽名（4）已確認(rèn)的醫(yī)囑醫(yī)生取消時，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊寫“取消”二字并簽全名。護(hù)士一律在醫(yī)生簽名后面簽全名。 護(hù)士未簽字的醫(yī)囑醫(yī)生取消時，

13、由醫(yī)生在該項醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊 寫“取消”二字并簽全名。護(hù)士不需要簽名。 出院的醫(yī)囑醫(yī)生、護(hù)士按要求簽字（5）醫(yī)囑在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號） 二、強(qiáng)化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 （四）簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。 醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年“優(yōu)

14、質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201013號） （五）完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 14. 取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時間原則上不超過半小時。 節(jié)約節(jié)約護(hù)士書護(hù)士書寫時間寫時間 提高提高基礎(chǔ)護(hù)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量理質(zhì)量基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整 1、原則一客觀。 包括：(1)病人的現(xiàn)狀。 (2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。 (3)效果或病人的反應(yīng)。 例：10am 患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評估尺)，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍0.5cm0.3cm，測口腔pH值為7.15，用3碳酸氫鈉溶液做口

15、腔護(hù)理，上、下午各1次。 4pm 病人主訴疼痛3分。： 2、原則二真實(shí)。 不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然 表 常見的主觀判斷與建議 不合適的書寫內(nèi)容 建議內(nèi)容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判斷指標(biāo) 家屬放棄治療 以家屬簽字為依據(jù) 約40min后癥狀緩解 15:20病人主訴癥狀減輕 3、原則三準(zhǔn)確。 (1)時間準(zhǔn)確。包括護(hù)理記錄時間、病人出現(xiàn)問題時間、實(shí)施措施的時間。 (2)文字描述準(zhǔn)確。 (3)數(shù)字化?？蓽y量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。 例3：11:20am 病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測BG 3.7mmolL，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。 11:30am 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反

16、應(yīng)的原因及自我應(yīng)對的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。 4、原則四完整。 (1)文字陳述完整。 (2)用護(hù)理程序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容。 例：10am 病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒評估1。使用床攔架，生活上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。 4pm 病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。 5、原則五及時。 (1)病情不穩(wěn)定及時記錄。 (2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時記錄。 (3)誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時記錄。因搶救危急病人未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。護(hù)理記錄的范圍：1. 患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化時，護(hù)

17、士應(yīng)密切觀察做好記錄。2. 外科手術(shù)后、一級護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高危患者等，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做記錄。3. 進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。4. 患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。5. 護(hù)士對患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并做好記錄。1.外科應(yīng)用手術(shù)科室護(hù)理記錄單2.內(nèi)科應(yīng)用非手術(shù)科室護(hù)理記錄單3.兒科和新生兒科患兒應(yīng)用兒科護(hù)理記錄單和新生兒科護(hù)理記錄單4.引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單5.出入液量記錄單 入出院評估單 護(hù)理記錄單 急診留觀病人護(hù)理記錄單 特級護(hù)理記錄單(ICU) SI

18、CU護(hù)理記錄單 重癥ICU護(hù)理記錄單 感染ICU護(hù)理記錄單 壓瘡評估表 意外事件評估表 注 意 點(diǎn) ：1.危急患者搶救結(jié)束后， 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。2. 護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁碼順記。3.危重癥患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應(yīng)記錄病情及實(shí)際的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時間，頁碼順延。探索記錄規(guī)律，提供記錄框架 1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。 例5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午10am已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的注意事項，今天中午病人已吃無渣飲食。2、問題記錄法以護(hù)理程序為框架，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。例：一位78歲的老年病人，跌倒評估小于6分 (1)

19、病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒”提示牌。 (2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號燈。 (3)使用床欄架。 (4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。 病人及家屬能說出防跌倒措施。記錄中的幾個“不宜” 不宜用主觀判斷語言 如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定等 不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語 如：雙側(cè)瞳孔同前 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言 如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位等 不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作 如：開窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單等例（專科護(hù)理記錄）：今天9am開始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給1 L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。病人能說出3條減輕副作用的方法。 例（特殊檢查治療記錄）：病

20、人今天行冠脈造影術(shù)，10am行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過敏試驗陰性，講解手術(shù)檢查過程及配合要點(diǎn)；2pm進(jìn)導(dǎo)管室，3:30pm返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動，左足背動脈搏動良好，80次min，雙下肢溫度無區(qū)別，囑其24h后才能下床活動。 危重患者護(hù)理記錄單 常見內(nèi)容包括：病人資料；病人的病情、手術(shù)回室的情況、?？铺厥鈨?nèi)容、搶救過程。 護(hù)理措施：針對病情變化隨時發(fā)生的實(shí)際護(hù)理活動。 效果：病人接受治療或護(hù)理后當(dāng)時的反應(yīng)或癥狀的改變。 病人的病情變化 包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。 例：患者神志清，精神萎靡，經(jīng)鼻塞持續(xù)吸入氧氣，2U/min

21、，面部浮腫明顯，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。 手術(shù)回室的情況 包括麻醉方式、手術(shù)名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。 例：術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見滲血，足穿防旋鞋，足背動脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導(dǎo)尿管通暢，尿色清全身皮膚完整。 專科特殊內(nèi)容 常見的內(nèi)容是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、漂浮導(dǎo)管的狀況、床邊透析的情況等。 例20：10:25am接多功能呼吸器控制呼吸，設(shè)定RR20次/min，Vt 500ml，V 10L，PEEP2cmH20，F(xiàn)100.5。 搶救過程 包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時間具到分鐘。 例21

22、：3:24pm患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。 3:42pm對光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)控，夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ) 一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組織 醫(yī)療事故處理條例病歷書寫基本規(guī)范（試行） ?？撇v書寫標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理病歷模型 電子病歷護(hù)理文書質(zhì)控組 職責(zé) 質(zhì)控計劃、分析全院大標(biāo)準(zhǔn)全院大標(biāo)準(zhǔn)各科室各科室二、護(hù)理人員的培訓(xùn)（一）上崗前教育 （二）全員病歷質(zhì)量教育 1、理解條例規(guī)范及文件精神 2、重溫醫(yī)學(xué)知識 3、個體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練 4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系 5、加強(qiáng)對細(xì)節(jié)的研究和處理 （三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn) 護(hù)理

23、管理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對護(hù)理過程的控制，對護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。 護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長質(zhì)量管理意識，才能調(diào)動她們主動質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。 選擇正確的檢查方法，加強(qiáng)環(huán)節(jié)與 終末控制一、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控1、科內(nèi)病歷質(zhì)控 1）個人自控 病歷書寫者按護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及病歷書寫規(guī)范做好護(hù)理記錄。自行檢查書寫格式是否符合要求，項目是否齊全，病情記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。 2）質(zhì)控員把關(guān) 護(hù)理文書質(zhì)控員于下班前對當(dāng)日病危、病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢/治

24、、新入院患者的病歷集中對照標(biāo)準(zhǔn)逐項檢查。 將存在的問題分類 記錄 反饋 修改 簽名。 質(zhì)控員每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)1次，并向護(hù)士長匯報。 質(zhì)控員對共性的、表現(xiàn)突出的問題在晨會上講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。 質(zhì)控員每月總結(jié)1次，根據(jù)每日病區(qū)病歷自查情況評出當(dāng)月護(hù)理文書評分，同時寫出護(hù)理文書自查綜合分析報告，備護(hù)理部抽查。2、護(hù)理部質(zhì)控 護(hù)理文書質(zhì)控組 抽查10份病歷 對照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分 各科室護(hù)士長/質(zhì)控員 不合格者 護(hù)理問題信息反饋表 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 合格。項目基本要求及檢查內(nèi)容考核及評價方法分值體溫單 22分1. 黑簽字筆書寫。2. 楣欄項目齊全，不得有空項、錯項。3. 入院日期格式。4

25、. 入院、出院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、急診手術(shù)入院、呼吸心跳停止時間在體溫單以下縱向頂格書寫，紅筆中文大寫數(shù)字（24小時制表示）。呼吸心跳停止時間精確到分鐘。5. 手術(shù)日數(shù)記錄不少于10天。如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)時，第二次手術(shù)作為分子，第一次手術(shù)作為分母，連續(xù)寫至第二次手術(shù)第10天后停止記錄。如中間又做第三次手術(shù)記錄方法同上。6. 新病人、發(fā)熱病人（）手術(shù)病人每日測四次（體溫、脈搏、呼吸），從入院第二天開始連測三天。高熱采取的物理及藥物降溫30分鐘后，用紅圈紅虛線表示。呼吸用紅簽字筆，每頁先上后下，錯開書寫。7. 大便用紅簽字筆書寫，次數(shù)記錄確。大便灌腸用表示，大便記錄為1/，無大便0/，大便

26、失禁記米。8. 特殊治療用黑簽字筆由醫(yī)生填寫。9. 大便記錄以下一律用紅簽字筆填寫。10入院當(dāng)日記錄完整（包括T、P、R、BP、W和大便次數(shù)）。11每周有一次體重，因特殊原因不能測量時注明“臥床”。病重患者一周一次血壓。12版面整潔、字跡清晰工整、無涂改。不符合，不得分缺一項，減0.5分不符合，不得分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分111224113222項 目基本要求及檢查內(nèi)容考核及評價方法分值 特 級病人護(hù)理記錄單20分1. 白班、夜班一律黑簽字筆書寫。2. 楣欄項目齊全，時間精確到分。3. 病情欄內(nèi)根據(jù)專科的護(hù)理特