慢性腎病-礦物質和骨代謝紊亂

1、慢性腎病慢性腎病- -礦物質和骨代謝紊亂礦物質和骨代謝紊亂分類及發(fā)病機制分類及發(fā)病機制1243臨床表現臨床表現評估及診斷評估及診斷治療治療主要內容主要內容1 1、分類及發(fā)病機制、分類及發(fā)病機制甲狀旁腺功能亢進性骨病甲狀旁腺功能亢進性骨病,骨形成率骨形成率(BFR),以纖維性骨炎伴骨質疏松和骨硬化為特征。以纖維性骨炎伴骨質疏松和骨硬化為特征。典型生化改變典型生化改變:Ca2+、AKP,iPTH。以無細胞性骨樣組織大量增生、以無細胞性骨樣組織大量增生、BFR、骨礦、骨礦化率化率為特征，又分骨軟化癥和無動力性骨為特征，又分骨軟化癥和無動力性骨病。病。兼有高轉化和低轉化腎性骨病的表現，常以兼有高轉化和

2、低轉化腎性骨病的表現，常以纖維性骨炎和骨軟化癥并存。纖維性骨炎和骨軟化癥并存。BFR正?；蛘；?，總骨量變化不定。，總骨量變化不定。組織形態(tài)學和骨動力狀態(tài)組織形態(tài)學和骨動力狀態(tài)2 2、臨床表現、臨床表現3 3、評價及診斷、評價及診斷*.美國NKF-K/DOQI關于慢性腎臟病臨床實踐指南。3 3、評估及診斷、評估及診斷4 4、治療、治療CKD5期患者血鈣、磷濃度應盡量接近目標值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，CaP4.25mmol/L(55mg/dl)腎單位減少腎單位減少磷潴留磷潴留1,25(OH)2D3水平水平低鈣血癥低鈣血癥腸道鈣吸收腸道鈣吸收腸道鈣吸收腸道鈣吸收甲狀旁腺甲狀旁腺功能亢進

3、功能亢進甲狀旁腺自身異常甲狀旁腺自身異常（CaR、VitD-R）PTH分泌分泌高轉化性腎性骨病高轉化性腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和高轉化性腎性骨病的發(fā)病機制高轉化性腎性骨病的發(fā)病機制（破骨細胞、成骨細胞數目增加，骨的吸收和生成活躍）無動力性腎性骨病的發(fā)病機制無動力性腎性骨病的發(fā)病機制活性維生素活性維生素D不合理應用不合理應用含鈣的磷結合劑含鈣的磷結合劑透析液中的鈣透析液中的鈣鈣攝入鈣攝入血鈣血鈣甲狀旁腺功能甲狀旁腺功能相對減低相對減低骨形成障礙骨形成障礙骨礦化障礙骨礦化障礙骨軟化癥的發(fā)病機制骨軟化癥的發(fā)病機制鋁的蓄積鋁的蓄積直接抑制骨礦化直接抑制骨礦化減少骨細胞數目

4、減少骨細胞數目沉積于甲狀旁腺，抑制沉積于甲狀旁腺，抑制PTH分泌分泌 * 隨著透析用水質量的提高，其發(fā)病率明顯下降，而活性維生素D不合理應用、磷結合劑和高鈣透析液導致的低轉化性腎性骨病的發(fā)生率有增加趨勢。骨礦化障礙骨礦化障礙骨形成障礙骨形成障礙4 4、治療、治療高轉化性腎性骨病的治療高轉化性腎性骨病的治療1、磷結合劑、磷結合劑 使用時機使用時機: (1)經控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標范圍；經控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標范圍； (2)只有通過嚴格控制飲食才能控制血磷，而因此會影響其只有通過嚴格控制飲食才能控制血磷，而因此會影響其 他重要營養(yǎng)素的攝入他重要營養(yǎng)素的攝入;

5、 (3)限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升高，血限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升高，血iPTH 的水平仍偏高。的水平仍偏高。 種類：含鈣的磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、種類：含鈣的磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、 不含鈣的磷結合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁不含鈣的磷結合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁*等）等）*.長期使用可致鋁蓄積，造成骨骼和神經系統(tǒng)損害。高轉化性腎性骨病的治療高轉化性腎性骨病的治療2、含鈣制劑、含鈣制劑* 使用時機使用時機:當患者血清總鈣校正水平當患者血清總鈣校正水平2.1mmol/L，且伴，且伴 (1)有低鈣血癥癥狀，如感覺異常、手足抽搐、喉痙攣等有低鈣血癥癥狀，如感

6、覺異常、手足抽搐、喉痙攣等； 或或(2)血血iPTH的水平高于慢性腎臟病分期的目標范圍。的水平高于慢性腎臟病分期的目標范圍。 種類：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。種類：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。*.高磷血癥者，口服大量鈣劑可使鈣磷乘積升高，有導致軟組織鈣化的風險，應在血磷1.78mmol/L時補鈣為宜。高轉化性腎性骨病的治療高轉化性腎性骨病的治療3、活性維生素、活性維生素D 原則：最小劑量維持血原則：最小劑量維持血iPTH、鈣、磷在合適的目標范圍。、鈣、磷在合適的目標范圍。 種類：種類：1,25-(OH)2D3(骨化三醇骨化三醇)、1-羥維生素羥維生素D3（

7、阿法骨化醇）。（阿法骨化醇）。 每日口服：輕中度者，起始每日口服：輕中度者，起始0.25-0.5ug qn。 方法：口服方法：口服 口服沖擊：中重度者口服沖擊：中重度者,常為血透患者常為血透患者,我國推薦起始量我國推薦起始量: 靜脈靜脈(沖擊沖擊)：血液透析者：血液透析者 不良反應：高鈣血癥。不良反應：高鈣血癥。高轉化性腎性骨病的治療高轉化性腎性骨病的治療4、維生素、維生素D衍生物衍生物 有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺PTH合成與分泌的作用，單很少引合成與分泌的作用，單很少引起高鈣血癥。起高鈣血癥。 種類：帕立骨化醇、度骨化醇。種類：帕立骨化醇、度骨化醇。5、鈣敏感受體（、鈣敏感受體（CaR）激動劑）激動劑 機制：增強甲狀旁腺機制：增強甲狀旁腺CaR的敏感度。的敏感度。6、充分透析、糾正酸中毒等、充分透析、糾正酸中毒等低轉化性腎性骨病的治療低轉化性腎性骨病的治療 1、骨軟化、骨軟化(鋁中毒鋁中毒)：祛除