等級(jí)評(píng)審與院感課件

1、 等級(jí)評(píng)審，等級(jí)評(píng)審，院感與你同行院感與你同行主要內(nèi)容主要內(nèi)容新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)院感條款分布及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)院感條款分布及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)院感應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容院感應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)院感組為例院感組為例：涵蓋面廣涵蓋面廣急診科、病房、手術(shù)室、急診科、病房、手術(shù)室、ICU、麻、麻醉科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科、病醉科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科、病理科、輸血科、介入科、消毒供應(yīng)理科、輸血科、介入科、消毒供應(yīng)室、血液凈化科、內(nèi)鏡室、發(fā)熱門室、血液凈化科、內(nèi)鏡室、發(fā)熱門診、醫(yī)療廢物、污水處理等診、醫(yī)療廢物、污水處理

2、等新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)院感組為例院感組為例涉及面寬涉及面寬：制度、流程、職責(zé)、手衛(wèi)生、傳染病管理、醫(yī)院感染管理等相關(guān)工作。新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)院感組為例院感組為例涉及人員多涉及人員多：本院工作人員（醫(yī)技護(hù)后勤）、進(jìn)修人員、研究生、實(shí)習(xí)學(xué)生掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)情況、以及患者、陪護(hù)者的院感防控知識(shí)。院感檢查內(nèi)容涉及部門院感檢查內(nèi)容涉及部門l行政職能部門l醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、總務(wù)、設(shè)備、預(yù)防保健l醫(yī)廢暫存地、污水處理、消毒設(shè)備、一次性物品、醫(yī)院保潔l臨床醫(yī)技科室l手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、感染科、新生兒科、急診科、康復(fù)科、其他科室。l微生物實(shí)驗(yàn)室、血透室、輸血科、

3、內(nèi)鏡室、介入科、血液凈化、病理科等院感檢查內(nèi)容涉及各個(gè)方面院感檢查內(nèi)容涉及各個(gè)方面l組織管理及其職責(zé)、履職情況l規(guī)章制度及落實(shí)l培訓(xùn)l監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報(bào)告與處置l手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性lMDROS的監(jiān)控l參與抗菌藥物的管理l消毒與隔離工作l傳染病管理l醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)。條款分布條款分布涉及院感條款章節(jié)涉及院感條款章節(jié)l涉及院感條款章節(jié)l第三章 患者安全（1條2款） - 四丶執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配置有效,便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為 執(zhí)行手衛(wèi)生提供必須的保障與有效的監(jiān)管措施 3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療

4、活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)l第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(8條18款) - 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) l 第七章:日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)(4條) - 第6節(jié):醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)控感涉及的主要標(biāo)準(zhǔn)控感涉及的主要標(biāo)準(zhǔn)條款分布條款分布l條款分配原則 -專業(yè)交叉 -部門交叉 -環(huán)環(huán)相扣 -強(qiáng)調(diào)協(xié)作 院感條款分布院感條款分布 l第1章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性：1.3.3l第2章 醫(yī)院服務(wù) -八、就診環(huán)境管理：2.8.3院感條款分布院感條款分布l第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) - 一、質(zhì)量與安全管理組織：4.1.2 - 二、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)于與持續(xù)改進(jìn)： 4.2.1：4

5、.2.1.1；4.2.1.2 4.2.2: 4.2.2.2院感條款分布院感條款分布l - 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)：4.5.8.1；4.5.8.3l - 六、手術(shù)治療：4.6.5.1；4.6.8.2l - 八、急診：4.8.1.1l - 九、重癥醫(yī)學(xué)科：4.9.1；4.9.4；4.9.5.2l - 十、感染性疾?。?.10.1.：4.10.1.1；l 4.10.2: 4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3；l 4.10.3: 4.10.3.1、4.10.3.2；l 4.10.4: 4.10.4.1；l 4.10.5: 4.10.5.1、4.10.5.2院感條款分布院感條款分布l

6、十五、藥事和藥物使用：l 4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3l十六、臨床檢驗(yàn)：l 4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.7、 4.16.2.8、4.16.2.9 4.16.7.2l十七、病理：l4.17.1.2、4.17.3.1、4.17.6.4、4.17.6.7l二十、8條18款 4l二十一、介入診療：4.21.3.4、4.21.4.1、4.21.5院感條款分布院感條款分布 二十二、血液凈化l4.22.1.3；4.22.4.3；4.22.6.1l4.22.3：4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3l4.22.5：4.22.5.1、

7、4.22.5.2； 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)l4.26.4: 4.26.4.1院感條款分布院感條款分布l第5章 護(hù)理管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)l- 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 5.5.1.4； 5.5.2: 5.5.2.1.1、5.5.2.4 5.5.3: 5.5.3.4.1院感條款分布院感條款分布l第6章 醫(yī)院管理 - 八、后勤保障管理 -6.6.4: 6.8.4.1、6.8.4.2、6.8.4.3院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)l呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）= 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù) 所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù) 1000l 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）=留置導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染

8、人數(shù)所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù) 1000院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)l 血管置管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）=使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù) 1000院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)l 不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率某感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）=指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)總例數(shù) 100院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)院感相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)l相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%；l傳染病報(bào)告率100%；l傳染病報(bào)告及時(shí)率100%；l消毒滅菌合格率100%；l感染控制制度和措施執(zhí)行率100%；l醫(yī)務(wù)人員手知識(shí)知

9、曉率100%。院感重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容院感重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容l手衛(wèi)生l多重耐藥菌（MDRO）l重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素l重點(diǎn)科室管理l傳染病管理l醫(yī)療廢物管理手衛(wèi)生手衛(wèi)生l手衛(wèi)生設(shè)施：有效、齊全、便捷使用l手衛(wèi)生依從性：C75% B80%、 A95%l手衛(wèi)生方法正確率（洗手、手消毒、外科洗手） C75%（手術(shù)室、新生兒等100%） B90% A95%l 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改MDRO管理管理l評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門4.20.5 有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序、實(shí)施監(jiān)測與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）【C】1.針

10、對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制定并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?？馗修k臨床各科室護(hù)理部藥學(xué)部檢驗(yàn)科【B】符合“C”，并1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相

11、應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以同源性分析的需求。l評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)牽頭部門協(xié)助部門4.20.5 有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序、實(shí)施監(jiān)測與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）【C】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告?？馗修k臨床各科室護(hù)理部藥學(xué)部檢驗(yàn)科網(wǎng)絡(luò)信息部【B】符合“C”，并1

12、.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋、有持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲。2.至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。MDRO管理管理l 監(jiān)測l- 科室有哪種MDRO？l 防控措施？l 如何隔離？l - 隔離措施l - 標(biāo)識(shí)l 環(huán)境的清潔消毒 l 如何保潔？ l 重點(diǎn)環(huán)節(jié) 管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。l 重點(diǎn)人群 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

13、估l 高危險(xiǎn)因素 制定針對(duì)性的控制措施l 三管 科室自查、總結(jié)、分析、報(bào)告，有改進(jìn)措施l SSI 主管部門定期核查指導(dǎo)、反饋，并提出整改建議MDRO管理管理l重點(diǎn)環(huán)節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2009l重點(diǎn)人群l高危險(xiǎn)因素l三管lSSIl管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。l風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l制定針對(duì)性的控制措施l科室自查、總結(jié)、分析、報(bào)告，有改進(jìn)措施l主管部門定期核查指導(dǎo)、反饋，并提出整改建議三管感染率三管感染率l 導(dǎo)管相關(guān)性血緣感染（CRBSI）千日感染率l 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率l 尿路感染（UTI）千日感染率l 手術(shù)部位感染（SSI）率（%） -按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類預(yù)防控制措施并落實(shí)預(yù)防控制措施并落實(shí)l下呼

14、吸道l 手術(shù)部位l導(dǎo)尿管相關(guān)尿路l血管導(dǎo)管相關(guān)血流l皮膚軟組織等整改 制度措施 持續(xù)改進(jìn)督查反饋 落實(shí)自查重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理l 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科l 新生兒科新生兒科l 感染性疾病感染性疾病l 血液凈化科血液凈化科l 手術(shù)部（室）手術(shù)部（室）l 消毒供應(yīng)中心（科）消毒供應(yīng)中心（科）l 介入手術(shù)室介入手術(shù)室重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科l空氣凈化管理規(guī)范l醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范l多種耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南l2010年 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 重癥醫(yī)學(xué)科l規(guī)范流程布局，加強(qiáng)環(huán)境管理

15、l手衛(wèi)生。消毒隔離管理l多重耐藥管理l呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 導(dǎo)尿管相關(guān)感染 每日評(píng)估重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理-新生兒科新生兒科l新生兒科 手衛(wèi)生 消毒規(guī)范 -暖箱、奶瓶、奶嘴 -洗澡 隔離措施 目標(biāo)性監(jiān)測重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理-感染性疾病l傳染病防治法 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染l 培訓(xùn)l預(yù)檢、分診制度、流程l傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以治療及預(yù)防l場所、物品以及醫(yī)療廢物管理l監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)l無傳染病漏報(bào)l職業(yè)防護(hù)重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理-血液凈化科血液凈化科l布局流程、設(shè)施l手衛(wèi)生l監(jiān)測（透析液、水、患者的血液指標(biāo)）l復(fù)用管理l醫(yī)療廢物

16、l職業(yè)安全l質(zhì)量小組、改進(jìn)項(xiàng)目重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理- 手術(shù)部（室）手術(shù)部（室）l規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)： 手術(shù)部（室）管理規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院空氣進(jìn)化管理規(guī)范 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB5982-2012 重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理- 消毒供應(yīng)中心（科）消毒供應(yīng)中心（科）l醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范l醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范l醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)l醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范重點(diǎn)科室管理重點(diǎn)科室管理- 介入手術(shù)室介入手術(shù)室l 布局流程l 手衛(wèi)生l 無菌操作l 消毒隔離l 無菌物品管理l 高值耗材 職業(yè)防護(hù)l 放射防護(hù)、劑量檢測儀l 醫(yī)療廢物管理 傳染病管理傳染病管理l 發(fā)熱

17、門診 -設(shè)置與布局、流程l培訓(xùn)（全員）l傳染病報(bào)告l消毒隔離制度、措施l 醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理l包裝物符合要求l分類：科室l滿3/4有效封口l 各科室醫(yī)療廢物放置點(diǎn)l 運(yùn)送：專人、專門的路線l 交接記錄 - 科室與收集人員 -管理人員與處理中心 醫(yī)廢管理醫(yī)廢管理l關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié) 病理科廢液回收 醫(yī)廢中心暫存 污水站職業(yè)安全職業(yè)安全 遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施作為護(hù)理人員作為護(hù)理人員l我們應(yīng)重點(diǎn) 關(guān)注什么？ 重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注l消毒與隔離： 如何根據(jù)患者的感染性疾病給予患者恰當(dāng)?shù)母綦x措施或預(yù)防措施？ - 患者安置？ -醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)？ -物品隔離？診療設(shè)備設(shè)施的使用？ 對(duì)免疫抑制劑使用者或免疫

18、力低下患者應(yīng)采取的隔離或預(yù)防措施？重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注l消毒與隔離空氣 -是否需要？ -選擇方式？ -間隔多長時(shí)間？每次多長時(shí)間？ -注意事項(xiàng)物體表面及地面 -消毒劑重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注 消毒： 設(shè)備設(shè)施 診療護(hù)理器械、器具和用品 記錄重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注l正確的時(shí)間、正確的方法進(jìn)行衛(wèi)生l重點(diǎn)部位感染防控措施及落實(shí) - 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 - 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 是否每日進(jìn)行評(píng)估？是否每日進(jìn)行評(píng)估？ - 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 - SSIlMDRO感染防控措施及落實(shí)l醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程及處置重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)關(guān)注l科室的感染率？l主要的感染部位？l主要的致病菌？l發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例如何處理？l最近2年是否有過醫(yī)院感染的聚集性發(fā)生？l科室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素是否評(píng)估？重