糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應用

1、糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應用的應用北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科前言前言 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）是腎上腺皮質(zhì)）是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種甾體激素，具有調(diào)節(jié)機體的物質(zhì)代謝分泌的一種甾體激素，具有調(diào)節(jié)機體的物質(zhì)代謝和應激反應等功能，在臨床主要用于和應激反應等功能，在臨床主要用于抗炎抗炎、抗毒、抗毒、抗休克抗休克和和免疫抑制免疫抑制。 GCGC 的臨床應用有如一把的臨床應用有如一把“雙刃劍雙刃劍”。 作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療手段，有效改善疾病預作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療手段，有效改善

2、疾病預后并降低死亡率后并降低死亡率 過量或長期應用過量或長期應用GCGC，可致多種不良反應和并發(fā)癥發(fā)生，可致多種不良反應和并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命，甚至危及生命 臨床應用中應合理把握臨床應用中應合理把握GCGC治療時間、治療劑量以治療時間、治療劑量以及治療療程。及治療療程。GCGC在神經(jīng)系統(tǒng)中的應用在神經(jīng)系統(tǒng)中的應用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病其他其他12341 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 新型隱球

3、菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 是是由單純皰疹病毒感染由單純皰疹病毒感染引起的引起的一種一種急性急性CNSCNS感染性感染性疾病疾病，又稱急性，又稱急性壞死性腦炎。壞死性腦炎。 GCGC 能否治療能否治療本病尚有爭議，本病尚有爭議，歐洲神經(jīng)病學歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟聯(lián)盟20102010年年病毒性腦炎病毒性腦炎的診斷和治療的診斷和治療指南：指南： 在在伴有伴有顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓和腦水腫和腦水腫的情況下，大劑量腎上腺皮的情況下，大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可能具有質(zhì)激素可能具有一定一定的的治療作用；治療作用； GCGC能能控制單純皰疹病毒性腦炎控制單純皰疹病毒性腦炎炎癥反應炎癥反應和

4、減輕水腫和減輕水腫，對病情危重、對病情危重、頭顱頭顱CTCT見見出血性出血性壞死灶壞死灶及白細胞和紅細及白細胞和紅細胞明顯增多者可酌情胞明顯增多者可酌情使用；使用； 地地塞塞米松米松101015mg, ivgtt,115mg, ivgtt,1次次/d/d，101014d; 14d; 或或甲潑甲潑尼龍尼龍8008001000mg1000mg，ivgttivgtt, 1, 1次次/d,3/d,35d5d 后改用潑尼后改用潑尼松松口服，口服，60mg60mg d-1d-1清晨清晨頓服，以后逐漸減量；頓服，以后逐漸減量；EurJ. Neurol, 2010,17:999 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 是由

5、化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥。是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥。 采用嚴格、有效、大劑量、針對性、透過采用嚴格、有效、大劑量、針對性、透過血腦屏障的血腦屏障的抗生素抗生素治療。治療。 兒童兒童患者使用地塞米松患者使用地塞米松0.6-1mg0.6-1mg kgkg d,3d,35d, 5d, 暴發(fā)型的成人暴發(fā)型的成人患者也可使用，一般為患者也可使用，一般為地塞米松地塞米松101020mg20mg d-1, 3d-1, 35d5d，有助于減，有助于減輕中毒癥狀及減少腦粘連。輕中毒癥狀及減少腦粘連。 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學（全國高等學校教材） M.北京：人民衛(wèi)生 出版社，2013, 238-2

6、39.結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 是是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的膜的非化膿非化膿性炎癥性疾病，多起病隱匿，慢性病程，性炎癥性疾病，多起病隱匿，慢性病程，也可也可急性或亞急性起急性或亞急性起病病 在在抗結(jié)核抗結(jié)核及對癥治療基礎上及對癥治療基礎上給予給予101030mg30mg d-1d-1地地塞塞米松米松沖擊治療，根據(jù)患者病情沖擊治療，根據(jù)患者病情，7d7d后后逐漸減量逐漸減量，5 57d7d減量減量1 1次次，每次減，每次減量量2 23mg3mg，最長使用時間最長使用時間為為1010周周。成人常選用潑。成人常選用潑尼尼松松60mg60mg口服，口服，3 34 4周后周后

7、逐漸減逐漸減量量，2 23 3周周內(nèi)停藥。內(nèi)停藥。沈春明，趙剛.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎治療中的初步探討J.中 華全科醫(yī)學，2011, 03: 401新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎 是是CNSCNS最最常見的常見的真菌真菌感染，病情重，病死率感染，病情重，病死率高。高。 回顧回顧性分析性分析4545例例新型隱球菌新型隱球菌腦膜炎患者腦膜炎患者的的治療治療方案方案 前期前期治療用治療用兩性霉素兩性霉素B B加加氟康氟康唑或唑或氟氟胞嘧啶胞嘧啶 后期后期治療用治療用氟康唑或伊曲康唑氟康唑或伊曲康唑，配合，配合使用使用GCGC 采用采用該方案該方案的的4040例例患者治愈患者治愈，GCGC在在治療

8、中不僅治療中不僅可以減輕可以減輕兩性霉素兩性霉素B B的的不良反應并不良反應并改善改善癥狀，癥狀，對顱內(nèi)高壓及后期治療中各種不明原因?qū)︼B內(nèi)高壓及后期治療中各種不明原因的癥狀的癥狀也都有較好的控制作用也都有較好的控制作用 潘煒華，劉曉剛，溫海.糖皮質(zhì)激素在隱球菌性腦膜炎治療中的應用研 究J.臨床皮膚科雜志，2004, 33(8):465-4672 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭疾病肌肉接頭疾病多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化(MS)(MS) 是是一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種免疫

9、介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎慢性炎性脫髓性脫髓鞘性鞘性疾病疾病 急性急性復發(fā)期行短期復發(fā)期行短期大大劑量劑量GCGC沖擊沖擊治療，對無效或治療，對無效或不能耐受者可行不能耐受者可行血漿置換或血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白靜脈注射免疫球蛋白 緩解緩解期可應用的一線治療藥物為期可應用的一線治療藥物為干擾素干擾素- -、醋酸醋酸格拉默，二線藥物米托恩醌和那他珠格拉默，二線藥物米托恩醌和那他珠單抗單抗 臨床臨床常用兩種常用兩種方法方法 病情病情較輕者較輕者，甲潑，甲潑尼龍尼龍1g1g d-1d-1加入生理鹽水加入生理鹽水500mL500mL，靜靜滴滴3 34h4h，共，共3 35d5d后后停停藥藥 病情病情

10、較重者較重者，從從1g1g d-1d-1開始開始，共，共沖擊沖擊3 35d5d，以后以后劑量階梯依次減半，每個劑量劑量階梯依次減半，每個劑量使用使用2 23d3d，直至停，直至停藥，原則上總療程不藥，原則上總療程不超過超過3 3周周李夢秋，胡佳，司洋，等.多發(fā)性硬化治療措施的臨床證據(jù)評價J.中 國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012, 12, (2): 152-154視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎(NMO)(NMO) 是是免疫介導的主要累及視神經(jīng)免疫介導的主要累及視神經(jīng)和脊髓和脊髓的的原發(fā)性原發(fā)性CNSCNS脫髓鞘病脫髓鞘病 激素沖擊激素沖擊治療仍是急性發(fā)作期的首選治療治療仍是急性發(fā)作期的首選治療措施措施 急

11、性發(fā)作急性發(fā)作期首選大劑量期首選大劑量甲潑尼龍甲潑尼龍沖擊療法，能加沖擊療法，能加速速病情緩解病情緩解，從從1g1g d-1d-1開始，開始，ivgttivgtt，3 34h4h，共，共3d3d，劑量劑量階梯依次階梯依次減半，甲潑尼龍停用后改為口減半，甲潑尼龍停用后改為口服潑尼服潑尼松松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1 ，逐漸減，逐漸減量量 對對激素依賴性激素依賴性患者，激素減患者，激素減量過程量過程要慢，每周要慢，每周減減5mg5mg，至維持至維持量量151520mg20mg d-1d-1 ，小劑量小劑量激素維持激素維持時間應較多發(fā)性硬化長時間應較多發(fā)性硬化長一些一些 Scott

12、 TF, Frohman EM. De Seze J, et al. Evidence-based guideline: clinical evaluation and treatment of transverse myelitis J. Neurology, 2011, 77:2128-2134急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎(ADEM)(ADEM) 是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，通常發(fā)生在髓鞘疾病，通常發(fā)生在感染后、出疹后或感染后、出疹后或疫苗接種疫苗接種后后 靜脈大劑量靜脈大劑量皮質(zhì)類固醇（甲基潑尼松龍）皮質(zhì)類固醇（甲基潑尼松龍）

13、激素治療可以改善疾病的預后激素治療可以改善疾病的預后 靜滴甲潑尼龍靜滴甲潑尼龍5005001000mg1000mg d-1d-1或地塞米松或地塞米松20mg20mg d-1d-1進行沖擊治療，以后逐漸減量為進行沖擊治療，以后逐漸減量為潑尼松口服潑尼松口服 王育新，李效蘭.急性播散性腦脊髓炎的治療與預后J. 醫(yī)學綜述 2009, 15,: 2325-2327脊髓疾病脊髓疾病 急性脊髓炎急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應是指各種感染后引起自身免疫反應所致所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱急性的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱急性橫橫貫性脊髓炎，以貫性脊髓炎，以損傷平面以下?lián)p傷平面以下肢體肢體癱瘓

14、、傳導癱瘓、傳導束性感覺障礙和尿便障礙為束性感覺障礙和尿便障礙為特征特征 急性急性期可期可采用大采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療劑量甲潑尼龍沖擊治療，5005001000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，連用，連用3 35d5d，有可能控制有可能控制病情進展，也可用地塞米病情進展，也可用地塞米松松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，7 74d4d為為一一療程療程 使用上述藥物使用上述藥物后改用潑尼松，后改用潑尼松，按按1mg1mg kg-1kg-1或成人或成人60mg60mg d-1d-1口服口服，維持維持4 46 6周周逐漸減量停藥。逐漸減

15、量停藥。姜樹東，王彥輝，李想.甲基強的松龍對大鼠脊髓損傷后神經(jīng)細胞凋亡 的影響及其機理J.中國脊柱脊髓雜志，2006, 16:53-58. 趙永青，蘇衍萍，韓鳳岳.甲基強的松龍對急性脊髓損傷神經(jīng)元保護作 用的實驗研究J. 中華神經(jīng)外科雜志.2005, 21(6): 367-370周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 吉蘭吉蘭- -巴雷綜合征巴雷綜合征特發(fā)性面神經(jīng)麻痹特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 亦亦稱為稱為面神經(jīng)炎或貝爾麻痹面神經(jīng)炎或貝爾麻痹，是，是因莖乳孔內(nèi)面因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱面癱 治療包括治療包括抗病毒、激素、營養(yǎng)神經(jīng)抗病毒、

16、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善、改善血循血循環(huán)、物理療法、中醫(yī)療法環(huán)、物理療法、中醫(yī)療法等，在各種治療等，在各種治療手段手段中中，及時使用激素尤為，及時使用激素尤為重要重要 早期早期大劑量應用大劑量應用激素類激素類藥物可以抑制組織炎性反藥物可以抑制組織炎性反應，脫水消腫，減輕神經(jīng)應，脫水消腫，減輕神經(jīng)受壓受壓，有利于神經(jīng)，有利于神經(jīng)恢復恢復 急性急性期期盡早盡早使用使用GCGC，如地塞如地塞米松米松101020mg20mg d-1d-1，連用連用7 710d,10d,逐漸逐漸減量?？诜姕p量?？诜娔崴赡崴?0mg30mg d-1d-1，頓頓服或服或分分2 2次次口服口服，1 1周周后漸停用。后漸停用。

17、 Mars KE, Hammarstedt L, Berg T, et al. Early deterioration in Bells palsy: prognosis and effect of prednisolone J. Otol Neurotol, 2010, 31(9):1503-1507吉蘭吉蘭- -巴雷綜合征巴雷綜合征(G-BS)(G-BS)是是一種自身免疫介導的一種自身免疫介導的周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)疾病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根疾病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)累及腦神經(jīng) 有循證醫(yī)學證據(jù)的治療：血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白有循證醫(yī)學證據(jù)的治療：血漿

18、置換或靜脈注射免疫球蛋白 可可使用甲潑使用甲潑尼龍尼龍500mg500mg d-1d-1，ivgttivgtt，連用，連用5d5d后后逐漸減量，或地塞逐漸減量，或地塞米松米松10mg10mg d-1d-1 ，ivgttivgtt，7 710d10d為為一個一個療程療程GCGC是慢性是慢性吉蘭吉蘭- -巴雷巴雷綜合征（綜合征（CIDPCIDP）首選）首選治療治療藥物藥物 甲甲潑潑尼龍尼龍5005001000mg1000mg d-1d-1，靜脈滴注，靜脈滴注，連續(xù)連續(xù)3 35d5d后后逐漸逐漸減量減量或或直接改口服潑尼直接改口服潑尼松松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1 ，維持，維持1

19、12 2月月后逐漸減后逐漸減量量 或或地塞米地塞米松松101020mg20mg d-1d-1，靜脈滴注，靜脈滴注，連續(xù)連續(xù)7d7d，然后改為潑尼然后改為潑尼松松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1，清晨，清晨頓服，頓服，維持維持1 12mg2mg后后逐漸減逐漸減量量 也也可以直接口服可以直接口服潑尼松潑尼松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1，清晨頓服，清晨頓服，維持維持1 12 2月月后后逐漸減量逐漸減量 上述上述療法口服潑尼松減量直至小療法口服潑尼松減量直至小劑量劑量(5(510mg)10mg)均均需維持半年以上需維持半年以上，再酌情停，再酌情停藥藥 徐和金，楊云珠，胡金橋

20、，等.糖皮質(zhì)激素治療格林-巴利綜合征的療效 觀察J. 實用臨床醫(yī)學，2008, 9(8):35-37神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉接頭疾病肌肉接頭疾病 重癥肌無力重癥肌無力 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎重癥肌無力重癥肌無力(MG)(MG)是一種神經(jīng)是一種神經(jīng)- -肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要由于神經(jīng)由于神經(jīng)- -肌肉接頭肌肉接頭突觸后膜突觸后膜上上AChRAChR受損引起受損引起GCGC對于對于MGMG患者起到免疫功能的調(diào)節(jié)作用，并且患者起到免疫功能的調(diào)節(jié)作用，并且GCGC還能刺激還能刺激CD8+CD8+細胞的細胞的活性，并加強對活性，并加強對B

21、 B細胞的抑制作用，由此降低細胞的抑制作用，由此降低CD4+/CD8+CD4+/CD8+的比值，控制的比值，控制B B細胞分泌抗體，對體液免疫進行調(diào)控細胞分泌抗體，對體液免疫進行調(diào)控臨床常用的治療方法：臨床常用的治療方法： 沖擊療法沖擊療法：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機者。甲潑尼龍：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機者。甲潑尼龍1000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d, /d, 連用連用3 35d5d，隨后地塞米松，隨后地塞米松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，連用，連用7 710d10d。臨床癥狀穩(wěn)定改善后，停用地塞米

22、松，改為潑尼松。臨床癥狀穩(wěn)定改善后，停用地塞米松，改為潑尼松6060100mg100mg隔日頓服。當癥狀基本消失后，逐漸減量至隔日頓服。當癥狀基本消失后，逐漸減量至5 515mg15mg 長期維持長期維持，至少，至少1 1年以上。若病情波動，則需隨時調(diào)整劑量。大劑量類固醇激素治年以上。若病情波動，則需隨時調(diào)整劑量。大劑量類固醇激素治療初期可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象，應予注意療初期可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象，應予注意 小劑量遞增法小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg20mg，每周遞增，每周遞增10mg10mg，直至隔日每晨頓服，直至隔日每晨頓服

23、606080mg80mg，待癥狀穩(wěn)定改善，待癥狀穩(wěn)定改善4 45d5d后，逐漸減量后，逐漸減量至隔日至隔日5 515mg15mg維持數(shù)年。此法可避免用藥初期病情加重維持數(shù)年。此法可避免用藥初期病情加重張根平.糖皮質(zhì)激素在重癥肌無力治療中的應用J.臨床醫(yī)學，2015, 35(2): 58-60賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學（全國高等學校教材）M. 北京：人民衛(wèi)生 出版社，2013; 238-239多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 是是一組多種病因引起的彌漫性一組多種病因引起的彌漫性骨骼肌骨骼肌炎癥性疾病，炎癥性疾病，發(fā)病與發(fā)病與細胞和體液免疫異常細胞和體液免疫異常有關有關 GCGC為為多發(fā)性肌炎首選多發(fā)性肌炎首選

24、藥物藥物 潑潑尼尼松松1 11.5mg/(kg1.5mg/(kg d)d)，最大最大劑量劑量100mg100mg d-1d-1。逐漸。逐漸慢慢慢慢減量，一般減量，一般每每2 2周減周減5mg5mg，至，至30mg30mg d-1d-1時改為時改為4 48 8周減周減2.52.55mg5mg，最后達到維持最后達到維持量量101020mg20mg d-1d-1，維持，維持1212年年 應應特別注意激素量不足時肌炎特別注意激素量不足時肌炎癥狀癥狀不易控制，減量太不易控制，減量太快則癥狀易快則癥狀易波動波動 急性急性或重或重癥患者癥患者可首選大劑量甲潑可首選大劑量甲潑尼龍尼龍1000mg1000mg靜靜滴滴，1 1次次/d/d，連用，連用3 35d5d，長期，長期GCGC治療治療應預防其不良反應，應預防其不良反應，給給予低糖予低糖、低鹽和高蛋白飲食，用抗酸劑保護胃黏膜，、低鹽和高蛋白飲食，用抗酸劑保護胃黏膜，注意注意補假和補假和維生素維生素D D等等 張金彪，馮殿福.多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷與治療進展J.醫(yī)學綜 述，2005, 11(12):1132-1134其他其他 急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病急性一氧化碳