膽道鏡的應(yīng)用

1、膽道鏡的應(yīng)用膽道鏡的應(yīng)用 解放軍總醫(yī)院肝膽外科夏紅天 一、按照膽道鏡的分類一、按照膽道鏡的分類 硬性膽道鏡 軟性膽道鏡 纖維膽道鏡 電子膽道鏡 直接膽道鏡 膽道子母鏡 二二 、膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)分類膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)分類 （一）術(shù)中膽道鏡術(shù)中膽道鏡 1、 常規(guī)術(shù)中膽道 2、 腹腔鏡下膽道鏡 3、 機器人下膽道鏡 4、其它二二 、膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)分類膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)分類 （二）術(shù)后膽道鏡術(shù)后膽道鏡 1、經(jīng)過T型引流管竇道進入膽道 2、經(jīng)過膽腸吻合術(shù)后引流管竇道經(jīng)空腸 盲袢進入膽道。 3、經(jīng)膽囊造瘺引流管竇道進入膽道 4、其它（三）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡 （PTCS） （四）經(jīng)十二指腸鏡膽道鏡經(jīng)

2、十二指腸鏡膽道鏡 膽道鏡技術(shù)類型的選擇膽道鏡技術(shù)類型的選擇 一、術(shù)中膽道鏡一、術(shù)中膽道鏡 所有膽管結(jié)石病人術(shù)中常規(guī)行膽道鏡檢查所有膽管結(jié)石病人術(shù)中常規(guī)行膽道鏡檢查 1、腹腔鏡下膽管探查：雙鏡聯(lián)合膽管探查取石，腹腔鏡肝切除膽管探查等。 2、機器人下膽管探查。 3、術(shù)前疑有膽道腫瘤，術(shù)中需行膽道鏡檢查進行活體組織檢查者。 膽道鏡技術(shù)類型的選擇膽道鏡技術(shù)類型的選擇 4、術(shù)中疑有膽道畸形，解剖不清者。 5、術(shù)中可疑膽道損傷者。 6、術(shù)中需要判斷膽管病變的范圍。 7、術(shù)中需要判斷十二指腸乳頭功能 8、其它。膽道鏡技術(shù)類型的選擇膽道鏡技術(shù)類型的選擇 二二 、術(shù)后膽道鏡、術(shù)后膽道鏡 1、膽道手術(shù)后剩余結(jié)石的

3、治療。 2、竇道清理，膿腫及壞死物質(zhì)的清除。 3、術(shù)后膽道狹窄的診斷。 4、其它。 此乃目前應(yīng)用最多的一種檢查治療方式，操作簡單，應(yīng)用方便。術(shù)后膽道鏡仍需在外科手術(shù)建立與膽道相通的竇道的前提下，方可施行。 膽道鏡技術(shù)類型的選擇膽道鏡技術(shù)類型的選擇 三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS） percutaneoue transhepatic choledochofiberscope 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡是指先經(jīng)非手術(shù)方法行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺后置入膽道引流管（PTCD），然后經(jīng)數(shù)次竇道擴張術(shù)，待竇道擴張至可通過纖維膽道鏡時（一般為45mm。16Fr)，再行纖維膽道鏡檢查與治療。此種技術(shù)乃是目前真

4、正的非手術(shù)微創(chuàng)傷介入治療方法，具有廣闊的發(fā)展前景。 膽道鏡技術(shù)類型的選擇膽道鏡技術(shù)類型的選擇 四、經(jīng)十二指腸鏡膽道鏡四、經(jīng)十二指腸鏡膽道鏡 此方法可在術(shù)前判斷膽管疾病的范圍，并可進行組織活檢，進行病理診斷，為手術(shù)方案的制定提供有力的支持膽道鏡技術(shù)類型的選擇膽道鏡技術(shù)類型的選擇 PTCS方法是不需要外科手術(shù)即可直接進入膽道內(nèi)進行檢查、治療，此法適用于無膽道引流管的病人，特別是老年人和高危梗阻性黃疸及晚期膽道腫瘤病人，患有膽管結(jié)石但無法進行手術(shù)治療者，此法對解除膽道梗阻，緩解臨床癥狀起到了積極作用。 膽道鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥膽道鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥 一、一、 膽道鏡檢查的適應(yīng)癥膽道鏡檢查的適應(yīng)

5、癥 1 、已知或可疑膽道殘余結(jié)石 2 、T管造影可疑膽管占位性病變 3 、T管造影示腫瘤占位需病理活檢 4 、T管造影提示膽道畸形 5 、T管造影提示膽道內(nèi)異物 6 、膽道出血 7 、需行選擇性膽管造影者 8 、其它需膽道鏡確診治療者 膽道鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥膽道鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥二、二、 膽道鏡檢查的禁忌癥膽道鏡檢查的禁忌癥 術(shù)后膽道鏡無絕對禁忌癥，但有下列情況者應(yīng)慎重 1、 有明顯出凝血時間異常者 2 、有明顯心功能不全者 3 、病人不能配合者 纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理 纖維膽道鏡檢查操作安全易行，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥，膽道鏡檢查術(shù)目前尚未見死亡病

6、例的報道。 常見的并發(fā)癥有： 纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1、發(fā)熱： 多為一過性的低熱，一般低于38，開放膽道引流大都可自行消退，必要時可抗感染治療。 2、竇道穿孔： 多因初學(xué)者操作粗暴引起。在經(jīng)竇道進鏡時，應(yīng)遵循“循腔進鏡”的原則，將竇道調(diào)整致視野中央，切勿盲目進鏡，否則易導(dǎo)致竇道穿孔。 纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理 3、惡心、嘔吐： 多因膽道鏡擴張膽管或注水壓力過高所致，此時拔出膽鏡減壓膽道壓力即可緩解。 4、腹瀉： 系操作過程中生理鹽水過多經(jīng)膽道進入所致，一般無需處理。 纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理纖維膽道鏡檢

7、查并發(fā)癥的預(yù)防及處理 5、膽道出血： 較少見。多因病人同時伴有門脈高壓癥或嚴(yán)重凝血功能障礙所致，有時在行等離子碎石損傷膽道血管時也可發(fā)生出血。發(fā)生出血時可用膽道鏡局部壓迫出血點或使用氣囊止血，出血多可停止，嚴(yán)重出血保守治療無效時可行DSA下血管栓塞術(shù)，必要時應(yīng)手術(shù)止血。 6、取石網(wǎng)折斷： 國內(nèi)已有取石網(wǎng)折斷于膽道內(nèi)的報道，此時應(yīng)更換取石網(wǎng)，將斷網(wǎng)取出。纖維膽道鏡在診斷方面的臨床意義纖維膽道鏡在診斷方面的臨床意義 1、直視 纖維膽道鏡作為診斷設(shè)備，其主要優(yōu)點就是能夠直視膽道內(nèi)部情況，為其它影像學(xué)檢查所不能比擬。 2、可以彎曲 纖維膽道鏡可以自由進入肝內(nèi)外膽管各支，觀察病變，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)。 3、纖維膽道鏡可以取到膽管內(nèi)病變的活體組織，進行病理診斷。 4、由于“彗星征定律”的發(fā)現(xiàn)，使纖維膽道