彌漫性泛細(xì)支氣管炎

1、彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎周婷Diffuse Panbrochilitis定義定義l彌漫性泛細(xì)支氣管炎（diffusepanbronchiolitis，DPB）是一種彌漫彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾病。l受累部位主要是呼吸性支氣管以遠(yuǎn)的終末氣道呼吸性支氣管以遠(yuǎn)的終末氣道。l炎癥病變彌漫性地分布并累及呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管壁的全層。壁的全層。l突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動后氣促，咳嗽、咳痰和活動后氣促，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙。歷史歷史1963年其臨床及X線的表現(xiàn)首先被日本Takizawa教授所描述1969年中山、本間最先依據(jù)病理組織學(xué)的特點提

2、出DPB的概念，并將其區(qū)別于其它氣道阻塞性疾病。歷史歷史日本曾在80年代進行兩次大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，臨床診斷648例，組織學(xué)確診82例4。東亞地區(qū)的韓國及我國的臺灣省也陸續(xù)有個案報告。直至1981年我國對本病做了詳細(xì)介紹病因病因l感染：感染：多有慢性副鼻竇炎病史（80%以上），冷凝集試驗多陽性及紅霉素療效好,推測與肺炎支原體感染有關(guān)。l遺傳：遺傳：有一定的人種特異性及家族發(fā)病傾向，日本DBP HLA-B54 多陽性（ 63.2%）l免疫：免疫： BALF NE%，CD4/CD8， CD4，CD8 淋巴細(xì)胞總數(shù)。l刺激性有害氣體吸入與大氣污染：刺激性有害氣體吸入與大氣污染：強酸煙霧、氯氣、溶媒

3、性氣體、化學(xué)藥品和各種粉塵,如二氧化硫污染區(qū)域DPB發(fā)病率較一般地區(qū)為高。流行病學(xué)流行病學(xué)l日本、韓國、中國為代表的東亞地區(qū)l男女之比為1.4:1，l發(fā)病年齡一般在2050歲l與吸煙無關(guān)l84.8%患者合并鼻竇炎l最初被誤診為其他疾病的為90%。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l癥狀 慢性咳嗽、咳痰（膿痰）、呼吸困難 常伴發(fā)鼻竇炎 與其他疾病伴發(fā)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺癌、支氣管哮喘臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l體征兩肺干濕啰音，兩下肺為著，發(fā)紺、杵狀指。晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭或肺心病體征。實驗室檢查實驗室檢查lWBC、NE增高（急性加重期）。l-球蛋白、ESR，類風(fēng)濕因子陽性（不特異）。l冷凝集試驗效價增高（特征性）冷凝集試

4、驗效價增高（特征性），多64倍以上，IgA升高。l末梢血CD4+/CD8+比值升高。lBALF細(xì)胞數(shù)、NE，LY% 。lBALF D4+/CD8+ 。lHLA-Bw54陽性率明顯增高。肺功能肺功能l以阻塞性通氣功能障礙為主，F(xiàn)EV1實/預(yù)，F(xiàn)EV1/FVC，殘氣量、殘氣率。l早期出現(xiàn)低氧血癥，肺彌散功能和肺順應(yīng)性通常在正常范圍。CT征象分析征象分析 l 彌漫性細(xì)粟粒樣影伴彌漫性細(xì)粟粒樣影伴“樹芽征樹芽征”是DPB的典的典型型CT表現(xiàn)。表現(xiàn)。 分布廣泛, 但不均勻, 常以某一段、葉或兩中下肺為主, 與該病形態(tài)學(xué)改變一致。 小葉中心性分布, 結(jié)節(jié)大小2-5mm, 無融合趨勢。DPBCT征象分析征象

5、分析 l 小支氣管擴張小支氣管擴張 多為細(xì)支氣管壁增厚, 無囊狀支氣管擴張(區(qū)別于其他原因的支氣管擴張） 可能與細(xì)支氣管全壁炎所致的細(xì)支氣管壁增厚有關(guān)。1CT征象分析征象分析 l小斑片樣磨玻璃影、斑片狀和大片實變影、小小斑片樣磨玻璃影、斑片狀和大片實變影、小空洞空洞為感染性病變不同階段的共同征象, 無特異性范圍、形態(tài)、密度等與感染性病變的嚴(yán)重程度和病程有關(guān)。多以彌漫性細(xì)粟粒樣小結(jié)節(jié)影為背景伴隨出現(xiàn)。 CT征象分析征象分析l空氣潴留征空氣潴留征 小氣道狹窄或阻塞可引起肺內(nèi)含氣量增多，氣體潴留。CT征象分析征象分析l肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 胸膜下網(wǎng)狀影及蜂窩影CT征象分析征象分析l 鼻旁竇炎鼻旁

6、竇炎 DPB主要合并癥, 最常累及上頜竇文獻報道有80.5%和84.7%的DPB患者伴有或既往有鼻旁竇炎 診診 斷斷1998日本厚生省第二次診斷標(biāo)準(zhǔn)日本厚生省第二次診斷標(biāo)準(zhǔn)必須項目：1 持續(xù)性咳嗽、咳痰、呼吸困難2 慢性副鼻竇炎或既往有副鼻竇炎病史3 雙肺彌漫分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，CT呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影參考項目 1 斷續(xù)性濕羅音；2 1秒率降低（70%）以及低氧(PaO:80mmHg); 3 冷凝集試驗1：64以上l確診: 符合必須項目 、 和, 加上參考項目中的2項以上; l一般診斷: 符合必須項目 、 和;l 可疑診斷: 符合必須項目和 。病理活檢有利于本病的確診。但典型病例經(jīng)

7、X線和高分辨率CT(HRCT)即可診斷, 而臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不典型者, 須取肺組織活檢確診。肺活檢取材以開胸或胸腔鏡為好。病理病理l大體標(biāo)本： 表面彌漫細(xì)小灰白色結(jié)節(jié) 切面見廣泛細(xì)支氣管為中心結(jié)節(jié) 支氣管擴張病理病理 雙肺彌漫性分布，以呼吸性細(xì)支氣管為中心的慢性細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎病理病理l細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管炎 管壁增厚，管腔狹窄 管壁全層見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞l其他肺組織區(qū)域可以完全正常l支氣管腔及周圍肺泡腔伴有大量中性粒細(xì)胞l病程晚期，細(xì)支氣管周可見間質(zhì)纖維組織增多 鑒鑒 別別 診診 斷斷慢性支氣管炎慢性支氣管炎l誤診率極高l慢支X線胸片示肺紋理增強，而彌漫性泛細(xì)支氣管炎

8、為雙肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影。lHRCT能更清晰地區(qū)分二者。支氣管擴張支氣管擴張(BE)l CT示某一葉段多級支氣管的囊環(huán)狀薄壁透光影和“雙軌征”l 多累及較大支氣管, 嚴(yán)重者常可見支氣管黏液嵌塞和/或液平。l病變范圍遠(yuǎn)不如DPB廣l一般無肺功能改變，PaO2多正常。 肺結(jié)核肺結(jié)核l病灶有多態(tài)性的背景特點, 病變除“樹芽征”外, 還伴有斑片影、空洞等多種形態(tài)l急性粟粒性肺結(jié)核則表現(xiàn)為細(xì)粟粒樣結(jié)節(jié)影, 其密度更淡, 分布更密集, 有大小、密度、分布三均勻的特點,塵肺塵肺l早期影像學(xué)表現(xiàn)雙肺彌漫性分布的粟粒樣小結(jié)節(jié)影, 但不呈小葉中心性分布。l只有當(dāng)氣道損傷延伸至小氣道時, 可出現(xiàn)細(xì)支氣管擴張及小葉中

9、心結(jié)節(jié)影l(fā)早期一般不伴發(fā)支氣管擴張,亦無樹芽征和支氣管壁增厚。l縱隔、肺門淋巴結(jié)增大伴鈣化是其特征l有生產(chǎn)性粉塵接觸史。治治 療療紅霉素紅霉素 歷史歷史1982年工藤翔二等開始嘗試長期、小劑量使用紅霉素治療DPB取得了較為滿意的效果，并被1990年日本厚生省彌漫性肺疾病研究班的雙盲研究所肯定 。紅霉素紅霉素 機制機制l紅霉素改善DPB的癥狀是依賴于它的抗炎作用，而非抗菌作用。l抑制氣道上皮分泌抑制氣道上皮分泌粘蛋白及通過阻斷Cl-通道抑制水分的分泌，使氣道粘膜的分泌減少。l抑制氣道上皮分泌的IL-8及NE釋放的LT-B4，減少NE在氣道粘膜的集聚。l抑制末梢血淋巴細(xì)胞的增殖和活化，促進單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的成熟、分化。紅霉素紅霉素 l不論細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果如何，紅霉素均應(yīng)為首選用藥紅霉素均應(yīng)為首選用藥。l用量為 400-600mg Qdl用藥用藥6個月以上，有效至少個月以上，有效至少1年年l進展期病人則需持續(xù)用藥2年以上。l停藥后復(fù)發(fā)的病例，再用紅霉素仍然有效l紅霉素治療4周癥狀仍不改善者可試用14環(huán)的大環(huán)內(nèi)脂類藥物如克拉仙（CAM）或羅紅霉素（RXM）。紅霉素紅霉素 反應(yīng)反應(yīng)多數(shù)病人用藥4周后臨床癥狀不同程度改善顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影減少或消失FEV1實/預(yù)其他治療其他治療l