肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房

1、Page Page 1 1成員：邵瑜伽 胡珊 朱云云 楊央偉 Page Page 2 2Page Page 3 3基本資料n 姓名：陳彩琴 性別：女n 年齡：53歲 地址：玉環(huán)n 職業(yè)：農(nóng)民 n 初步診斷：肝膽管內(nèi)結(jié)石 ？ 肝膿腫？n 住院日期：3月24-至今 Page Page 4 4 患者，陳彩琴，女， 53歲。因上腹部疼痛1年，再發(fā)10余天于2015-03-24 10:45入院。 患者約1年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，不劇，尚能忍受，向腰背部放射，無明顯加重、緩解因素，伴有惡心嘔吐，體溫39，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，予治療（具體不詳）后，腹痛好轉(zhuǎn)。十余天前上腹痛，再發(fā)

2、，性質(zhì)、程度同前，余癥狀同前，查CT：膽總管上端結(jié)石，左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝左葉低密度團(tuán)片影，肝膿腫？膽囊顯示不清。今為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診擬“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收住入院。 入院病史Page Page 5 5入院 查體 入院后查體：入院后查體： T 36.9，P 72次分，R 17次分，Bp 12484mmHg，神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，Murphys征陰性，雙下肢無水腫。 輔助檢查：輔助檢查：上腹部CT：膽總管上段結(jié)石，左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝左葉低密度團(tuán)片影，肝膿腫？膽囊

3、顯示不清。Page Page 6 6 既往史：既往史：既往體健。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾病史。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”史。否認(rèn)心腦血管、肝、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重大疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：個人史：出生生長于玉環(huán)，文盲，農(nóng)民，性格開朗。否認(rèn)疫源、疫水接觸史。否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：月經(jīng)史： 14歲 3天/28天 42歲 絕經(jīng)后無異常流血流液。 婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：家族史：母

4、親因“宮頸癌”去世，父親健在。2兄弟2姐妹，均體健。否認(rèn)兩系三代遺傳病及類似疾病史。 詳細(xì)病史Page Page 7 7病情的演變過程n 患者由膽道感染、膽汁淤積、膽道解剖變患者由膽道感染、膽汁淤積、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等原因?qū)е赂蝺?nèi)膽管結(jié)石，引異、營養(yǎng)不良等原因?qū)е赂蝺?nèi)膽管結(jié)石，引起膽道梗阻，阻塞近段的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；起膽道梗阻，阻塞近段的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；并發(fā)導(dǎo)致膽汁引流不暢，引起膽管內(nèi)感染，并發(fā)導(dǎo)致膽汁引流不暢，引起膽管內(nèi)感染，反復(fù)感染加重膽管的炎性狹窄，急性感染引反復(fù)感染加重膽管的炎性狹窄，急性感染引起化膿性左肝膿腫起化膿性左肝膿腫。Page Page 8 8疾病相關(guān)知識n 肝內(nèi)膽管結(jié)

5、石：膽管結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)的結(jié)石n 病因：肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤積、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈肝段、肝葉分布，由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見，左側(cè)最常見的部位為左外葉、右側(cè)為右后葉，可雙側(cè)存在，也可多肝段、肝葉分布。n 病理生理：膽管結(jié)石所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史長短有關(guān)。結(jié)石主要導(dǎo)致：肝膽管梗阻 膽管炎,急性感染可引起化膿性膽管炎、肝膿腫、膽道出血及全身膿毒癥。膽源性胰腺炎 肝膽管癌：肝膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變。Page Page 9 9疾病相關(guān)知識n 臨床表現(xiàn)：可

6、多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱和腹痛就診。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時，病人可無黃疸；結(jié)石位于肝管匯合處時可出現(xiàn)黃疸。體格檢查可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征。并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌時則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。n 處理原則：反復(fù)發(fā)作膽管的肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療。無癥狀、無局限性膽管擴(kuò)張的3級膽管以上的結(jié)石，一般可不做治療。 n 肝切除術(shù)n 膽管切開取石術(shù) n 膽腸吻合術(shù)n 肝移植術(shù)Page Page 1010疾病相關(guān)知識n 細(xì)菌性肝膿腫：化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。以男性多見，中年病人占70%。n 病因：肝有肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，又

7、通過膽道與腸道想通，因為易受細(xì)菌感染。最常見的致病菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。近年來出現(xiàn)混合感染的病例較多。當(dāng)全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細(xì)菌侵入肝臟時，如病人抵抗力弱，即可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌入侵肝的常見途徑如下。Page Page 1111疾病相關(guān)知識n 膽道系統(tǒng) 最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等并發(fā)急性化膿性膽管炎累及膽總管時，細(xì)菌沿膽管上行，感染肝而形成肝膿腫。近年來，膽道結(jié)石和癌性膽道梗阻成為細(xì)菌性肝膿腫最主要的致病原因，發(fā)病率已超過半數(shù)。膽道疾病所致肝膿腫常為多發(fā)性，以左外葉最多見。n 肝動脈 n 門靜脈系n 淋巴系統(tǒng)n 直接

8、入侵 n 隱匿性感染Page Page 1212疾病相關(guān)知識n 病理生理 化膿性細(xì)菌侵入肝后，引起肝的反應(yīng)，有的自愈，有的形成許多小膿腫。在合理治療下小膿腫多能吸收機(jī)化；但當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或治療不及時，炎癥加重，隨著肝組織的感染和破壞可形成單發(fā)或多發(fā)膿腫；多發(fā)小膿腫也可逐漸擴(kuò)大并相互融合成為較大膿腫。因此，細(xì)菌性肝膿腫可以是單發(fā)性，也可以是多發(fā)性，但以后者多見。 由于肝血供豐富，一旦膿腫形成，大量毒素被吸收入血，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥出現(xiàn)。當(dāng)膿腫進(jìn)入慢性期，膿腫壁肉芽組織生長及纖維化形成，臨床癥狀便逐漸減輕或消失。肝膿腫如未能得到適當(dāng)控制，感染可向周圍擴(kuò)散引起嚴(yán)重并發(fā)癥。Page Page 13

9、13疾病相關(guān)知識n 臨床表現(xiàn)：n 癥狀 寒戰(zhàn)和高熱 肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀n 體征 病人呈急性面容。最常見體征為肝區(qū)壓痛、肝大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫。嚴(yán)重者并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸。病程較長者，常有貧血、消瘦、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。n 并發(fā)癥 細(xì)菌性肝膿腫可向周圍臟器穿透引起嚴(yán)重并發(fā)癥： 膿腫自發(fā)性穿破入游離腹腔引起急性化膿性腹膜炎； 右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫，向右胸內(nèi)破潰時形成膿胸； 左肝膿腫偶爾可穿破心包，發(fā)生化膿性心包炎，嚴(yán)重者致心包填塞； 少數(shù)肝膿

10、腫可穿破血管壁引起上消化道大出血。Page Page 1414疾病相關(guān)知識n 處理原則：n 非手術(shù)治療 全身支持治療：腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，積極補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)；補(bǔ)充維生素B、C、K；必要時反復(fù)多次輸清蛋白或血漿，糾正低蛋白血癥；護(hù)肝治療。 應(yīng)用抗生素：大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。 積極處理原發(fā)病灶：盡早處理膽道結(jié)石與感染、闌尾炎等腹腔感染。 經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)n 手術(shù)治療 膿腫切開引流術(shù)； 肝葉切除術(shù)：適用于慢性厚壁肝膿腫切開引流術(shù)后長期不愈，或肝內(nèi)膽管結(jié)石并左外葉多發(fā)性肝膿腫致肝葉嚴(yán)重破壞者。Page Page 1515護(hù)理及治療 入院于3月24日，給予二級護(hù)理，低脂飲食，完

11、善各種檢查，如腹部CT，MRCP。排除手術(shù)禁忌癥后擇期手術(shù)。 3月26日，LC全麻下行左半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)。Page Page 1616術(shù)后返回病房神志清，有導(dǎo)管5根，分別為D1.T管引流管，D2.左肝創(chuàng)引流管，D3.小網(wǎng)膜引流管，D4.胃管，D5.留置導(dǎo)尿管。NRS評分1分。各生命體征平穩(wěn)，術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)ALT輕微升高，AST正常。遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，禁食，單鼻塞吸氧，心電監(jiān)護(hù)及 氧飽和度監(jiān)測，抗感染，護(hù)胃，止血，止痛等治療Page Page 1717。Page Page 1818Page Page 1919引流管n T管 3月26至今，其余2

12、00-150黃綠色液n 左肝創(chuàng)面引流管 3月26-4月2 50ml-10ml-1ml淡血性液n 右上腹小網(wǎng)膜管 3月26-4月1 12ml-0ml淡血性引流液n 胃管 3月26-3月29 肛門排氣后拔除n 尿管 3月26到3月30n 吸氧管 3月26-3月28Page Page 2020護(hù)理診斷/問題術(shù)前n 1.知識缺乏n 2.焦慮恐懼n 3.疼痛n 4.感染n 5.發(fā)熱Page Page 2121護(hù)理診斷/問題術(shù)后n 1 1）疼痛）疼痛n 2 2）清理呼吸道無效）清理呼吸道無效n 3 3）營養(yǎng)失調(diào)）營養(yǎng)失調(diào)n 4 4）有感染的危險）有感染的危險n 5 5）舒適的改變）舒適的改變n 6 6）知

13、識的缺乏）知識的缺乏n 7 7）焦慮）焦慮n 8) 8)體液不足，電解質(zhì)紊亂體液不足，電解質(zhì)紊亂n9 9）潛在并發(fā)癥）潛在并發(fā)癥 出血出血 腹膜炎腹膜炎 膈下膿腫膈下膿腫 膽瘺膽瘺Page Page 2222疼痛：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)n1.1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。低切口張力，減輕傷口疼痛。n2.2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。n3.3.患者使用鎮(zhèn)痛泵，并遵醫(yī)囑使用止痛藥物?；颊呤褂面?zhèn)痛泵，并遵醫(yī)囑使用止痛藥物。Page

14、Page 2323清理呼吸道無效：與全麻，呼吸道分泌物增加及術(shù)后切口疼痛有關(guān)Page Page 2424營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食，食欲不佳有關(guān) n 1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。n 2.患者肛門排氣，腸蠕動恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。n 3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。n 4.遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況，精神狀況等。n 5.每周測體重，關(guān)注病人的體重變化Page Page 2525有感染的風(fēng)險與術(shù)后抵抗力下降，多導(dǎo)管留置有關(guān)n 1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。n 2.觀察并記錄引流液的色

15、、量，并定時更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。n 3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能n 4.遵醫(yī)囑使用抗生素。Page Page 2626舒適的改變與切口疼痛，長期臥床，導(dǎo)管留置有關(guān)n 各操作輕柔，避免引起患者疼痛。各操作輕柔，避免引起患者疼痛。n 術(shù)后血壓穩(wěn)定后給予半臥位，放松腹肌，減緩不術(shù)后血壓穩(wěn)定后給予半臥位，放松腹肌，減緩不適。適。n 保持床單位整潔，提高病人舒適度。保持床單位整潔，提高病人舒適度。n 必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。Page Page 2727知識的缺乏，焦慮n

16、 1.講解疾病相關(guān)知識，手術(shù)方法及必要性，取得患者理解。n 2.做好術(shù)前準(zhǔn)備，向病人講解術(shù)前及術(shù)后注意事項，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，告知患者術(shù)前置胃腸減壓管的目的和注意事項。n 3.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。 n 4.介紹醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗及同種病友恢復(fù)良好的情況，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。 n 5.鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。Page Page 2828潛在并發(fā)癥 出血 腹膜炎 膈下膿腫 膽瘺n 1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生。n 2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生。Page Page 2929體液不足，水電解質(zhì)紊亂n 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。n 適時進(jìn)行電解質(zhì)等常規(guī)檢查。n 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。Page Page 3030有皮膚完整性受損的風(fēng)險 與術(shù)后長