骨髓增生異常綜合征MDS

1、項目十項目十 骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征( (MDSMDS) )是一組是一組后天獲得性的后天獲得性的造造血功能血功能嚴重紊亂嚴重紊亂的的造血干細胞造血干細胞克隆性疾病，外周血任一系克隆性疾病，外周血任一系或兩系或全血細胞減少，骨髓中常有一系、二系或三系的或兩系或全血細胞減少，骨髓中常有一系、二系或三系的形態(tài)異常形態(tài)異常。 造血功能障礙性貧血造血功能障礙性貧血( (AAAA) ) 是由于是由于造血干（祖）細胞增生造血干（祖）細胞增生、分化分化障礙障礙 和和/或或骨髓造血微環(huán)境骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異?；蚱茐?，發(fā)生異?；蚱茐?， 導致以導致以貧血貧血為主要

2、表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。 1.1.年齡及性別年齡及性別 5050歲以上的老年人好發(fā)，男多于女。歲以上的老年人好發(fā)，男多于女。2.2.病因病因 多為原發(fā)性；少數(shù)為繼發(fā)性，與烷化劑、放射性核素、多為原發(fā)性；少數(shù)為繼發(fā)性，與烷化劑、放射性核素、含苯的有機溶劑、氯霉素及乙雙嗎啉等密切接觸有關。含苯的有機溶劑、氯霉素及乙雙嗎啉等密切接觸有關。3.3.主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 難治性的慢性進行性血細胞減少，難治性的慢性進行性血細胞減少， 以貧血為主，病程中可出現(xiàn)感染和出血。以貧血為主，病程中可出現(xiàn)感染和出血。4.4.轉歸轉歸 1/31/3以上的病人發(fā)展為急性髓系白血病。以上的病人

3、發(fā)展為急性髓系白血病。MDSMDS是一組造血干細胞克隆性疾病，血細胞是一組造血干細胞克隆性疾病，血細胞生成發(fā)生質與量的異常。生成發(fā)生質與量的異常。特點特點 外周血常有全血細胞減少外周血常有全血細胞減少 骨髓可見病態(tài)造血骨髓可見病態(tài)造血 部分患者可轉變?yōu)榧毙园籽〔糠只颊呖赊D變?yōu)榧毙园籽?一、概述一、概述根據(jù)發(fā)病原因分為根據(jù)發(fā)病原因分為 原發(fā)性原發(fā)性MDSMDS：無明確發(fā)病原因，多見：無明確發(fā)病原因，多見 繼發(fā)性繼發(fā)性MDSMDS：有明顯發(fā)病原因，如長期：有明顯發(fā)病原因，如長期接觸苯，接受烷化劑治療等。接觸苯，接受烷化劑治療等。 二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制病因尚未被闡明。病因尚未被闡

4、明。發(fā)病相關因素有：發(fā)病相關因素有：電離輻射，高壓電磁場，烷化劑，苯，染電離輻射，高壓電磁場，烷化劑，苯，染發(fā)劑等發(fā)劑等確切發(fā)病機制不明，有關研究結果：確切發(fā)病機制不明，有關研究結果：1. 1. 細胞遺傳學異常：細胞遺傳學異常：40%-60%40%-60%。 早期早期MDS MDS （RA/RASRA/RAS）發(fā)生率相對較）發(fā)生率相對較 低低（15-30%15-30%），且多為單一異常；），且多為單一異常； 晚期晚期MDSMDS發(fā)生率高（發(fā)生率高（45-60%)45-60%)，且復雜，且復雜 異異常（常（3 3種）增多。種）增多。 常見染色體異常常見染色體異常 5q-5q-，+8+8，-7-7

5、，7q-7q-，9q-9q-，20q-20q-2.2.癌基因與抑癌基因的異常癌基因與抑癌基因的異常 RasRas家族基因突變：家族基因突變： 3-40%3-40%，以，以N-N-RasRas基基因突變最為常見。因突變最為常見。 p15p15抑癌基因失活：抑癌基因失活：30-50%30-50% p53p53基因失活：基因失活：5-10%5-10%3.3.造血干祖細胞增殖分化異常造血干祖細胞增殖分化異常 CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-MkCFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk集落數(shù)明集落數(shù)明顯減少，顯減少，CFU-GMCFU-GM集簇增多。集簇增多。三、三、MDS MD

6、S 的分型的分型19821982年年 FABFAB協(xié)作組作組正式提出，根據(jù)血協(xié)作組作組正式提出，根據(jù)血液學改變特點分為液學改變特點分為5 5型。型。類型血象骨髓象RA原始細胞1%原始細胞5%環(huán)形鐵粒幼細胞15%RARS原始細胞標準同上原始細胞標準同上，環(huán)形鐵粒幼細胞15%RCMD原始細胞標準同上，無Auer小體原始細胞標準同上，另有粒系和/或巨核細胞病態(tài)造血RAEB-原始細胞5%，無Auer小體原始細胞5-9RAEB-原始細胞5%-19%,可有Auer小體原始細胞10-19MDS-U原始細胞無或極少，無Auer小體單系病態(tài)造血：髓系之一，原始細胞5，無Auer小體5q-綜合征原始細胞5原始細胞

7、5050歲歲 男性多于女性（男性多于女性（0.860.863:13:1）。）。不同程度的貧血、出血和感染不同程度的貧血、出血和感染RARA、RASRAS、RCMDRCMD一般以貧血為主。一般以貧血為主。RAEBRAEB常有全血細胞減少。而表現(xiàn)貧血常有全血細胞減少。而表現(xiàn)貧血、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)肝脾淋巴結腫大。肝脾淋巴結腫大。部分發(fā)生白血病轉化。部分發(fā)生白血病轉化。 血象血象 多為不同程度貧血，為正色多為不同程度貧血，為正色素性或低色素性貧血，紅細胞大小不素性或低色素性貧血，紅細胞大小不等，形態(tài)不一。白細胞正?；驕p少，等，形態(tài)不一。白細胞正?；驕p少

8、，可見幼稚粒細胞可見幼稚粒細胞/伴有形態(tài)異常。血伴有形態(tài)異常。血小板正?；驕p低，易見巨大或畸形者小板正?；驕p低，易見巨大或畸形者，網(wǎng)織紅細胞正?；蛏愿?。，網(wǎng)織紅細胞正?；蛏愿?。五、實驗室檢查五、實驗室檢查 骨髓象骨髓象 增生活躍或明顯活躍，紅系尤為增生活躍或明顯活躍，紅系尤為明顯。幼紅細胞有巨幼變或畸形，可出現(xiàn)明顯。幼紅細胞有巨幼變或畸形，可出現(xiàn)雙核或多核紅細胞，核漿發(fā)育不平衡，部雙核或多核紅細胞，核漿發(fā)育不平衡，部分病例鐵粒幼紅細胞增多，且可見環(huán)形鐵分病例鐵粒幼紅細胞增多，且可見環(huán)形鐵粒幼紅細胞。粒細胞顆粒粗大或缺乏，核粒幼紅細胞。粒細胞顆粒粗大或缺乏，核分葉過少（分葉過少（Pelger-H

9、uetPelger-Huet異常）或過多。巨異常）或過多。巨核細胞異常，易見小巨核細胞，也可見大核細胞異常，易見小巨核細胞，也可見大單個核巨核細胞、多核巨核細胞等。單個核巨核細胞、多核巨核細胞等。血象及骨髓象病態(tài)造血是診斷本病血象及骨髓象病態(tài)造血是診斷本病的主要依據(jù)。的主要依據(jù)。 紅系紅系粒單核系粒單核系巨核系巨核系骨骨髓髓巨幼樣紅細胞；多核巨幼樣紅細胞；多核或畸形核幼紅細胞；或畸形核幼紅細胞；鐵粒幼細胞增多，幼鐵粒幼細胞增多，幼紅細胞紅細胞PASPAS染色陽性染色陽性H-JH-J小體、卡波環(huán)、小體、卡波環(huán)、原幼細胞比例增多，漿內(nèi)原幼細胞比例增多，漿內(nèi)顆粒減少或缺乏顆粒減少或缺乏單核、雙核或多

10、單核、雙核或多核幼巨核細胞增核幼巨核細胞增多，出現(xiàn)淋巴樣多，出現(xiàn)淋巴樣小巨核細胞，胞小巨核細胞，胞漿中顆粒變大或漿中顆粒變大或形狀異常形狀異常血血象象大小和形態(tài)不一，見大小和形態(tài)不一，見巨大紅細胞，染色過巨大紅細胞，染色過淺或點彩紅細胞，可淺或點彩紅細胞，可見幼紅細胞見幼紅細胞粒細胞核分葉過多，粒細胞核分葉過多，Pelger-HuPelger-Hut畸形，胞漿內(nèi)畸形，胞漿內(nèi)顆粒少，核漿發(fā)育不平衡；顆粒少，核漿發(fā)育不平衡；單核細胞增多，形態(tài)異常單核細胞增多，形態(tài)異常 巨大血小板，缺巨大血小板，缺乏顆粒乏顆粒骨髓增生異常綜合征的病態(tài)造血 MDS MDS 粒系病態(tài)變化粒系病態(tài)變化MDS MDS 紅系

11、病態(tài)造血紅系病態(tài)造血MDS MDS 巨系病態(tài)變化巨系病態(tài)變化MDSMDS環(huán)形鐵粒幼細胞環(huán)形鐵粒幼細胞 骨髓細胞培養(yǎng)骨髓細胞培養(yǎng) CFU-GMCFU-GM集落減少、無生長而集簇增多，集落減少、無生長而集簇增多，集簇集簇/ /集落比值增大。集落比值增大。 細胞遺傳學檢查細胞遺傳學檢查 40%-60%40%-60%的患者出現(xiàn)染色體異常。常見的患者出現(xiàn)染色體異常。常見的有的有5 5、5q5q、7 7、7q7q、20q20q、三體、三體8 8等。等。 六、診斷與鑒別診斷 MDSMDS的診斷要點的診斷要點1)1)三大臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血，可有出血、感三大臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血，可有出血、感染；染；2

12、)2)外周血一系二系或全血細胞減少，可有巨大紅細外周血一系二系或全血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板、有核紅細胞等病態(tài)造血表現(xiàn)；胞、巨大血小板、有核紅細胞等病態(tài)造血表現(xiàn)；3)BM3)BM三系或兩系或任一系血細胞病態(tài)造血；三系或兩系或任一系血細胞病態(tài)造血；4)BM4)BM病理活檢有病理活檢有ALIPALIP現(xiàn)象；現(xiàn)象；5)50%5)50%左右的患者有染色體異常，左右的患者有染色體異常，5 5、5q-5q-、7 7、7q-7q-、8 8三體等；三體等；6)6)骨髓細胞培養(yǎng)有骨髓細胞培養(yǎng)有CFUCFUGMGM集落減少而集簇增多。集落減少而集簇增多。 鑒別診斷鑒別診斷 巨幼細胞性貧血巨幼細胞性貧血

13、 其血象、骨髓象和其血象、骨髓象和RARA頗頗為相似。血清維生素為相似。血清維生素B12B12或葉酸水平明顯降或葉酸水平明顯降低及試驗性治療有效為鑒別要點（見巨幼細低及試驗性治療有效為鑒別要點（見巨幼細胞性貧血）。胞性貧血）。 不典型不典型再生障礙性貧血再生障礙性貧血(AA)(AA) 部分部分AAAA骨髓骨髓增生活躍，但無病態(tài)造血，而非造血細胞常增生活躍，但無病態(tài)造血，而非造血細胞常增多，藉此可和增多，藉此可和RARA區(qū)別。且周圍血中不應出區(qū)別。且周圍血中不應出現(xiàn)幼稚細胞?，F(xiàn)幼稚細胞。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)(PNH) 不發(fā)作組不發(fā)作組PNHPNH呈呈全血細胞減

14、少，血片中可見核紅細胞，骨髓紅系增全血細胞減少，血片中可見核紅細胞，骨髓紅系增生明顯，易與生明顯，易與RARA混淆。根據(jù)無病態(tài)造血，酸化血清混淆。根據(jù)無病態(tài)造血，酸化血清試驗（哈姆斯氏試驗）、糖水試驗、蛇毒溶血試驗試驗（哈姆斯氏試驗）、糖水試驗、蛇毒溶血試驗及尿潛血、含鐵血黃素試驗陽性可資鑒別。及尿潛血、含鐵血黃素試驗陽性可資鑒別。 紅紅白血病白血?。∕6M6） 當骨髓紅系當骨髓紅系5050時，難與時，難與RAEBRAEB或或RAEB-TRAEB-T鑒別，應單獨進行非紅系細胞計數(shù)分類，鑒別，應單獨進行非紅系細胞計數(shù)分類，如原始細胞如原始細胞3030則為則為M6M6，3030為為MDSMDS。

15、低原始細胞性急性低原始細胞性急性白血病白血病 骨髓原始細胞骨髓原始細胞較典型急性較典型急性白血病白血病(AL)(AL)明顯降低，僅占明顯降低，僅占3030左右，和左右，和RAEB-TRAEB-T不易區(qū)分。不易區(qū)分。RAEB-TRAEB-T絕大多數(shù)絕大多數(shù)在短期內(nèi)轉化為在短期內(nèi)轉化為ALAL，因此，有人認為，因此，有人認為 RAEB-RAEB-T T基本上已處于基本上已處于ALAL的邊緣，不應歸屬于的邊緣，不應歸屬于MDSMDS。1.1.血象血象 常為全血細胞減少，亦有一系或兩系常為全血細胞減少，亦有一系或兩系血細胞減少，并可見病態(tài)造血。血細胞減少，并可見病態(tài)造血。2.2.骨髓象骨髓象 多數(shù)病例

16、骨髓增生明顯活躍，少數(shù)多數(shù)病例骨髓增生明顯活躍，少數(shù)增生活躍或減低，伴有明顯的病態(tài)造血。增生活躍或減低，伴有明顯的病態(tài)造血。骨髓增生異常綜合征的骨髓增生異常綜合征的FABFAB分型分型亞型亞型原始粒細胞原始粒細胞骨髓中環(huán)形鐵骨髓中環(huán)形鐵粒幼細胞（）粒幼細胞（） 外周血單外周血單核細胞核細胞（ 10 109 9L L）AuerAuer小體小體血象血象骨髓象骨髓象RA RA 1 15 51515不定不定（）（）RARSRARS1 15 51515不定不定（）（）RAEBRAEB5 55 520201 1 （）（）RAEB-tRAEB-t5 5202030301 1（）CMMLCMML5 55 52

17、0201 1（）（） MDS的的WHO分型標準分型標準(2008年年) RCUD RCUD一系或兩系血細胞減少一系或兩系血細胞減少一系細胞增生異常一系細胞增生異常1010，原始細胞，原始細胞5 5，RARSRARS貧血，無或偶見原始細胞貧血，無或偶見原始細胞僅有紅系發(fā)育異常，原始細胞僅有紅系發(fā)育異常，原始細胞5 5，環(huán)形，環(huán)形鐵粒幼細胞鐵粒幼細胞1515RCMDRCMD血細胞減少，無或偶見原始細胞，血細胞減少，無或偶見原始細胞，無無AuerAuer小體，單核細胞小體，單核細胞1 110109 9L L兩系或三系增生異常細胞兩系或三系增生異常細胞1010，原始細，原始細胞胞5 5，無，無Auer

18、Auer小體環(huán)形伴或不伴鐵粒幼小體環(huán)形伴或不伴鐵粒幼紅細胞紅細胞1515RAEB-1RAEB-1血細胞減少血細胞減少, , 原始細胞原始細胞5 5，無，無AuerAuer小體小體, , 單核細胞單核細胞1 110109 9L L單系或多系增生異常，原始細胞單系或多系增生異常，原始細胞5 59 9, ,無無AuerAuer小體小體RAEB-2RAEB-2血細胞減少血細胞減少, , 原始細胞原始細胞5 51919，單核細胞單核細胞1 110109 9L L，有或無，有或無AuerAuer小體小體單系或多系增生異常，原始細胞單系或多系增生異常，原始細胞10101919，有或無，有或無AuerAuer小體小體MDS-UMDS-U血細胞減少血細胞減少, , 無或偶見原始細胞，無或偶見原始細胞，無無AuerAuer小體小體單系或無增生異常，但有典型的單系或無增生異常，但有典型的MDSMDS細胞遺細胞遺傳學異常，原始細胞傳學異常，原始細胞5 5MDS-5q-MDS-5q-貧血，血小板正?；蛟龈哓氀?，血小板正?；蛟龈呔藓思毎；蛟龆喟楹朔秩~過少，原始巨核細胞正常或增多伴核分葉過少，原始細胞細胞5 5，單純，單純5q-5q-細胞遺傳學異常細胞遺傳學異常MDS-RA MDS-RA MDS-RAEB MDS-RAS MDS-RAEB MDS-RAEB MDS-RAEB