深靜脈血栓護(hù)理查房

1、 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 護(hù)理查房護(hù)理查房病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)體格檢查體格檢查疾病知識(shí)疾病知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理診斷/護(hù)理措施護(hù)理措施健康教育健康教育主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例匯報(bào)病例匯報(bào) 一般資料一般資料：患者患者XX，女性，漢族，女性，漢族，26歲，自由職業(yè)歲，自由職業(yè) 主主 訴訴：左下肢腫脹一周：左下肢腫脹一周 入院時(shí)間入院時(shí)間：2012年年10月月11日日 9：30 入院診斷入院診斷：1.左下肢腫脹查因：左下肢腫脹查因：左下肢左下肢DVT 2.剖宮產(chǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后 入院查體入院查體：T36.5 BP123/73mmHg,P88次次/分分 專(zhuān)科情況：專(zhuān)科情況： 左下肢腫脹，皮膚張力高，色淡

2、紅，輕度疼痛，左下肢腫脹，皮膚張力高，色淡紅，輕度疼痛，Homans癥（癥（+） 雙下肢周徑測(cè)量：髕上雙下肢周徑測(cè)量：髕上10cm：右：右47.5cm左左50.5cm， 髕下髕下10cm：右：右34.5cm 左左37.5cm 既往史既往史：2012.9.19于外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，孕期外院診斷于外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，孕期外院診斷 “妊娠期高血壓妊娠期高血壓”，無(wú)傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史 10-11在局麻下行腔靜脈臨時(shí)濾器植入在局麻下行腔靜脈臨時(shí)濾器植入+（經(jīng)大隱靜脈）左股靜脈置管溶栓術(shù)（經(jīng)大隱靜脈）左股靜脈置管溶栓術(shù),后出現(xiàn)發(fā)熱，心率增快，于后出現(xiàn)發(fā)熱，心率增快，于

3、10-12拔除股靜脈置管，后體溫逐漸正常拔除股靜脈置管，后體溫逐漸正常輔助檢查輔助檢查項(xiàng)目項(xiàng)目WBCWBCRBCRBC血紅蛋白血紅蛋白PLTPLTCRPCRP前白蛋前白蛋白白國(guó)際國(guó)際纖維蛋白原纖維蛋白原谷丙谷丙谷草谷草正常值正常值4-104-104-5.24-5.2110-172110-172100-300100-3000-80-81.5-1.5-2.52.52-4g2-4g0-400-405-405-4010-1110-113.86898947947930.8730.871721721 15.185.1842.942.910-1210-123.893.8989894864861 13.511

4、0-163.43824801251251.714.96檢驗(yàn)回報(bào)：檢驗(yàn)回報(bào)：靜脈彩超靜脈彩超：（：（10-10）左下肢股總、股外側(cè)淺靜脈血栓形成并大部分閉塞）左下肢股總、股外側(cè)淺靜脈血栓形成并大部分閉塞 CT： （10-11）左下肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈主干及右肺動(dòng)脈未見(jiàn)異常）左下肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈主干及右肺動(dòng)脈未見(jiàn)異常心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速（心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速（101次次/分）分）治療方案治療方案病重、絕對(duì)病重、絕對(duì) 臥床、監(jiān)測(cè)腿圍、低鹽低脂飲食臥床、監(jiān)測(cè)腿圍、低鹽低脂飲食抗凝：低分子肝素鈣、華法令抗凝：低分子肝素鈣、華法令溶栓：尿激酶溶栓：尿激酶靜脈：抗炎、護(hù)胃、活血、營(yíng)養(yǎng)支持等靜脈：抗炎、護(hù)

5、胃、活血、營(yíng)養(yǎng)支持等10-11在局麻下行腔靜脈臨時(shí)濾器植入在局麻下行腔靜脈臨時(shí)濾器植入+左股靜脈置管溶栓術(shù)，左股靜脈置管溶栓術(shù)，術(shù)后予以溶栓、抗凝、改善循環(huán)等治療，現(xiàn)病情暫穩(wěn)定術(shù)后予以溶栓、抗凝、改善循環(huán)等治療，現(xiàn)病情暫穩(wěn)定靜脈血栓是人類(lèi)“無(wú)聲的殺手” 據(jù)統(tǒng)計(jì)約據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%80%的深靜脈血栓是的深靜脈血栓是“沉默沉默”的、無(wú)臨床表現(xiàn)的；的、無(wú)臨床表現(xiàn)的；7070以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見(jiàn)血管疾病，僅次于在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見(jiàn)血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺栓塞的年冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，

6、深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為發(fā)病率分別約為11和和0.50.5在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì) 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜）：是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。靜脈回流障礙。 以以左下肢左下肢最為多見(jiàn)，男性略多于女性，急性階段由于血栓脫最為多見(jiàn)，男性略多于女性，急性階段由于血栓脫落所發(fā)肺梗死是臨床猝死常見(jiàn)原因之一落所發(fā)肺梗死是臨床猝死常見(jiàn)原因之一概念概念下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈

7、血栓形成肢體制動(dòng)肢體制動(dòng)長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少活動(dòng)減少手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染妊娠妊娠產(chǎn)后產(chǎn)后外科大手術(shù)后外科大手術(shù)后病因病因血流緩慢血流緩慢靜脈壁損傷靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)臨床分型臨床分型周?chē)椭車(chē)?股靜脈及小腿深靜脈血栓形成股靜脈及小腿深靜脈血栓形成中央型中央型混合型混合型 多發(fā)生于髂多發(fā)生于髂股靜脈，股靜脈， 左側(cè)多于右側(cè)左側(cè)多于右側(cè) 全下肢深靜脈全下肢深靜脈血栓形成血栓形成臨床分期臨床分期急性期l發(fā)病7天以內(nèi)慢性期l發(fā)病30天以后亞急性期l指發(fā)病后第8天30天混合型混合型股青腫、股白腫股青腫、股白腫周?chē)停褐車(chē)停?血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于股靜脈：大腿腫

8、痛，程度輕 血栓位于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，小腿疼痛，腫脹，深壓痛， 行行走加劇，走加劇，Homans征陽(yáng)性征陽(yáng)性中央型中央型：髂髂-股股V血栓形成血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V 曲張，曲張，髂窩或股三角壓痛。髂窩或股三角壓痛。臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)下肢下肢DVT股青腫股青腫輔助檢查輔助檢查首選首選 診斷準(zhǔn)確率高診斷準(zhǔn)確率高適用于主干適用于主干V的檢查的檢查T(mén)ext in herText in here超聲多普勒檢查超聲多普勒檢查適用于小腿適用于小腿V的血栓的血栓放射性核素檢查放射性核素檢查診斷診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)可

9、顯示血栓形態(tài)、位置及側(cè)支循環(huán)可顯示血栓形態(tài)、位置及側(cè)支循環(huán)靜脈造影靜脈造影首選首選 診斷準(zhǔn)確率高診斷準(zhǔn)確率高適用于主干適用于主干V的檢查的檢查首選首選 診斷準(zhǔn)確率高診斷準(zhǔn)確率高適用于主干適用于主干V的檢查的檢查靜脈造影治療及預(yù)防治療及預(yù)防一般治療一般治療手術(shù)治療手術(shù)治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療所有病人的一般性處理所有病人的一般性處理發(fā)病發(fā)病48小時(shí)或雖超過(guò)小時(shí)或雖超過(guò)48小時(shí)但持續(xù)加重已小時(shí)但持續(xù)加重已出現(xiàn)股青腫征象者出現(xiàn)股青腫征象者發(fā)病發(fā)病72小時(shí)，但可適當(dāng)放寬小時(shí)，但可適當(dāng)放寬手術(shù)及溶栓后的輔助治療；病程手術(shù)及溶栓后的輔助治療；病程72小時(shí)小時(shí) 已無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或溶栓治療者。已無(wú)法進(jìn)

10、行手術(shù)或溶栓治療者。并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防腔靜脈濾器置入術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù) 臥床休息、抬高患肢。一般為臥床休息、抬高患肢。一般為2周左右周左右 下床活動(dòng)后使用彈力襪或彈力繃帶下床活動(dòng)后使用彈力襪或彈力繃帶 適當(dāng)使用利尿劑適當(dāng)使用利尿劑 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 主要采用主要采用Fogart導(dǎo)管取栓術(shù)導(dǎo)管取栓術(shù)一般處理手術(shù)治療DVT的后果的后果肺栓塞肺栓塞Company Logo肺栓塞的預(yù)防肺栓塞的預(yù)防 經(jīng)外周經(jīng)外周V將帶有濾網(wǎng)的支架置入下腔將帶有濾網(wǎng)的支架置入下腔V 腔靜脈濾器置入術(shù)（減低致死性肺栓塞發(fā)生率）腔靜脈濾器置入術(shù)（減低致死性肺栓塞發(fā)生率） 永久型濾器永久型濾器 臨時(shí)型濾器臨時(shí)型濾器影像學(xué)

11、資料影像學(xué)資料腔靜脈濾器腔靜脈濾器-攔截血攔截血栓栓溶栓治療途徑溶栓治療途徑 患肢足背溶栓 接觸導(dǎo)管溶栓接觸導(dǎo)管溶栓溶栓治療溶栓治療 尿激酶；尿激酶； 纖溶酶：纖溶酶： 溶栓時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原溶栓時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原2克克/L ；抗凝治療抗凝治療 適用于范圍較小血栓。肝素、華法林適用于范圍較小血栓。肝素、華法林 （監(jiān)測(cè)凝血功能，使其為正常值（監(jiān)測(cè)凝血功能，使其為正常值2倍）倍） 。祛聚治療祛聚治療 輔助治療，常用藥物為低右、丹參、潘生丁輔助治療，常用藥物為低右、丹參、潘生丁 及阿司匹林等。及阿司匹林等。功能性健康型態(tài)評(píng)估功能性健康型態(tài)評(píng)估無(wú)飲酒、吸煙，現(xiàn)神志清醒無(wú)飲酒、吸煙，現(xiàn)神志清醒平時(shí)食欲較

12、好，孕期體重增長(zhǎng)平時(shí)食欲較好，孕期體重增長(zhǎng)約約35kg，住院進(jìn)食較少，住院進(jìn)食較少發(fā)病后絕對(duì)臥床休息發(fā)病后絕對(duì)臥床休息平時(shí)睡眠較好，休息較充分平時(shí)睡眠較好，休息較充分Text in herText in here健康感知與健康管理健康感知與健康管理營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)睡眠與休息型態(tài)功能性健康型態(tài)評(píng)估功能性健康型態(tài)評(píng)估感覺(jué)、聽(tīng)力、視覺(jué)均正常。對(duì)感覺(jué)、聽(tīng)力、視覺(jué)均正常。對(duì)疾病知識(shí)較為了解疾病知識(shí)較為了解溝通無(wú)障礙溝通無(wú)障礙，家庭關(guān)系和諧，家庭關(guān)系和諧育有育有1子子便秘，小便形態(tài)及量正常便秘，小便形態(tài)及量正常惡露呈暗紅色，少量惡露呈暗紅色，少量新農(nóng)合

13、，經(jīng)濟(jì)支持無(wú)太大壓力新農(nóng)合，經(jīng)濟(jì)支持無(wú)太大壓力Text in herText in here認(rèn)知與感知型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)角色與關(guān)系型態(tài)角色與關(guān)系型態(tài)排泄型態(tài)排泄型態(tài)壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)護(hù)理診斷護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題P2潛在并發(fā)癥：肺梗死、出血潛在并發(fā)癥：肺梗死、出血P3自理受限：與急性期需要長(zhǎng)期臥床有關(guān)自理受限：與急性期需要長(zhǎng)期臥床有關(guān)P4便秘：與環(huán)境改變、活動(dòng)減少有關(guān)便秘：與環(huán)境改變、活動(dòng)減少有關(guān)P5知識(shí)缺乏：缺乏本疾病相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏本疾病相關(guān)知識(shí)P1舒適的改變舒適的改變：與疾病創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛、長(zhǎng)期臥床體位受限有關(guān)：與疾病創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛、長(zhǎng)期臥床體位受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)增加病人的

14、舒適感增加病人的舒適感病人絕對(duì)臥床期間，生理需求得到滿足病人絕對(duì)臥床期間，生理需求得到滿足病人并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理病人并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理病人能正確描述本病的預(yù)防知識(shí)病人能正確描述本病的預(yù)防知識(shí)幫助病人建立正常的排便型態(tài)幫助病人建立正常的排便型態(tài) 舒適的改變舒適的改變護(hù)理措施護(hù)理措施患肢護(hù)理患肢護(hù)理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物轉(zhuǎn)移注意力、心理疏導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力、心理疏導(dǎo)患肢護(hù)理患肢護(hù)理抬高患肢，患肢高于心臟平面抬高患肢，患肢高于心臟平面2030cm每日測(cè)量雙下肢周徑并記錄、對(duì)比每日測(cè)量雙下肢周徑并記錄、對(duì)比患肢保暖患肢保暖患肢禁止熱敷、冷敷，禁止按摩患肢禁止熱敷、

15、冷敷，禁止按摩觀察術(shù)后肢體腫脹及肢體循環(huán)情況觀察術(shù)后肢體腫脹及肢體循環(huán)情況并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施護(hù)理措施預(yù)防栓塞：絕對(duì)臥床休息預(yù)防栓塞：絕對(duì)臥床休息1014天，床上活動(dòng)避免幅度過(guò)大天，床上活動(dòng)避免幅度過(guò)大肺栓塞：若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等異常情況可能肺栓塞肺栓塞：若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等異常情況可能肺栓塞監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能觀察患者有無(wú)血便、血尿及牙齦出血情況觀察患者有無(wú)血便、血尿及牙齦出血情況囑患者平臥，避免劇咳，立即高濃度吸氧，配合搶救囑患者平臥，避免劇咳，立即高濃度吸氧，配合搶救自理受限自理受限護(hù)理措施護(hù)理措施向患者解釋絕對(duì)臥床的原因向患者解釋絕對(duì)臥床的原因加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者

16、臥床期間的生理需求加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者臥床期間的生理需求預(yù)防壓瘡：保持皮膚清潔衛(wèi)生，定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡：保持皮膚清潔衛(wèi)生，定時(shí)翻身便便 秘秘護(hù)理措施護(hù)理措施幫助患者重建正常的排便習(xí)慣幫助患者重建正常的排便習(xí)慣指導(dǎo)患者合理安排膳食，多食蔬菜水果等高纖維食物指導(dǎo)患者合理安排膳食，多食蔬菜水果等高纖維食物鼓勵(lì)患者多飲水鼓勵(lì)患者多飲水腹部環(huán)形按摩腹部環(huán)形按摩遵醫(yī)囑使用簡(jiǎn)易通便劑遵醫(yī)囑使用簡(jiǎn)易通便劑知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施向患者解釋絕對(duì)臥床的原因向患者解釋絕對(duì)臥床的原因反復(fù)健康宣教反復(fù)健康宣教發(fā)放出院健康指導(dǎo)發(fā)放出院健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)藥物指導(dǎo)藥物指導(dǎo) 自我監(jiān)

17、測(cè)及復(fù)查自我監(jiān)測(cè)及復(fù)查 討論：討論：剖宮產(chǎn)術(shù)后為什么易發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)后為什么易發(fā)DVT？剖宮產(chǎn)術(shù)后為什么易發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)后為什么易發(fā)DVT？血液高凝狀態(tài)：產(chǎn)后纖維蛋白原增長(zhǎng)血液高凝狀態(tài)：產(chǎn)后纖維蛋白原增長(zhǎng)50%，妊，妊娠婦女娠婦女DVT發(fā)病率為非妊娠婦女的發(fā)病率為非妊娠婦女的5倍倍活動(dòng)減少：活動(dòng)減少：剖宮產(chǎn)術(shù)：血管損傷剖宮產(chǎn)術(shù)：血管損傷止血藥物的應(yīng)用止血藥物的應(yīng)用如何預(yù)防如何預(yù)防體位與活動(dòng)體位與活動(dòng)穿梯度彈力襪穿梯度彈力襪避免下肢靜脈的穿刺避免下肢靜脈的穿刺平衡膳食平衡膳食抗凝藥物的應(yīng)用抗凝藥物的應(yīng)用生活中生活中DVT還常見(jiàn)于？還常見(jiàn)于？“經(jīng)濟(jì)艙綜合征經(jīng)濟(jì)艙綜合征” 國(guó)內(nèi)外相關(guān)預(yù)防指南國(guó)內(nèi)外相關(guān)預(yù)防指南美國(guó)全國(guó)醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說(shuō)明手冊(cè)（美國(guó)全國(guó)醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說(shuō)明手冊(cè)（Specifications Manual for National Hospital Inpatient Quality Measures）美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACC