醫(yī)學專題—惡性腸梗阻--馬軼遙課件

1、醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙兵團兵團(bngtun)(bngtun)醫(yī)院醫(yī)院腫瘤內(nèi)科腫瘤內(nèi)科 馬軼遙馬軼遙第一頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙定義發(fā)病情況病因病理類型病理生理變化診斷(zhndun)治療第二頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙腸梗阻腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起(ynq)。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。第三頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-

2、馬軼遙分類：分類：機械性腸梗阻機械性腸梗阻:見于腹部疝嵌頓、粘連(zhnlin)性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸腫瘤、小兒腸套疊、腸蛔蟲團等。 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻: :見于全身嚴重感染如敗血癥，腹部嚴重感染如腹膜炎，腹部大手術(shù)后、水與電解質(zhì)紊亂等。 第四頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙惡性腸梗阻惡性腸梗阻(Malignant Bowel Obstruction，簡稱(jinchng)MBO):是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。第五頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙國外文獻報道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)(bngf)腸梗阻的發(fā)生率為5%43%。最常

3、見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%51%)、結(jié)直腸癌(10%28%)和胃癌(30%40%)。第六頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(chn jin)(61%和33%)，20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。第七頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導致的機械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應等因素(yn s)，從而使病

4、情進一步復雜及惡化。第八頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙非癌性病因：如腫瘤術(shù)后或放療后可出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%48%。即使是已知存在(cnzi)惡性腫瘤病灶的MBO患者，也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。第九頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙機械性腸梗阻：是MBO最常見的病理類型。 包括： 腸腔外占位性MBO：由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致； 腸腔內(nèi)占位性MBO：由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉(xru)樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致的腸壁內(nèi)占位MBO。第十頁，共四十一頁。醫(yī)學專

5、題惡性腸梗阻-馬軼遙功能性腸梗阻：又稱動力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導致腸運動障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者(hunzh)、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒性(如長春新堿、紫杉醇）所致的麻痹性腸梗阻。副癌綜合征：除腫瘤本身壓迫及浸潤和轉(zhuǎn)移所引起的癥狀以外的其他全身性表現(xiàn)，又叫伴癌綜合癥。第十一頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙腸道內(nèi)液體(yt)分泌吸收平衡破壞：是腸梗阻病理生理過程中最重要的病理生理環(huán)節(jié)。局部及全身的變化第十二頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙腸道內(nèi)液體分泌吸收平衡破壞：腸梗阻發(fā)生后

6、，腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位，導致梗阻近段腸腔擴擴張張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進一步刺激腸液分泌分泌。腸腔擴張擴張，腸壁變薄，腸道對水電解質(zhì)吸收的能力(nngl)下降；同時腸壁表面積增大，腸腔內(nèi)液體分泌分泌量進一步增加，形成分泌分泌擴張擴張分泌分泌的惡性循環(huán)。第十三頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙局部：局部：梗阻腸腔內(nèi)壓增高，導致腸壁靜脈回流障礙，毛細血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫。隨著病情進展，腸壁動脈(dngmi)血運受阻，動脈(dngmi)內(nèi)血栓形成，腸壁壞死、穿孔。局部：局部：腸梗阻部位的炎性反應還可引起腫瘤水腫，瘤體增大，進一步導致病情惡性循環(huán)。第十四頁，共四十一頁。醫(yī)

7、學專題惡性腸梗阻-馬軼遙全身：全身：腸腔內(nèi)大量液體積聚，細菌繁殖，引起全身病理生理病變。臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)(xnhun)血容量減少、細菌毒素入血、感染、中毒，病情嚴重時引起多器官功能衰竭，最終導致休克、死亡。第十五頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙惡性腫瘤( xng zhng li)病史；既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴張和多個液平面。第十六頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙小腸梗阻x線第十七頁

8、，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙結(jié)腸梗阻x線第十八頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙手術(shù)藥物其他治療手段(shudun)：如補液、全胃腸外營養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導管引流及胃造瘺術(shù)第十九頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙手術(shù)治療適應證：粘連引起的機械性梗阻(gngz)；局限腫瘤造成的單一部位梗阻(gngz)；對進一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者)。第二十頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙手術(shù)治療絕對禁忌證：近期開腹手術(shù)證實無法進一步手術(shù)；既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移；累及胃近端；影像學檢查(jinch)證實腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴重的胃運動功能

9、障礙；觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物；大量腹水，引流后復發(fā)。第二十一頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙手術(shù)治療相對禁忌證：有腹腔(fqing)外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀(如呼吸困難)；腹腔(fqing)外疾病(如廣泛轉(zhuǎn)移、胸水)；一般情況差；營養(yǎng)狀態(tài)較差(如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥)；高齡；既往腹腔(fqing)或盆腔放療。第二十二頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙手術(shù)(shush)治療效果評價指標：癥狀(包括惡心、嘔吐、疼痛等)緩解的程度；生活質(zhì)量，能夠經(jīng)口進食，能夠接受固體食物，腸道功能恢復程度，術(shù)后腸梗阻持續(xù)緩解60天等；生存時間，多數(shù)學者認為，術(shù)后生存時間60天

10、，可以作為姑息手術(shù)(shush)治療有效的標志之一。第二十三頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙手術(shù)治療目的：主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質(zhì)量；次要目的是延長(ynchng)生存時間?？蛇x擇的手術(shù)方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。第二十四頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙治療目標：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點：藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數(shù)MBO患者不能口服(kuf)給藥；靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。第二十五頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙止痛藥(阿

11、片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿(dn jin)類藥 ) 止吐藥激素類藥抗分泌藥第二十六頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid，最大劑量可達300 mg bid)；適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當選用止吐藥(促進胃腸蠕動的藥物，如胃復安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當選用抗膽堿(dn jin)藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療35 d無效，可以間斷使用皮質(zhì)激素，地塞米松的用量可以達到60 mgd 。 奧曲肽：本品能降低胃運動和膽囊排空，抑制膽囊排

12、空，抑制縮膽囊素一胰酶泌素的分泌，減少胰腺分泌，對胰腺實質(zhì)細胞膜有直接保護作用。本品可抑制胃腸蠕動，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈壓力，減少腸道過度分泌，并可增強腸道對水和Na的吸收。第二十七頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時間短，其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴重不良反應，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應遵循WHO癌癥疼痛治療(zhlio)指南，規(guī)范化、個體化用藥。此外，對于未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。第二十八頁

13、，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙抗膽堿(dn jin)類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛。抗膽堿(dn jin)類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(如失眠和欣快)較阿片類藥少。第二十九頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙 促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情(bngqng)選擇神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。第三十頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙

14、地塞米松常用(chn yn)于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應的風險，因此使用激素治療MBO時需要權(quán)衡其利弊風險。第三十一頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙 抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物: 如奧曲肽 ，國外大量研究證實，與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期(zoq)，奧曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用，可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進展。第三十二頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙長效奧曲肽： 單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可

15、更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強(zngqing)患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預期生存期1個月的MBO患者。第三十三頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙補液量 ：研究顯示，每日腸外補液量1 L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補液過多(u du)可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為11.5 L。補液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，并影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。 第三十四頁，共四十一頁

16、。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導致并發(fā)癥，延長不必要的住院時間。TPN不應作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤(zhngli)生長緩慢、可能因為饑餓而非腫瘤(zhngli)擴散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示：TPN適用于KPS評分50%，而且預期生存時間2個月的MBO患者。第三十五頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙自張性金屬支架：可選擇性用于十二指腸(sh rzhchng)或直腸梗阻的患者，禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高，在MBO的應用價值存在較大爭議

17、。多項臨床研究結(jié)果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術(shù)后可能進食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。第三十六頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療(zhlio)不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。 第三十七頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙胃造瘺適用于藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者，慎用于既往多次腹部手術(shù)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并(hbng)感染、門脈高壓、大量腹水及出血風險的患者。胃造瘺方法包括手術(shù)胃造瘺和內(nèi)鏡引導下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)。PEG創(chuàng)傷小，是首選的胃造瘺方法。 第三十八頁，共四十一頁。醫(yī)學專題惡性腸梗阻-馬軼遙晚期腫瘤合并惡性腸粘連（腸梗阻）是需要姑息性支持治療的臨床征象之一，中位生存時間只有49個月，需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學科治療，許多患者面臨放棄臨床治療的危險。而現(xiàn)有的治療手