腦卒中病例匯報(bào)

1、腦卒中病例匯報(bào) 既往、個(gè)人史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。否認(rèn)長(zhǎng)期吸煙飲酒史。 體格檢查血壓：139/98mmHg心肺腹查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：神情，不全混合性失語(yǔ)，皮層高級(jí)神經(jīng)功能欠配合。雙瞳孔等大、對(duì)光反射正常，視力、視野粗測(cè)正常。右肢肌力4+級(jí)。肌張力正常，共濟(jì)、深淺感覺(jué)檢查欠合作。未見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。腦膜刺激征（-）、右側(cè)巴氏征（+） 入院時(shí)輔助檢查頭CTCT（2016-02-24）：未見(jiàn)占位及出血 神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床評(píng)分 吞咽功能評(píng)估：正常 語(yǔ)言評(píng)價(jià)：自發(fā)性言語(yǔ)、命名、聽(tīng)力理解、復(fù)述、閱讀、書(shū)寫(xiě) NIHSS：4分 Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）：0分（低危） 初步診斷定位

2、診斷： 言語(yǔ)表達(dá)混亂、聽(tīng)理解障礙優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)、Wernicke區(qū) 右肢肌力減退左側(cè)皮質(zhì)脊髓束 右巴賓斯基征（）左錐體束定性診斷：缺血性腦血管病臨床診斷：腦梗死鑒別診斷腦出血： 支持點(diǎn)：急性起病，常合并有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn) 不支持點(diǎn)：多合并明顯高血壓，臨床表現(xiàn)多有頭痛、意識(shí)改變，頭CT 顯示高密度出血灶可鑒別。精神障礙疾?。?支持點(diǎn)：可表現(xiàn)為突發(fā)的言語(yǔ)凌亂、思維不連貫； 不支持點(diǎn)：有明確的病史或誘因，精神狀態(tài)異常，較少合并局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，頭CT、MRI多無(wú)異常。8初步治療阿司匹林 100mg Qd po恩必普 0.2g Tid po必存 30mg Qd Ivg潤(rùn)坦 30mg Qd

3、Ivg2016-02-24患者家屬商議后拒絕行溶栓治療 完善頭核磁（2016.2.25） 完善頭核磁（2016.2.25）輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25） 心電圖：未見(jiàn)異常。 血、尿便常規(guī)、凝血：未見(jiàn)異常。 電解質(zhì)、肝腎功：未見(jiàn)異常空腹血糖：4.53mmolL，隨機(jī)：8.51mmolL. 血脂：總膽固醇：5.06 mmoll， 甘油三酯：1.27 mmoll， LDLC：3.74 mmoll， HDLC：0.94 mmoll. HCY：30.7 umoll. HbA1c：5.2 %. 血壓監(jiān)測(cè)：130-140/80-90mmHg（住院期間）篩查危險(xiǎn)因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暫

4、停輔助檢查及化驗(yàn)（2016.2.25）頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴不光滑伴斑塊形成（混合回聲）。TCD：左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快。13中國(guó)缺血性腦卒中亞型CISS14病因分型目前的危險(xiǎn)因素：性別、高脂血癥、高HCY；超聲提示頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊；結(jié)合無(wú)符合心源性栓塞的病史及發(fā)病特點(diǎn)（應(yīng)進(jìn)行UCG檢查，排除房顫、卵圓孔未閉）考慮病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型發(fā)病機(jī)制需完善灌注檢查明確有無(wú)低灌注MRA或CTA檢查明確有無(wú)大動(dòng)脈狹窄或閉塞TCD 微栓子監(jiān)測(cè)或發(fā)泡試驗(yàn)明確有無(wú)微栓子存在綜合影像學(xué)特點(diǎn)：皮層分水嶺梗死急性多發(fā)梗死灶多個(gè)皮層散在梗死區(qū)域性梗死考慮機(jī)制為動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞栓子清除障礙的混合機(jī)制 可

5、能性大，不排除有低灌注 修訂診斷1、急性腦梗死（左額、頂、顳、島葉） CISS分型： 大動(dòng)脈粥樣硬化型：動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞栓子清除障礙2、高脂血癥3、失語(yǔ) 進(jìn)一步檢查1、頭頸 MRA 或 CTA 2、灌注成像檢查3、超聲心動(dòng)4、發(fā)泡試驗(yàn)、TCD微栓子監(jiān)測(cè)18基于病因分型和發(fā)病機(jī)制的相對(duì)特異性治療19治療調(diào)整阿司匹林 100mg Qd po恩必普 0.2g Tid po必存 30mg Qd Ivg潤(rùn)坦 30mg Qd Ivg2016-02-242016-02-25可定 10mg Qn po葉酸片 5mg Qd po克林澳 240mg Qd IvgLDLC 目標(biāo)量：低于 2.06mmol/L后續(xù)評(píng)估和宣教 康復(fù)治療：評(píng)定功能障礙，制定康復(fù)計(jì)劃，盡早啟動(dòng) 抑郁量表評(píng)估：卒中后情緒障礙發(fā)生率為69.39%，其中抑郁占52.04%；進(jìn)行心理量表評(píng)估，改善情緒治療 二級(jí)預(yù)防宣教：危險(xiǎn)因素告知；遵醫(yī)囑服藥（抗血小板藥物）出院及預(yù)后住院期間未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀治療13天，病人言語(yǔ)不利較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，可聽(tīng)懂部分話語(yǔ)并進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)答Essen 評(píng)分為低危，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低；但TCD提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快，應(yīng)盡快完善相關(guān)血管影像檢查出院指導(dǎo)：休息；用藥；飲食、營(yíng)養(yǎng)；鍛煉；定期隨診總結(jié)急性缺血性卒中約占全部卒中類(lèi)型的60-80，處理強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)卒中