急診醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷急救

1、創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救 一、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系v急救概述vEMSSv通訊指揮系統(tǒng)v急救網(wǎng)點(diǎn)v醫(yī)院急救通訊指揮系統(tǒng)v急救中心120系統(tǒng)v統(tǒng)一接聽(tīng)救護(hù)和調(diào)度各個(gè)急救網(wǎng)絡(luò)成員的醫(yī)療資源v車載通信設(shè)備v無(wú)繩電話、GPS、衛(wèi)星電話急救網(wǎng)點(diǎn)v急救網(wǎng)絡(luò)由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成（基層醫(yī)療站和一級(jí)醫(yī)療單位、二級(jí)醫(yī)療單位、三級(jí)醫(yī)療單位），統(tǒng)一歸區(qū)域急救中心管理。我國(guó)現(xiàn)大城市和部分中型城市都建立了不同模式的城市急救指揮中心，統(tǒng)一電話為：120醫(yī)院急救v包括急診搶救和后續(xù)相關(guān)?？浦委焩目的：對(duì)傷員進(jìn)行高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，待生命體征平穩(wěn)，或同時(shí)由創(chuàng)傷?？茮Q定確定性手術(shù)治療v醫(yī)院急診科的類別和功能急診病人急診病人分診護(hù)士接待分診護(hù)士接待

2、人員配備、素質(zhì)要求人員配備、素質(zhì)要求物質(zhì)配備：輪椅、車物質(zhì)配備：輪椅、車床等床等服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容測(cè)量生命體征；測(cè)量生命體征；評(píng)估、分診、登記；評(píng)估、分診、登記；指導(dǎo)就診；指導(dǎo)就診；提供輪椅、車床提供輪椅、車床急診醫(yī)生診察急診醫(yī)生診察輔助檢查輔助檢查搶救室或清創(chuàng)室搶救室或清創(chuàng)室按搶救程序搶救按搶救程序搶救死亡死亡尸體料理尸體料理分診護(hù)士指導(dǎo)分診護(hù)士指導(dǎo)綠色通道開(kāi)放綠色通道開(kāi)放交費(fèi)交費(fèi)取藥取藥治療治療交費(fèi)、留觀交費(fèi)、留觀住院接待住院接待手術(shù)室接待手術(shù)室接待離院離院急急診診工工作作流流程程 二、創(chuàng)傷的院前急救v（一）院前評(píng)分v創(chuàng)傷指數(shù)v評(píng)分v創(chuàng)傷評(píng)分創(chuàng)傷指數(shù)（TI）以解剖部位傷員生理變化為主,加創(chuàng)傷

3、類型分?jǐn)?shù),分越高越重。17分為重傷項(xiàng)目記分1356傷部四肢背胸或腹頭頸傷類撕裂傷刺傷鈍傷火器傷血壓外出血6010075100100觸不到呼吸胸痛困難窘迫停止意識(shí)嗜睡昏迷半昏迷深昏迷CRAMS評(píng)分vC:循環(huán)vR:呼吸vA:胸腹部vM:運(yùn)動(dòng)vS:語(yǔ)言v每項(xiàng)正常記2分,輕度異常記1分,嚴(yán)重異常為0分,分越小傷情越重,1002M正常運(yùn)動(dòng)自如2Caps延遲,血壓851001對(duì)疼痛有反應(yīng)1Caps障礙,血壓35)1譫妄1無(wú)0講不清完整詞語(yǔ)0A無(wú)壓痛2有壓痛1肌緊張連枷胸穿透?jìng)?創(chuàng)傷評(píng)分5分4分3分2分1分0分141511138105734-呼吸-202425353590mmHg7089mmHg5069mm

4、Hg049mmHg無(wú)脈搏毛細(xì)血管充盈-正常延遲2秒以上無(wú)上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分，低于12分生存率很低（二）創(chuàng)傷傷員的分揀傷情顏色特點(diǎn)及處理危重傷有生命危險(xiǎn)需立即救治，立即BTLS并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)醫(yī)院重傷傷情并不立即危及生命，但又必須手術(shù)輕傷簡(jiǎn)單包扎處理瀕死傷搶救費(fèi)時(shí)困難，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員批量傷員現(xiàn)場(chǎng)分揀步驟第一步檢查生命體征和意識(shí)狀態(tài)第四步了解傷前健康狀態(tài)第二步評(píng)價(jià)受傷部位第三步評(píng)價(jià)受傷狀況GCS評(píng)分13分或收縮壓SBP90mmHg或每分鐘呼吸次數(shù)RR29；RTS評(píng)分15%，面部或氣道燒傷；骨盆骨折；肢體癱瘓；踝或腕以上截肢轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)傷中心從車輛中拋出；從2米高空墮落；交通事故時(shí)有翻滾；高速車

5、輛碰撞是初速65Km/h；車輛變形50cm；行人被拋擲或碾過(guò)年齡55歲；有心臟和呼吸系統(tǒng)疾??；服藥期間的精神病；使用胰島素的糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、肥胖及凝血障礙無(wú)上述情況，醫(yī)療觀察，再評(píng)估（三）創(chuàng)傷基本生命支持v包括：v通氣v止血v包扎v固定v搬運(yùn)MV1.氣管異物排除(3)2.止血包扎(13)3.骨折固定(5)4.搬運(yùn)(4)5.外傷急救基本技術(shù)(30)通氣一、保持呼吸道通暢v仰頭舉頦法仰頭舉頦法v雙手抬頜法雙手抬頜法v注意清除氣道異物注意清除氣道異物v必要時(shí)行必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)、切開(kāi)術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)、切開(kāi)術(shù)或或氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)v打開(kāi)氣道的三步手法：打開(kāi)氣道的三步手法：v頭后仰、張口、托

6、下頜頭后仰、張口、托下頜v頸部損傷者采用頸部損傷者采用雙手抬頜雙手抬頜法，法，中度頭后仰，禁止頭旋中度頭后仰，禁止頭旋轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。v用指套或紗布保護(hù)手用指套或紗布保護(hù)手指以清除患者口中的指以清除患者口中的分泌液體，清除固休分泌液體，清除固休物時(shí)可用另一只手分物時(shí)可用另一只手分開(kāi)舌和下頜，用食指開(kāi)舌和下頜，用食指鉤出。鉤出。 1.經(jīng)口明視氣管插管法經(jīng)口明視氣管插管法體位要求：病人平臥，頭部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffing position)，使口、咽、喉三軸重疊。聲門(mén)附近結(jié)構(gòu)圖：2.經(jīng)鼻氣管插管法經(jīng)鼻氣管插管法二、吸氧三、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇vCPR三個(gè)階段ABCD四步法v最初階段第一個(gè)ABCD A

7、 開(kāi)放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓+氣管插管 D 體外除顫v第二階段第二階段 第二個(gè)第二個(gè)ABCD A氣管插管氣管插管 B 正壓通氣正壓通氣 C 繼續(xù)繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用v第三階段第三階段 第三個(gè)第三個(gè)ABCD A氣道通暢氣道通暢 B 給氧（高濃度）給氧（高濃度） C 評(píng)估體征評(píng)估體征 D 鑒別診治鑒別診治止血止血v指壓法v壓迫止血(填塞止血)v加壓包扎止血v止血帶止血v結(jié)扎止血v選擇性動(dòng)脈栓塞止血指壓法常用體表動(dòng)脈指壓止血點(diǎn)示意圖頭面部出血壓迫止血法頭面部出血壓迫止血法 肩腋部出血：肩腋部出血：可用拇指壓迫同側(cè)鎖骨中窩中部的搏動(dòng)點(diǎn)（鎖骨下動(dòng)脈），將動(dòng)脈壓向深處的第一肋骨止血

8、前臂出血前臂出血：可用拇指或其它四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處的搏動(dòng)點(diǎn)（肱動(dòng)脈）止血 手部出血：手部出血：互救時(shí)可用兩手拇指分別壓迫手腕橫紋稍上處，內(nèi)外側(cè)各有一搏動(dòng)點(diǎn)（尺、橈動(dòng)脈）止血 大腿以下出血：大腿以下出血：自救可用雙手拇指重迭用力壓迫大腿上端，腹股溝中點(diǎn)稍下方的一個(gè)強(qiáng)大的搏動(dòng)點(diǎn)（股動(dòng)脈）上止血。互救時(shí)，可用手掌壓迫，另一手壓在其上小腿以下出血v壓迫腘動(dòng)脈 足部出血：足部出血：可用兩手食指或拇指分別壓迫足背中部近腕處（脛前動(dòng)脈）和足跟內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間（脛后動(dòng)脈）止血壓迫止血(填塞止血)填塞料：紗布、碘紡紗、明膠海綿加壓包扎止血屈曲肢體加墊止血法屈曲肢體加墊止血法多用于肘或膝關(guān)節(jié)以下的出血

9、，在無(wú)骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)可使用止血帶止血止血帶止血v用制式止血帶或膠管、膠帶、繃帶、布條等進(jìn)行四肢傷出血的止血方法注意：注意：1.必須顯著標(biāo)注標(biāo)注扎止血帶的時(shí)間及簽名。2.扎止血帶時(shí)間一般1小時(shí)，必須延長(zhǎng)的，每1小時(shí)放松一次（每次510分鐘），同時(shí)作好止血的準(zhǔn)備。3.部位：上臂出血為上1/3段，前臂或手出血為上臂下1/3段，下肢為股骨中下1/3交界處。（橈神經(jīng)溝的解剖）4.必須放置襯墊。氣囊止血帶止血?dú)饽抑寡獛е寡寡獛У臉?biāo)準(zhǔn)壓力,上肢為250300mmHg下肢為400500mmHg,無(wú)壓力表時(shí)以剛好止住動(dòng)脈出血為好結(jié)扎結(jié)扎(鉗夾鉗夾)止血止血v單純結(jié)扎v單純縫扎v8字縫扎選擇性動(dòng)脈栓塞止血包扎包扎

10、v材料：v 繃帶、三角巾、四頭帶v方法：v 環(huán)形包扎v 螺旋形包扎（反螺旋形包扎）v 8字包扎v 回返繃帶包扎v 三角巾包扎v 內(nèi)臟脫出包扎環(huán)形包扎環(huán)形包扎螺旋形包扎（反螺旋形包扎）螺旋形包扎（反螺旋形包扎）8字包扎回返繃帶包扎回返繃帶包扎三角巾頭面部包扎三角巾頭面部包扎肩背部三角巾包扎肩背部三角巾包扎肩部三角巾包扎肩部三角巾包扎上肢三角巾包扎上肢三角巾包扎手部三角巾包扎手部三角巾包扎內(nèi)臟脫出包扎固定v作用：防止骨折端移動(dòng)減輕疼痛，防止骨折斷端損傷血管神經(jīng)。v特殊部位骨折固定：v 頸椎骨折v 腰椎骨折v 骨盆骨折v 四肢骨折頸椎骨折固定頸椎骨折固定腰椎骨折固定腰椎骨折固定骨盆骨折固定骨盆骨折固

11、定四肢骨折固定四肢骨折固定搬運(yùn)v徒手搬運(yùn)v器械搬運(yùn)v特殊外傷的搬運(yùn)v搬運(yùn)注意事項(xiàng)：懷疑脊柱脊髓損傷者先固定再搬運(yùn)嚴(yán)密觀察傷者生命征的變化，維持呼吸道通暢，防止窒息，注意保暖。清醒病人扶持單人搬運(yùn)單人搬運(yùn)背法背法昏迷病人單人搬運(yùn)昏迷病人單人搬運(yùn)雙人搬運(yùn)雙人搬運(yùn)脊柱損傷的多人搬運(yùn)脊柱損傷的多人搬運(yùn)器械搬運(yùn)一、擔(dān)架 帆布折疊擔(dān)架缺點(diǎn)：不宜轉(zhuǎn)運(yùn)脊柱損傷的傷員v鏟式（分離式）擔(dān)架優(yōu)點(diǎn)：適于脊柱損傷等不宜隨意翻動(dòng)、搬運(yùn)的傷員v脊柱擔(dān)架v適于脊柱損傷傷員的搬運(yùn)，全塑v二、四輪擔(dān)架v樓梯擔(dān)架三、救護(hù)車救護(hù)車的標(biāo)志1.普通型救護(hù)車2.監(jiān)護(hù)型救護(hù)車3.重癥監(jiān)護(hù)救護(hù)車4.現(xiàn)場(chǎng)傷員治療車5.隧道救護(hù)車6.裝甲救護(hù)車7

12、.低碳的夢(mèng)想太陽(yáng)能腳踏救護(hù)車謝謝！v急診醫(yī)學(xué)（Emergency Medicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門(mén)新興的邊緣學(xué)科。v急救（First Aid）早在西方醫(yī)學(xué)鼻祖希博格拉底確定西醫(yī)的基本構(gòu)架時(shí)就一直貫穿整個(gè)西醫(yī)的發(fā)展。最早的院前急救開(kāi)始于對(duì)在戰(zhàn)爭(zhēng)中負(fù)傷人員救護(hù)。從1240年意大利佛羅倫薩建立了世界上第一個(gè)以傷員救護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)為主對(duì)象急救醫(yī)療服務(wù)（Emergency Medical Service簡(jiǎn)稱EMS）組織開(kāi)始，迄今已有770年歷史。在這期間，院前急救從僅為戰(zhàn)傷傷員服務(wù)。1973年在美國(guó)首先開(kāi)始實(shí)施的為全民服務(wù)并具有法律約束力的急診醫(yī)療服務(wù)體系（Emergency medical service

13、 system簡(jiǎn)稱EMSS）。vEMSS的建立無(wú)論從院前急救組織的體制、通訊、運(yùn)輸、醫(yī)療等方面都發(fā)生了深刻的變化，大大降低了傷殘率和死亡率，從而真正體現(xiàn)了急救的意義。形成了行之有效的城市社會(huì)保障體系。 1979年才被國(guó)際醫(yī)學(xué)界正式承認(rèn)為醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中的一門(mén)獨(dú)立學(xué)科，發(fā)展至今才31年，但卻發(fā)展迅速，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療工作的重要組成部分。vEMSS是把需要的醫(yī)療救護(hù)送到病人最需要的地方，經(jīng)過(guò)初步診治處理，維護(hù)其基礎(chǔ)生命（Basic Lift Support,BLS）而后迅速安全將病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院作進(jìn)一步的救治。她使傳統(tǒng)的“守株待兔”醫(yī)療模式發(fā)生根本性的變化。EMSSv組成v國(guó)外EMSS特點(diǎn)EMSS的組

14、成vEMSS是包含院前急救、醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）三個(gè)部分。為了使大面積和眾多人口能得到快速、準(zhǔn)確、有效的急救服務(wù)，這幾個(gè)部分是以網(wǎng)絡(luò)的形式存在，即院前急救網(wǎng)絡(luò)和院內(nèi)急救網(wǎng)絡(luò)，使兩者充分發(fā)揮效率并有機(jī)結(jié)合在一起的是急救通訊網(wǎng)絡(luò)。這3個(gè)網(wǎng)絡(luò)存在的形式?jīng)Q定了急救服務(wù)體系是以網(wǎng)絡(luò)的形式來(lái)建設(shè)，配置、管理急救資源，從而達(dá)到統(tǒng)一有效指揮調(diào)度的目的。這種網(wǎng)絡(luò)形式能最大限度地利用急救資源，快速地建立急救服務(wù)體系（EMSS）一體化，高質(zhì)量地開(kāi)展對(duì)大眾的急救服務(wù)。國(guó)外EMSS的簡(jiǎn)介v國(guó)外EMSS發(fā)展有三十多年的歷史，但發(fā)展非常迅速。v澳大利亞最早實(shí)現(xiàn)航空救護(hù)。美國(guó)院前急救主要由EMT（急救醫(yī)療技術(shù)人

15、員）或EMT-P（急救醫(yī)助）承擔(dān)。德國(guó)由急救醫(yī)師隨車救護(hù)。香港則由消防部門(mén)負(fù)責(zé)。v美國(guó)EMSS的組成：AMR西部公司擁有世界最先進(jìn)的通訊調(diào)度中心，運(yùn)用衛(wèi)星定位系統(tǒng)時(shí)刻監(jiān)測(cè)每部救護(hù)車的動(dòng)向。救護(hù)車上配備無(wú)線和有線通信系統(tǒng)，保證救護(hù)通訊的通暢。救護(hù)車分為普通型、急診型和搶救型。院前急救不僅對(duì)平時(shí)的傷病員進(jìn)行救護(hù)，而且負(fù)責(zé)地震、交通事故、化學(xué)毒氣泄漏和其他災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)控制和傷員的救護(hù)。消防、警察、救護(hù)統(tǒng)一電話號(hào)碼為911。v各國(guó)報(bào)警急救電話急診科功能類別v一般分為依賴型、支援型和自主型三種不同的形式。目前我國(guó)的急診科大多屬于支援型。即自身能完成一定量的任務(wù)，而尚需各外科專業(yè)經(jīng)常性的支援。為了真正能

16、更好地及時(shí)緊急處理外科急診病人，今后必須向自主型發(fā)展。各種急救服務(wù)模式的特點(diǎn)v院前型：院前型：以上海為代表，是專門(mén)從事院前急救的醫(yī)療單位，這種模式專業(yè)化程度高，組織完善，管理較成熟，指揮靈敏，應(yīng)急能力強(qiáng)，能獨(dú)立完成院前急救任務(wù)。但投入大，需政府強(qiáng)有力的支持，人員培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)水平的提高存在較多的困難。v依托醫(yī)院型依托醫(yī)院型：重慶為代表，即在一個(gè)條件較好的三級(jí)綜合性醫(yī)院，建立一個(gè)完成院前急救任務(wù)的專業(yè)單位，由于設(shè)置在醫(yī)院內(nèi)，院前與院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員可以進(jìn)行交換，有利于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提高，同時(shí)也減少了急救中心（站）與醫(yī)院重復(fù)設(shè)置的行政管理職能部門(mén)。但如果按就近原則，特別是大城市，這種模式不能接收所有

17、傷病員，在一些特殊的處理等方面，也容易與其它醫(yī)院發(fā)生利益沖突，特別是在調(diào)動(dòng)其他醫(yī)療急救資源，行使政府職能方面，存在困難。v急救中心型：急救中心型：北京為代表，集院前與院內(nèi)急救為一體的專門(mén)從事醫(yī)療急救的醫(yī)療單位。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員可以與院前急救醫(yī)務(wù)人員交流，有利于醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍穩(wěn)定和急救醫(yī)療水平的提高。投入大，院內(nèi)急救技術(shù)要求高，特別是涉及多學(xué)科專業(yè)病人的處理，其困難也是不可低估。v指揮調(diào)度型：指揮調(diào)度型：廣州為代表，僅有調(diào)度指揮功能，本身只有急救通訊的設(shè)施、設(shè)備和調(diào)度人員。投入最少，僅需投入急救通訊資源即可。不利之處在現(xiàn)有情況下， 快速反應(yīng)能力及搶救工作的管理上存在困難。v附屬消防型：附屬消防型：負(fù)

18、責(zé)院前急救服務(wù)的組織隸屬于消防機(jī)構(gòu)，由消防隊(duì)兼管，從事院前急救的人員為經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的救護(hù)員。院前急救通訊與消防通訊是同一網(wǎng)絡(luò)，減少了急救通訊網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，急救分站的布局與消防點(diǎn)的布局相同，減少了單獨(dú)建立分站的困難。不足的是依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行政策不能使用急救藥品，只能進(jìn)行最基本的救護(hù)。v中國(guó)香港: 999 v新加坡:報(bào)警電話或緊急求救電話 999v馬來(lái)西亞:報(bào)警電話或緊急求救電話 999v英國(guó):報(bào)警電話或緊急求救電話 999v愛(ài)爾蘭:報(bào)警電話或緊急求救電話 999v加拿大:報(bào)警電話或緊急求救電話 911 v美國(guó):報(bào)警電話或緊急求救電話 911v日本:緊急報(bào)警電話或緊急求救電話 110 v巴基斯坦:報(bào)警電話或緊急求救電話 222222 v印尼報(bào)警:電話或緊急求救電話 510110 v印度報(bào)警:電話或緊急求救電話 110 v中國(guó)澳門(mén):報(bào)警電話或緊急求救電話 000v 孟加拉:報(bào)警電話或緊急求救電話 509922 v泰國(guó)報(bào)警:電話或緊急求救電話 191v 菲律賓:報(bào)警電話或緊急求救電話 7575 v斯里蘭卡:報(bào)警電話或緊急求救電話 33333 v文萊:報(bào)警電話或緊急求救電話 22333 v韓國(guó):報(bào)警電話或緊急求救電話 112v 奧地利:報(bào)警電話或緊急求救電話 133 v比利時(shí):報(bào)警電話或緊急求救電話 101v保加利