超聲引導下外周神經阻滯

1、 超聲引導下外周神經阻滯超聲引導下外周神經阻滯廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科劉新劉新 主要內容主要內容 超聲引導下外周神經阻滯的背超聲引導下外周神經阻滯的背景景 設備和條件的準備設備和條件的準備 超聲引導下上肢外周神經阻滯超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯超聲引導下下肢外周神經阻滯 背背 景景傳統的外周神經阻滯神經阻滯方傳統的外周神經阻滯神經阻滯方法法 主要依賴體表解剖標志定位主要依賴體表解剖標志定位 阻滯成功的標志：觸發(fā)的異感阻滯成功的標志：觸發(fā)的異感 成功率較低，易損傷神經和血管成功率較低，易損傷神經和血管 背背 景景 超聲一種影像定位方法超聲一種影像

2、定位方法優(yōu)點：優(yōu)點：無創(chuàng)無輻射無創(chuàng)無輻射直觀直觀( (可直接看到穿刺針、觀察到注射藥物的分布情可直接看到穿刺針、觀察到注射藥物的分布情況況) )方便方便 超聲引導下行外周神經阻滯超聲引導下行外周神經阻滯可提高神經阻滯穿刺成功率可提高神經阻滯穿刺成功率可提高安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生可提高安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生 背背 景景 超聲用于神經阻滯使我們從過去超聲用于神經阻滯使我們從過去的盲法穿刺時代進入到直視時代的盲法穿刺時代進入到直視時代 是現代麻醉醫(yī)生的第三只眼睛是現代麻醉醫(yī)生的第三只眼睛 主要內容主要內容 超聲引導下外周神經阻滯的背超聲引導下外周神經阻滯的背景景 設備和條件的準備設備和條件的準備

3、 超聲引導下上肢外周神經阻滯超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯超聲引導下下肢外周神經阻滯 無菌探頭的準備無菌探頭的準備 無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在 無菌膜法無菌膜法 無菌手套法無菌手套法 無菌燈罩法無菌燈罩法 神經刺激儀神經刺激儀 主要內容主要內容 超聲引導下外周神經阻滯的背超聲引導下外周神經阻滯的背景景 設備和條件的準備設備和條件的準備 超聲引導下上肢外周神經阻滯超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯超聲引導下下肢外周神經阻滯 超聲引導下上肢神經阻滯超聲引導下上肢神經阻滯 肌間溝入路臂叢神經阻滯 鎖骨上入路臂叢神經阻滯

4、 鎖骨下入路臂叢神經阻滯 腋窩入路臂叢神經阻滯 超聲引導下上肢神經阻滯超聲引導下上肢神經阻滯 臂叢解剖AXI = 腋神經C5-8 = 頸神經根 5-8T1 = 胸1神經根MED = 正中神經MC = 肌皮神經RAD = 橈神經ULN = 尺神經 超聲引導下上肢神經阻滯超聲引導下上肢神經阻滯 臂叢神經發(fā)自C5-T1脊神經根腹側支，從頸部走形至腋窩頂。臂叢是一個復雜的神經網絡，通常從近端到遠端被描述成：根(肌間溝區(qū)) ,干和股( 鎖骨上區(qū))，束(鎖骨下區(qū))及終末分支(腋窩區(qū))。 總體來說，臂叢神經支配上肢的感覺和運動，但是也有幾處例外：如胸外側支（C5-7）和胸內側支（C8，T1）支配胸肌；胸長神

5、經（C5-7）支配前鋸?。恍乇成窠洠–6-8）支配背闊??；肩胛上神經支配岡上肌和岡下肌。 臂叢支配區(qū)域臂叢支配區(qū)域 超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯 適應癥：肩和上臂和鎖骨外側的手術 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上34cm 處 目標：局麻藥在前，中斜角肌之間，臂叢的上中干周圍擴散 局麻藥：1525ml 超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯 超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯肌間溝臂叢斷層解剖 超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯超聲引導下肌間

6、溝入路臂叢神經阻滯 肌間溝超聲解剖ASM：前斜角肌SCM：胸鎖乳突肌VA：椎動脈 超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯進針點及進針路徑ASM：前斜角肌MSM：中斜角肌臂叢神經與上肢肌肉的關臂叢神經與上肢肌肉的關系系上、中、下干前股上、中、下干前股外側束外側束內側束內側束肌皮神經肌皮神經肱二頭肌肱二頭肌屈肘屈肘正中神經正中神經橈側腕屈肌橈側腕屈肌橈側屈腕、橈側屈腕、屈指屈指掌長肌掌長肌旋前肌旋前肌尺側腕屈肌尺側腕屈肌屈腕、屈指屈腕、屈指旋前旋前尺側屈腕、尺側屈腕、屈指屈指尺神經尺神經尺側腕屈肌尺側腕屈肌尺側屈腕、尺側屈腕、屈指屈指拇對掌肌拇對掌肌拇對掌拇對掌臂叢神經與

7、上肢肌肉的關臂叢神經與上肢肌肉的關系系上、中、下干后股上、中、下干后股后束后束腋神經腋神經三角肌三角肌肩外展肩外展橈神經橈神經肱三頭肌肱三頭肌伸肘伸肘 肱橈肌肱橈肌前臂伸肌群前臂伸肌群屈肘屈肘伸腕伸指伸腕伸指 腋窩入路臂叢神經阻滯腋窩入路臂叢神經阻滯 適應癥：前臂和手的手術 超聲探頭：6MHz13MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：平行于手臂短軸，近胸大肌遠端 目標：局麻藥在腋動脈周圍擴散 局麻藥：2025ml 腋窩入路臂叢神經阻滯腋窩入路臂叢神經阻滯腋部橫軸位圖 腋窩入路臂叢神經阻滯腋窩入路臂叢神經阻滯 進針點及超聲解剖M：正中神經Mc：肌皮神經R：橈神經U：尺神經AA：腋動脈 主要內容主要內

8、容 超聲引導下外周神經阻滯的背景超聲引導下外周神經阻滯的背景 設備和條件的準備設備和條件的準備 超聲引導下上肢外周神經阻滯超聲引導下上肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯超聲引導下下肢外周神經阻滯 超聲引導下下肢外周神經阻滯超聲引導下下肢外周神經阻滯 腰叢腰叢 股神經股神經 隱神經隱神經 股外側皮神經股外側皮神經 坐骨神經坐骨神經（臀區(qū)臀區(qū)、臀下臀下、轉子下、轉子下、腘腘窩窩、前路）、前路） 腰叢腰叢 腰叢由腰叢由L1-L4前支和前支和T12、L5前支前支的一部分的一部分組成組成 50%的人群腰叢包含的人群腰叢包含T12前支的一部分和前支的一部分和/或或L5前支的一部分前支的一部分 上部

9、三支神經：髂腹下神經、髂腹股溝神上部三支神經：髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經；經及生殖股神經； 下部三支神經：股外側皮神經、股神經、下部三支神經：股外側皮神經、股神經、及閉孔神經；支配大腿前外內側和外生殖及閉孔神經；支配大腿前外內側和外生殖器。器。通常腰叢位于腰大肌后通常腰叢位于腰大肌后1/3處，處，腰椎橫突的前方腰椎橫突的前方 腰叢神經解剖腰叢神經解剖7. 腰叢腰叢 (成人成人) 8. 髂腰韌帶 通常在超聲下不可見的結構包括： 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖 腰叢在腰叢在MRI和超聲上均很難成像和超聲上均很難成像 超聲常用來超聲常用來標記定位解剖標志（橫標記定位解剖標志（橫突、關節(jié)突、棘突等

10、）突、關節(jié)突、棘突等） 也可用于引導穿刺，但因位置較深也可用于引導穿刺，但因位置較深，故追蹤針有很大難度，故追蹤針有很大難度 優(yōu)勢：最大程度優(yōu)勢：最大程度避免損傷重要器官避免損傷重要器官 仍仍需聯合使用神經刺激器需聯合使用神經刺激器 超聲引導下腰叢阻滯超聲引導下腰叢阻滯 探頭選擇：探頭選擇：(2-5 MHz)的凸陣探頭，景深的凸陣探頭，景深8cm 超聲引導下的腰叢神經阻滯的目的在于：在超聲引導下的腰叢神經阻滯的目的在于：在影像下影像下識別橫突和腰大肌以及兩者至皮膚表識別橫突和腰大肌以及兩者至皮膚表面的距離面的距離，這樣可以讓操作者在進針前判斷，這樣可以讓操作者在進針前判斷腰叢神經的深度腰叢神經

11、的深度 適應癥：髖、大腿前部和膝蓋的手術適應癥：髖、大腿前部和膝蓋的手術 禁忌癥：禁忌癥：1.極度脊椎前凸極度脊椎前凸2.凝血功能障礙凝血功能障礙 局麻藥：局麻藥：2535ml 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖PSM:豎脊肌肉 TP：橫突PsMM:腰大肌 SP：棘突 腰叢超聲解剖腰叢超聲解剖“三葉草” 結構 超聲引導下股神經阻滯超聲引導下股神經阻滯 股神經解剖FI = 髂筋膜髂筋膜 FL = 闊筋膜闊筋膜 FS = 股鞘股鞘 IPM = 髂腰肌髂腰肌 PECT = 恥骨肌恥骨肌 超聲引導下股神經阻滯超聲引導下股神經阻滯 適應癥：大腿前面、股骨、膝關節(jié)

12、手術 探頭：814MHz線陣高頻線形超聲探頭 探頭位置：橫向放置、靠近腹股溝 目標：局麻藥在股神經周圍擴散 局麻藥：1020ml 超聲引導下股神經阻滯超聲引導下股神經阻滯 股神經超聲解剖FA：股動脈：股動脈FV：股靜脈：股靜脈FN：股神經：股神經 超聲引導下股神經阻滯超聲引導下股神經阻滯平面內進針法顯現阻滯針到達股神經處 FA = 股動脈 箭頭 = 股神經FV = 股靜脈 LA = 局麻藥 超聲引導下連續(xù)股神經阻滯超聲引導下連續(xù)股神經阻滯導管置入可以提供連續(xù)的股神經阻滯，常用于全膝關節(jié)置換和前交叉韌帶修復的術后鎮(zhèn)痛。 超聲引導下連續(xù)股神經阻滯超聲引導下連續(xù)股神經阻滯高回聲的導管遠端(箭頭) 與

13、經導管注射時局麻藥的擴散 LA：局麻藥FA：股動脈 超聲引導下股外側皮神經阻滯超聲引導下股外側皮神經阻滯股外側皮神經解剖 超聲引導下股外側皮神經阻滯超聲引導下股外側皮神經阻滯 股外側皮神經解剖 超聲引導下股外側皮神經阻滯超聲引導下股外側皮神經阻滯 適應癥：大腿前外側至膝關節(jié)的皮膚，臀部外側及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚 探頭：613MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置：平行腹股溝韌帶，髂前上棘內下方 目標：局麻藥在闊筋膜與髂筋膜之間擴散 局麻藥：25ml 超聲引導下股外側皮神經阻滯超聲引導下股外側皮神經阻滯 定位 超聲引導下股外側皮神經阻滯超聲引導下股外側皮神經阻滯股外側皮神經超聲解剖FI = 髂

14、筋膜FL = 闊筋膜 SAR = 縫匠肌 超聲引導下坐骨神經阻滯超聲引導下坐骨神經阻滯 臀區(qū)坐骨神經解剖臀區(qū)坐骨神經解剖 1 = 坐骨神經坐骨神經 2 = 梨狀肌梨狀肌 3 = 臀大肌臀大肌 4 = 內部肌肉層（上、下庶肌內部肌肉層（上、下庶肌,閉孔內肌和股方?。╅]孔內肌和股方?。?經臀入路經臀入路-坐骨神經坐骨神經 臀下區(qū)入路臀下區(qū)入路-坐骨神經坐骨神經 超聲引導下臀區(qū)坐骨神經阻滯超聲引導下臀區(qū)坐骨神經阻滯 探頭探頭：低頻凸陣低頻凸陣探頭探頭，10cm神經阻滯針 適應癥：膝部、脛腓骨、踝關節(jié)和足部的外科手術 局麻藥：1520ml 坐骨神經比較深，在橫軸位可能呈扁平狀 推薦使用神經刺激器神經刺激器確定阻滯針與神經的接觸 盡量使局麻藥呈環(huán)形包繞環(huán)形包繞坐骨神經 臀下區(qū)臀下區(qū)-坐骨神經坐骨神經 超聲引導下腘窩坐骨神經阻滯超聲引導下腘窩坐骨神經阻滯 腘窩 坐骨 神經 解剖 PA = 腘動脈腘動脈 PV = 腘靜脈腘靜脈TN = 脛神經脛神經 CPN = 腓總神經腓總神經 超聲引導下