急診醫(yī)學(xué)：環(huán)境及理化因素?fù)p傷

1、廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 又稱溺水 是人淹沒(méi)于水中， 呼吸道被水、泥沙、 雜物堵塞、引起通氣和 換氣功能障礙而窒息。 也可因反射性喉頭、 支氣管痙攣而缺氧、窒息。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。 干性淹溺 人入水后，因受強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。 所有溺死者中約10%40%可能為干性淹溺廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 人淹沒(méi)于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼

2、吸道。 由于缺氧，不能堅(jiān)持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留； 呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室肺泡腔血液稀釋低鈉低氯血癥損傷肺泡上皮細(xì)胞，表面活性物質(zhì)減少影響通氣、換氣紅細(xì)胞破碎，血管內(nèi)溶血高鉀血癥 心室顫動(dòng)廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室肺泡腔血液濃縮高鈣血癥高鎂血癥損傷肺泡上皮細(xì)胞，表面活性物質(zhì)減少影響通氣、換氣大量水分向肺泡腔內(nèi)滲出急性肺水腫廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白或發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止。雙眼充血，瞳

3、孔散大，口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草，雙肺有啰音，呼吸困難，心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動(dòng)。腹部常隆起伴胃擴(kuò)張。后期并發(fā)癥可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫、 ARDS 、 急性腎功能衰竭、DIC等。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室急性胃擴(kuò)張廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 低氧血癥及代謝性酸中毒； 海水淹溺者血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂均增高。 淡水淹溺者血液容量增加，血清鈉、鈣、氯降低， 出現(xiàn)溶血時(shí)，血清鉀增高。實(shí)驗(yàn)室檢查廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室X線胸片兩肺門(mén)影擴(kuò)大，雙肺透亮度減低，肺紋理增粗，肺野及兩肺門(mén)處大量斑片影廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)

4、院急診醫(yī)學(xué)教研室 診斷要點(diǎn)淹溺史全身浸濕的衣物面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止口鼻充滿泡沫或污泥、雜草腹部膨脹，胃內(nèi)充水?dāng)U張廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室救治原則: 迅速救離出水廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室清除口鼻內(nèi)異物，保持呼吸道通暢；倒水處理:時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)(1min)； 注意吸入性肺炎膝頂法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者腹 部橫放在救護(hù)者屈膝的大腿上，頭部下垂， 后壓其背部，使胃及肺內(nèi)水倒出?，F(xiàn)場(chǎng)救治:廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室及時(shí)心肺復(fù)蘇！現(xiàn)場(chǎng)救治:廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室及時(shí)心肺復(fù)蘇！

5、現(xiàn)場(chǎng)救治:廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室安置病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。保持呼吸道通暢: 及時(shí)安全地清除口鼻腔內(nèi)泥沙、雜草，清除嘔吐物， 必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。維持呼吸功能: 繼續(xù)人工通氣及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，機(jī)械輔助呼吸。同時(shí)靜滴 呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。維持循環(huán)功能: CVP監(jiān)測(cè)，結(jié)合血壓、尿量指導(dǎo)輸液。胸外按壓無(wú)效時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏、呼吸等，如有室顫，應(yīng)電除顫或利多卡因除顫。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 糾正血容量: 海水淹溺，絕不可輸鹽水?？奢斊咸烟腔蜓獫{或低右 淡水淹溺，靜滴2%-3%NS或輸全血、濃縮紅細(xì)胞或白蛋白 防止肺水

6、腫: 酒精濕化吸氧去泡沫，強(qiáng)心利尿減輕肺水腫 防治肺部感染: 預(yù)防性使用抗生素 保護(hù)肝腎功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù): 如Co-A、ATP、FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 是指人體處于高溫環(huán)境中一定時(shí)間后，產(chǎn)熱和獲熱 持續(xù)大于散熱，出現(xiàn)高熱、皮膚干燥及意識(shí)喪失或 驚厥等生理功能紊亂表現(xiàn)的一種急性疾病 分3級(jí): 先兆中暑 輕癥中暑 重癥中暑(熱射病、熱痙攣、熱衰竭)廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室病因:烈日曝曬或高溫作業(yè)，在濕度高、通風(fēng)不良 環(huán)境下從事重體力勞動(dòng)。 廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)

7、學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 誘因: 肥胖、缺乏體育鍛煉、過(guò)度勞累、睡眠不足、 潛在疾病(汗腺功能障礙、心血管病)、老年體弱等。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 先兆中暑:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈眼花、 四肢無(wú)力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正常或略升高38，短時(shí)間休息可恢復(fù)。 輕癥中暑:除以上癥狀外，體溫在38以上，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快，經(jīng)休息后可恢復(fù)正常。 重癥中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分三種類型，可混合出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室熱痙攣: 多見(jiàn)于健康青壯年者。

8、因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使 血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣， 多見(jiàn)于腓腸肌，也可引起腹部絞痛（胃腸平滑 肌痙攣）。 患者意識(shí)清楚，一般體溫正常。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室熱衰竭: 多見(jiàn)于老年人、兒童和慢性病患者。 因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量不足， 引起周?chē)h(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、 嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降甚至休克。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害尚不明顯。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 熱射病: 長(zhǎng)時(shí)間高溫環(huán)境下工作、年老體弱持續(xù)高溫室內(nèi)。中樞系統(tǒng)受損。 早期大量出冷汗、頭痛、頭暈， 后期高熱，體溫40-42，皮膚干

9、燥無(wú)汗， 血壓降低，煩躁不安，神志模糊、譫妄，逐漸昏迷或抽搐。 嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、心衰、休克、肝腎功能損害 等多器官功能不全綜合征。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室熱痙攣: 高溫環(huán)境，大量出汗，僅補(bǔ)充水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼痛。熱衰竭: 因過(guò)多出汗，導(dǎo)致失水嚴(yán)重，引起周?chē)苓^(guò)度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。熱射病: 烈日曝曬或長(zhǎng)時(shí)間熱輻射引起腦組織水腫。 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 根據(jù)典型癥狀，中暑病例診斷不難，長(zhǎng)時(shí)間高溫環(huán)境工作, 有肌肉痙攣伴虛脫、高熱、昏迷等癥狀應(yīng)考慮中暑。 注意與病毒

10、性腦炎、中毒性菌痢、腦血管意外、 膿毒血癥、甲亢危象等鑒別。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室先兆與輕癥中暑迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風(fēng)或電扇下，最好移至空調(diào)室，脫去外衣，平臥體位。飲用淡鹽水或含鹽清涼飲料。可服十滴水、藿香正氣水，用清涼油涂擦太陽(yáng)穴、合谷等。體溫持續(xù)38.5以上并有循環(huán)功能紊亂者，可口服解熱藥，或靜脈補(bǔ)液，加強(qiáng)觀察。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室降溫是關(guān)鍵 物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào))體表降溫(冷水浸浴、頭部冰帽、大血管處置冰袋、酒精擦浴)體內(nèi)降溫(冰鹽水灌腸)重癥中暑廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室l

11、藥物降溫: 氯丙嗪2550mg + 冰鹽水 500ml 靜滴 糖皮質(zhì)激素 l熱痙攣?zhàn)⒁庋a(bǔ)充氯化鈉，中暑痙攣可用10%葡酸鈣10-20 ml稀釋后靜注l熱衰竭注意及時(shí)補(bǔ)足血容量，監(jiān)測(cè)血壓等生命征。l改善周?chē)h(huán)預(yù)防休克: 周?chē)h(huán)衰竭靜滴5% GNS 15002000ml，速度不宜過(guò)快。 糾酸補(bǔ)堿，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥。l防治腦水腫、急性腎衰: 早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。 腦水腫抽搐發(fā)作者可靜推安定。l多器官功能保護(hù) 重癥中暑廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳； 熱適應(yīng)鍛煉； 補(bǔ)充含鹽清涼飲

12、料與營(yíng)養(yǎng)； 改善勞動(dòng)環(huán)境與居住條件； 重視老、弱、病、孕的夏季保??； 執(zhí)行有關(guān)高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 俗稱觸電 是一定強(qiáng)度的電流通過(guò)人體所造成的機(jī)體損傷及功能障礙，重者可致呼吸心跳驟停。 包括交流電和雷電擊傷。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室原因 l缺乏安全用電知識(shí)l安裝和維修電器電線 不按規(guī)程操作l電線上掛吊衣物l高溫高濕和出汗使皮膚表面 電阻降低 l意外事故中電線折斷落到人體l雷雨時(shí)大樹(shù)下躲雨被閃電擊中廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室損傷輕重的相關(guān)因素 電壓高低 電流強(qiáng)弱 直流或交流電 頻率高低 通電時(shí)間 接觸部

13、位 觸電機(jī)理廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 電壓40V即有組織損傷的危險(xiǎn) 220V可引起心室纖維顫動(dòng) 1000V可使呼吸中樞麻痹 高壓電產(chǎn)生電弧溫度達(dá)到 2000-4000以上，導(dǎo)致嚴(yán)重 電燒傷，可將人體組織燒成“炭化”電壓廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室l 電流能使肌肉細(xì)胞膜去極化l 2mA （毫安）電流，手指接觸產(chǎn)生麻刺感覺(jué)l 1020mA 手指肌肉持續(xù)收縮，不能自主松開(kāi)電極，并可引起劇痛和呼吸困難l 5060mA 可引起呼吸麻痹和室顫l 220-250mA 直流電通過(guò)胸腔即可致死。電流廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 交流電能使肌肉持續(xù)抽

14、搐，產(chǎn)生被電源“牽住”感覺(jué)，使觸電者不能掙脫電源 低頻交流電的危害比高頻大,尤其每秒鐘頻率在5060Hz（赫茲）時(shí)易誘發(fā)心室纖維顫動(dòng) 觸電死亡率:10Hz-21、25Hz-70、 50Hz -95、60Hz-91、 100Hz-34、500Hz-14。 家庭常用電50Hz，最危險(xiǎn)。 因此低頻交流電的危害比直流電更大廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 小大: 血管神經(jīng)肌肉皮膚脂肪肌腱骨組織。 組織越致密，電阻越大 干燥皮膚電阻5萬(wàn)100萬(wàn)(歐姆)， 濕潤(rùn)皮膚的電阻10005000， 破損皮膚電阻300500。 若皮膚潮濕、外傷，電阻就會(huì)大大減低。 人體電阻:廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室

15、廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 凡電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓可致嚴(yán)重后果 電流通過(guò)心臟的幾率: 左手雙腳6.7、 右手雙腳3.7、 右手左手3.3、 左腳右腳0.4 電流接觸時(shí)間:電流損傷與時(shí)間成正比。通電途徑:廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室局部癥狀: 皮膚電燒傷低壓電: 燒傷見(jiàn)于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.5-2cm)、分界清、邊緣整齊。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無(wú)痛干燥，偶有水泡。高壓電:面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室全身癥狀 輕度者出現(xiàn)頭暈、心悸，驚慌、臉色蒼白，和四肢

16、發(fā)軟， 全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暫的抽搐。 較重者出現(xiàn)持續(xù)抽搐與休克癥狀或昏迷、心跳呼吸停止。 軟組織、肢體大面積燒灼傷 肌肉強(qiáng)烈抽搐，關(guān)節(jié)脫位、骨折 高處跌下，顱腦、胸腹部外傷 損傷脊髓可致肢體癱瘓廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 重度電擊傷 “假死”狀態(tài)低電壓電流引起室顫，雖無(wú)心跳，但尚有微弱呼吸；高電壓電流引起呼吸中樞麻痹，呼吸停止，但心搏仍存在； 電擊傷病人應(yīng)積極搶救，不要輕易放棄搶救。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室現(xiàn)場(chǎng)救治:迅速脫離電源輕型觸電:就地觀察或平臥休息1-2小時(shí)。重型觸電:立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 如果開(kāi)關(guān)或插頭在附近，應(yīng)立即拉閘刀開(kāi)關(guān)或撥去電源插頭，不能直接拉觸電者廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 可用竹竿、木棒等絕緣物挑開(kāi)電線廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 站在絕緣墊或干燥的木板上，使觸電者脫離帶電體 （此時(shí)盡量用一只手進(jìn)行操作）廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室 若觸電者心跳呼吸停止應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)廣東