慢性腎病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂

1、慢性腎病慢性腎病- -礦物質(zhì)和骨代謝紊亂礦物質(zhì)和骨代謝紊亂分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制1243臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)評(píng)估及診斷評(píng)估及診斷治療治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 1、分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制、分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,骨形成率骨形成率(BFR),以纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。以纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。典型生化改變典型生化改變:Ca2+、AKP,iPTH。以無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、以無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、BFR、骨礦、骨礦化率化率為特征，又分骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨為特征，又分骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨病。病。兼有高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化腎性骨病的表現(xiàn)，常以兼有高轉(zhuǎn)化和

2、低轉(zhuǎn)化腎性骨病的表現(xiàn)，常以纖維性骨炎和骨軟化癥并存。纖維性骨炎和骨軟化癥并存。BFR正常或正?；颍偣橇孔兓欢?。，總骨量變化不定。組織形態(tài)學(xué)和骨動(dòng)力狀態(tài)組織形態(tài)學(xué)和骨動(dòng)力狀態(tài)2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)3 3、評(píng)價(jià)及診斷、評(píng)價(jià)及診斷*.美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南。3 3、評(píng)估及診斷、評(píng)估及診斷4 4、治療、治療CKD5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，CaP4.25mmol/L(55mg/dl)腎單位減少腎單位減少磷潴留磷潴留1,25(OH)2D3水平水平低鈣血癥低鈣血癥腸道鈣吸收腸道鈣吸收腸道鈣吸收腸道鈣吸收甲狀旁腺甲狀旁腺功能亢進(jìn)

3、功能亢進(jìn)甲狀旁腺自身異常甲狀旁腺自身異常（CaR、VitD-R）PTH分泌分泌高轉(zhuǎn)化性腎性骨病高轉(zhuǎn)化性腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制（破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍）無(wú)動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制無(wú)動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制活性維生素活性維生素D不合理應(yīng)用不合理應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑透析液中的鈣透析液中的鈣鈣攝入鈣攝入血鈣血鈣甲狀旁腺功能甲狀旁腺功能相對(duì)減低相對(duì)減低骨形成障礙骨形成障礙骨礦化障礙骨礦化障礙骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制鋁的蓄積鋁的蓄積直接抑制骨礦化直接抑制骨礦化減少骨細(xì)胞數(shù)目

4、減少骨細(xì)胞數(shù)目沉積于甲狀旁腺，抑制沉積于甲狀旁腺，抑制PTH分泌分泌 * 隨著透析用水質(zhì)量的提高，其發(fā)病率明顯下降，而活性維生素D不合理應(yīng)用、磷結(jié)合劑和高鈣透析液導(dǎo)致的低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。骨礦化障礙骨礦化障礙骨形成障礙骨形成障礙4 4、治療、治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療1、磷結(jié)合劑、磷結(jié)合劑 使用時(shí)機(jī)使用時(shí)機(jī): (1)經(jīng)控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標(biāo)范圍；經(jīng)控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標(biāo)范圍； (2)只有通過(guò)嚴(yán)格控制飲食才能控制血磷，而因此會(huì)影響其只有通過(guò)嚴(yán)格控制飲食才能控制血磷，而因此會(huì)影響其 他重要營(yíng)養(yǎng)素的攝入他重要營(yíng)養(yǎng)素的攝入;

5、 (3)限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升高，血限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升高，血iPTH 的水平仍偏高。的水平仍偏高。 種類(lèi)：含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、種類(lèi)：含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、 不含鈣的磷結(jié)合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁不含鈣的磷結(jié)合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁*等）等）*.長(zhǎng)期使用可致鋁蓄積，造成骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)損害。高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療2、含鈣制劑、含鈣制劑* 使用時(shí)機(jī)使用時(shí)機(jī):當(dāng)患者血清總鈣校正水平當(dāng)患者血清總鈣校正水平2.1mmol/L，且伴，且伴 (1)有低鈣血癥癥狀，如感覺(jué)異常、手足抽搐、喉痙攣等有低鈣血癥癥狀，如感

6、覺(jué)異常、手足抽搐、喉痙攣等； 或或(2)血血iPTH的水平高于慢性腎臟病分期的目標(biāo)范圍。的水平高于慢性腎臟病分期的目標(biāo)范圍。 種類(lèi)：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。種類(lèi)：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。*.高磷血癥者，口服大量鈣劑可使鈣磷乘積升高，有導(dǎo)致軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在血磷1.78mmol/L時(shí)補(bǔ)鈣為宜。高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療3、活性維生素、活性維生素D 原則：最小劑量維持血原則：最小劑量維持血iPTH、鈣、磷在合適的目標(biāo)范圍。、鈣、磷在合適的目標(biāo)范圍。 種類(lèi)：種類(lèi)：1,25-(OH)2D3(骨化三醇骨化三醇)、1-羥維生素羥維生素D3（

7、阿法骨化醇）。（阿法骨化醇）。 每日口服：輕中度者，起始每日口服：輕中度者，起始0.25-0.5ug qn。 方法：口服方法：口服 口服沖擊：中重度者口服沖擊：中重度者,常為血透患者常為血透患者,我國(guó)推薦起始量我國(guó)推薦起始量: 靜脈靜脈(沖擊沖擊)：血液透析者：血液透析者 不良反應(yīng)：高鈣血癥。不良反應(yīng)：高鈣血癥。高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療4、維生素、維生素D衍生物衍生物 有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺PTH合成與分泌的作用，單很少引合成與分泌的作用，單很少引起高鈣血癥。起高鈣血癥。 種類(lèi)：帕立骨化醇、度骨化醇。種類(lèi)：帕立骨化醇、度骨化醇。5、鈣敏感受體（、鈣敏感受體（CaR）激動(dòng)劑）激動(dòng)劑 機(jī)制：增強(qiáng)甲狀旁腺機(jī)制：增強(qiáng)甲狀旁腺CaR的敏感度。的敏感度。6、充分透析、糾正酸中毒等、充分透析、糾正酸中毒等低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療 1、骨軟化、骨軟化(鋁中毒鋁中毒)：祛除