精品專題資料（2022-2023年收藏）核心條款考評辦法

1、33條核心條款評審方法評審標準評審要點考評辦法考評情況111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診、診療服務(wù)。（）【】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。2.急診部門獨立設(shè)置承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)務(wù)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置文件和床位編制報表；2、涉及急危重癥和疑難疾病

2、診療的設(shè)施設(shè)備目錄；3、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的在崗醫(yī)護人員的學(xué)歷、職稱情況一覽表?，F(xiàn)場核查1、核查10臺件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施、設(shè)備；2、核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；3、核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)（重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科與各科室重癥監(jiān)護床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；4、查看醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI）、介入診療部門患者檢查登記本（包括白、晚夜班）?！尽糠稀啊?，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標準的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。查閱資料（時限為2個年度）1、重癥醫(yī)學(xué)管理架構(gòu)圖；2、重癥醫(yī)學(xué)床位分布一覽表；3、抽查重

3、癥醫(yī)學(xué)科室醫(yī)護人員排班表；4、醫(yī)院出院患者分類統(tǒng)計報表?，F(xiàn)場核查1、核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；2、隨機抽查重癥醫(yī)學(xué)20份出院病歷，按照重癥判斷標準，符合標準的患者80%。1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標準的患者40%?，F(xiàn)場核查1、核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；2、隨機抽查重癥醫(yī)學(xué)20份出院病歷，按照重癥判斷標準符合標準的患者401432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（重點）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急

4、反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。查閱資料（時限為1個年度）1、各種專項預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；2、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式；3、應(yīng)急手冊（其中有崗位職責(zé)、流程）；4、節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案。【】符合“”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?，F(xiàn)場核查1、核查準備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時接通，并有人應(yīng)答；2、核查科室與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急手冊。訪談?wù){(diào)查詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護士、藥劑、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），了解所在崗位相關(guān)專項

5、預(yù)案與行動程序的知曉情況，知曉率100%。模擬演練從醫(yī)院制訂的各種專項預(yù)案中抽取1個預(yù)案，模擬場景進行部分演練，合格率100%?！尽糠稀啊?，并定期、及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在進行檢查評估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，使預(yù)案更加具有實用性、可操作性。131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（）【C】1、受援的二級

6、醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責(zé)，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。查閱資料（時限為1個年度）1、院長年度目標責(zé)任考核方案；2、醫(yī)院年度工作計劃、實施方案、考核辦法與工作總結(jié)；3、設(shè)立社會服務(wù)部門及確定專職人員的相關(guān)文件；4、重點扶持受援醫(yī)院一、二級專業(yè)名錄與能力評估報告；5、派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評結(jié)果?！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展

7、24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。查閱資料（時限為2個年度）1、職能部門每年制訂的對口支援工作檢查督導(dǎo)方案；2、職能部門每半年對受援醫(yī)院進行實地檢查指導(dǎo)報告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標考核的統(tǒng)計表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明幫扶效果。訪談?wù){(diào)查詢問相關(guān)部門負責(zé)人（2個部門），了解其對受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展情況及支援工作存在的主要問題的知曉度（可從1個受援醫(yī)院的10個業(yè)務(wù)技術(shù)指標中抽取5個測試），知曉率100%?，F(xiàn)場核查1、核查受援醫(yī)院進修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案；2、抽查5名派到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的工作記錄；3

8、核查受援醫(yī)院（至少2所）縣外轉(zhuǎn)診率10%；4、核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評掛鉤的相關(guān)資料?！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢跟蹤核實 醫(yī)院提供案例，說明：1、受援縣醫(yī)院整體達到或相當(dāng)于二級甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點?？颇荛_展的技術(shù)項目與3年前相比，新增技術(shù)項目10項。2342對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高

9、危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）【C】【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的1.醫(yī)院制訂的急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸

10、衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定；2.明確急診服務(wù)體系中相關(guān)部門職責(zé)的文件；3.醫(yī)院組織對有關(guān)管理人員、醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)的資料。【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護、收費、醫(yī)技和醫(yī)院職能部門的人員（各1人），現(xiàn)場測試相關(guān)工作流程、職責(zé)與要求，合格率（80分為合格）100。【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施?！靖櫤藢崱?.醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院如何采用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限考核評價各個相關(guān)部門的服務(wù)； 2.從職能部門的檢查記錄中，就所發(fā)現(xiàn)的問題（提供1個）提

11、出的改進措施進行追蹤。評價整改措施是否落實。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯?！粳F(xiàn)場核查】抽查從急診室住院患者（一定時間段）的住院病歷（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭各2份）。評價其救治的連貫性、及時性、有效性。261醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。2611患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（重點）【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬，授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施

12、和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2、醫(yī)院制訂的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知書文本。3、職能部門的檢查記錄、工作總結(jié)與整改效果評估報告。訪談?wù){(diào)查詢問3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護、技各1人），了解其對患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。【】符合“”，并1患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。訪談?wù){(diào)查隨機在2個臨床科室，共詢問4名患者或家屬，了解其對病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療措施等方面的知曉

13、度，知曉率100%；現(xiàn)場核查隨機抽取4份住院10天以上的在架住院病歷，查看相關(guān)告知是否落實，病程記錄中是否有相關(guān)告知內(nèi)容記錄，符合率100%?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進有成效。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效。271貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（重點）【C】1.設(shè)立院

14、領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。查閱資料（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的投訴管理辦法；2、醫(yī)院投訴管理部門與人員職責(zé)；3、醫(yī)院投訴處理流程圖.4、職能部門（或投訴接待機構(gòu)）的投訴處理記錄；5、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)每月聽取投訴情況匯報的記錄；6、投訴處理檔案。【】符合“”，并1實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有

15、配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?，F(xiàn)場核查1.核查投訴接待室；2.查看醫(yī)院制訂的“首訴負責(zé)制”的落實情況與處置投訴工作實施程序（可抽取1個案例，觀看錄像和記錄，并追蹤受理、接待、答復(fù)、處理過程）；3.抽查臨床、醫(yī)技（各1個）科室的首訴記錄本，查看記錄的職能部門的檢查情況，以及提出的改進措施與效果評價?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院實行“統(tǒng)一受理，分類處理”，根據(jù)投訴反映的情況，認真查找工作中存在

16、的問題，及時督促整改，較妥善地處置了投訴，并杜絕類似問題的發(fā)生。312在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（重點）【】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職

17、責(zé)?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.制訂的查對制度、方法、核對程序。2.對相關(guān)制度落實情況的檢查考核辦法。3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報告?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看10名醫(yī)務(wù)人員（隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)師、護士各2名，了解對制度、辦法與流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！粳F(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對制度的情況，符合率100%；2.查看科室（臨床

18、、醫(yī)技各抽查1個）對落實查對制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評價。【訪談?wù){(diào)查】詢問職能部門負責(zé)人、病區(qū)主任、護士長各1名，了解督促落實各項查對制度的方法?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢。333有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（重點）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與

19、流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點

20、手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程；2.手術(shù)安全核查責(zé)任人、復(fù)核責(zé)任人的職責(zé)、考核辦法與責(zé)任追究辦法。3.手術(shù)室的相關(guān)記錄單。4.職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報告。5.職能部門每季度對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況檢查的報告。 【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率

21、95%?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機查看手術(shù)室（查3個手術(shù)間）實施“三步安全核查”的情況（隨機性核查手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容）并對2臺實施的手術(shù)風(fēng)險進行再評估，符合率100%。2.核對2臺實施的手術(shù)安全核查單的項目填寫是否正確、完整，符合率100%。【跟蹤核實】查看職能部門的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題的1個案例，評價其提出整改意見是否落實，整改效果是否滿意?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施【現(xiàn)場核查】從手術(shù)室手術(shù)登記本中抽取1個時間段的手術(shù)（三類、四類擇期手術(shù)）患者的病歷50份，核對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估單，執(zhí)行率100%，差錯率為0。342醫(yī)務(wù)人員在臨床

22、診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（重點）【】1對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。【查閱資料】（時限為1個年度）1.手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)資料。2.職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報告?！尽糠稀啊保?職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%。【現(xiàn)場核查】1.抽查手術(shù)室、新生

23、兒室在崗醫(yī)務(wù)人員（不論專業(yè)、職位）各1名，觀察洗手、消毒的過程，手衛(wèi)生正確率100%；2.查看有關(guān)場所（不少于3個地點）的手衛(wèi)生宣教、圖示；3.隨機抽取2名醫(yī)務(wù)人員（不論專業(yè)、崗位），觀察洗手過程，規(guī)范、洗手正確率90%；4.現(xiàn)場核查職能部門對手術(shù)室、新生兒室的檢查、評價記錄，評估手衛(wèi)生規(guī)范程度是否逐步提高?！尽糠稀啊保⒉粩嗵岣呦词终_率，洗手正確率95%?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查2名醫(yī)務(wù)人員（不論專業(yè)、崗位），觀察洗手過程，洗手正確率95%。362嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（重點）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效

24、識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1查看臨床、醫(yī)技科室（臨床、醫(yī)技各1個）的危急值報告記錄本。2.抽查1個臨床科室對“危急值”項目及內(nèi)容的病例討論記錄本。【現(xiàn)場核查】1.抽查2個病區(qū)在架病歷各2份，查看“危急值”報告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記錄。2.查看危急值報告記錄本(2個病區(qū))中記錄的2個病例出院病歷（共4份），核查與規(guī)范要求符合度，符合率100%。【訪談?wù){(diào)查】詢問檢驗、影像科

25、室在崗人員各1人，測試對本部門“危急值”項目及內(nèi)容的知曉度，知曉率100%。提問2個涉及所在部門的“危急值”項目，評價其有效識別和確認“危急值”的能力，合格率100%?！尽糠稀啊?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！粳F(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動識別、提示危急值功能。2.演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，有文字或語言提示音?！尽糠稀啊保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具備自動監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時間內(nèi)報告、處置，并能為責(zé)任

26、追究和績效考核提供依據(jù)。391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告10件?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2. 明確相關(guān)職能部門職能、職責(zé)文件。3.對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料。4.年度醫(yī)療安全（不良）事件的記錄本（要求年報告10件/100張床）。5. 職能部門對每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報告、處

27、理意見。6.醫(yī)院研究相關(guān)工作的會議記錄與院領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)批示材料。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)務(wù)人員（不分專業(yè)、職稱），了解其對不良事件報告制度、報告途徑、流程的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%?！粳F(xiàn)場核查】1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責(zé)落實情況。2.核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報告中所提出的處理意見的落實情況。3.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)15件/100張床?！驹L

28、談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測試對不良事件報告制度的知曉情況，知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率?！粳F(xiàn)場核查】1.演示院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。2.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告件數(shù)20件/100張床?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)不斷改進，并實行嚴格管理辦法，核實每條記錄，有效降低漏報率，年漏報率逐年下降。392有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3921有激勵措施鼓勵醫(yī)

29、務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報告活動（重點）?！尽?建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，對不良事件呈報實行非懲罰制度。2嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1醫(yī)院制訂的鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療不良事件的相關(guān)管理辦法、實施意見，明確規(guī)定對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給予的獎勵（含物質(zhì)獎勵）。2.醫(yī)院、職能部門、科室（部門、科室各2個）的醫(yī)療安全（不良）事件的登記本。3.醫(yī)院研究相關(guān)事項的會議記錄。4.醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給予表揚獎勵的一覽表?！尽糠稀啊?，并激勵措施有效執(zhí)行，使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報

30、告系統(tǒng)直報?！粳F(xiàn)場核查】1核查醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工的獎勵憑證。2.核查醫(yī)院對報告的醫(yī)療安全（不良）事件是否采取了相應(yīng)的調(diào)查、整改措施，是否取得一定的整改效果。3. 隨機抽取醫(yī)生、護士各1名，現(xiàn)場演示進入衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng),網(wǎng)上自愿報告醫(yī)療安全（不良）事件?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對接。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場演示醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)已建立網(wǎng)絡(luò)對接。4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）1有實施手術(shù)、

31、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1查看醫(yī)院制訂的高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理辦法、審批程序。2.查看醫(yī)院提供的高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄。3.醫(yī)院開展高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)的相關(guān)資料。4.職能部門的檢查報告、督查整改報告、整改效果評估總結(jié)。5.高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能考核、能力評估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫。【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！驹L談?wù){(diào)查】1.詢問相關(guān)管理

32、人員（2名），了解其對所在崗位職責(zé)、制度等管理方面規(guī)定的知曉度，知曉率100%。2.詢問從事技術(shù)操作的相關(guān)人員，了解其對所授權(quán)的內(nèi)容與技術(shù)風(fēng)險要求的知曉度，知曉率100【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個更改授權(quán)項目，評價對高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)與行為監(jiān)管的有效性。【】符合“”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。【現(xiàn)場核查】通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核查相關(guān)資料，數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息及時進行了更新，抽查被授權(quán)的2名專業(yè)技術(shù)人員數(shù)據(jù)庫的資料，定期進行了相關(guān)技能考核與能力資質(zhì)評估。4622 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃

33、或方案。2手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。查閱資料（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，其中有手術(shù)治療計劃或方案的內(nèi)容、形式等規(guī)定；2.抽查2個手術(shù)科室的手術(shù)治療計劃記錄，符合相關(guān)規(guī)定?！粳F(xiàn)場核查】抽取參加訪談2位醫(yī)師各2份手術(shù)病人的住院病歷，符合評審要點要求，符合度100%。【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。跟蹤核實從職能部門的檢查記錄、分析評價材料中，抽取一個事例作為案例追蹤，評價其對發(fā)現(xiàn)問題及整改的效果【】符合“”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分

34、，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。現(xiàn)場核查隨機抽取10份在架外科手術(shù)病歷，核查手術(shù)病是否完善例，各項術(shù)前是否準備充分，符合率100。4683有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（重點）1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)?！静殚嗁Y料】時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)制度、規(guī)定與流程；2.手術(shù)科室質(zhì)量評價考核方案、手術(shù)醫(yī)師資格認定與手術(shù)授權(quán)管理辦法；3.相關(guān)人員培訓(xùn)資料?！尽糠稀啊?，并主管部門對“

35、非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的監(jiān)測分析報告中，抽取1個檢查發(fā)現(xiàn)的問題（或分析提出的），追蹤其督促整改的情況，整改有效率100% 【】符合“”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。【現(xiàn)場核查】核查職能部門的“非計劃再次手術(shù)”原因分析報告（每半年一次）核查分析報告中所提出的整改措施是否落實，評判其措施是否起到非計劃再次手術(shù)的目的，醫(yī)院提供評審周期內(nèi)每年“非計劃再次手術(shù)”統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為評審依據(jù)之一。482有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此

36、評價改進措施的有效性。4821 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。 （重點）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)；2.抗菌藥物使用與管理的規(guī)定；3.儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用

37、的規(guī)范與流程；4.相關(guān)人員進行相關(guān)培訓(xùn)的資料。5.重癥監(jiān)護患者入住、出科指征；6.重癥監(jiān)護患者疾病嚴重程度評估（危重程度評分）辦法；【訪談?wù){(diào)查】詢問在崗醫(yī)護人員（各1名），了解對相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范及標準、流程的知曉度，知曉率100?！尽糠稀啊?，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！粳F(xiàn)場核查】從科室病人登記本中，隨機抽取10個病歷：。【】符合“”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！粳F(xiàn)場核查】從科室病人登記本中，隨機抽取10個病歷：。4

38、.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）【】1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）科室根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定、制度與管理辦法，制定的本科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物臨床使用規(guī)范、消毒劑與醫(yī)療廢物管理規(guī)定?？剖腋鶕?jù)手衛(wèi)生規(guī)范制定的本科室手衛(wèi)生獎懲措

39、施?？剖颐吭聦咕幬锱R床使用情況的檢查資料?？剖裔t(yī)療廢物處置登記本。職能部門定期檢查、檢測資料（含對工作人員手表面細菌檢測結(jié)果、消毒劑有效濃度檢測報告、消毒效果檢測報告）?！尽糠稀啊保⒖剖矣袑咕幬锸褂们闆r、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施?！靖櫤藢崱?.從科室定期對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價資料中，抽取1個事例作為案例，追蹤科室對抗菌藥物使用，醫(yī)院感染管理等方面措施的落實情況。2.從職能部門的檢查分析資料中，追蹤所提出的1項整改措施，評價其落實情況?！粳F(xiàn)場核查】核查洗手設(shè)施與手部消毒裝置、物品消毒浸泡設(shè)施、醫(yī)療廢物處置設(shè)施?！尽糠稀啊?，并1.有職能部門履行監(jiān)

40、管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效?！粳F(xiàn)場核查】從醫(yī)院感染管理部門提供的評審周期內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)監(jiān)測指標的數(shù)據(jù)，評價預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的各項措施是否得到落實，醫(yī)院感染得到有效控制。4145醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。14.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）【】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落

41、實責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。2.臨床科室負責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人。查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院成立抗菌藥物管理組織機構(gòu)的文件、實施方案，并明確了各崗位的職責(zé)。2.院長參加抗菌藥物管理檢查和會議的記錄。3.醫(yī)院與科室簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。4.醫(yī)院下達的各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用控制指標。5.醫(yī)院對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價方案。6.相關(guān)培訓(xùn)資料。【】符合“”，并.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工

42、作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。訪談?wù){(diào)查】訪談省臨床用藥監(jiān)測網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，提供評價醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與相關(guān)報送數(shù)據(jù)分析報告，評估醫(yī)院抗菌現(xiàn)場核查】1.核查向國家、省級監(jiān)測網(wǎng)實時網(wǎng)上報送情況。2.抽查定期抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測報告與評價分析報告。3.醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析報告中有關(guān)抗菌藥物使用情況的考核內(nèi)容藥物臨床應(yīng)用的管理效果?！尽糠稀啊保?.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。現(xiàn)場核查】1.核查向國家、省級監(jiān)測網(wǎng)實時網(wǎng)上報送情況。2.抽查定期抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測報告與評

43、價分析報告。3.醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析報告中有關(guān)抗菌藥物使用情況的考核內(nèi)容藥物臨床應(yīng)用的管理效果。41457嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（重點）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制訂的“抗菌藥物分級管理制度”，明確了各級醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用權(quán)限、應(yīng)用程序，以及相關(guān)崗位的職責(zé)與責(zé)任追究辦法。2.醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師情況一覽表（含人員學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）?！尽糠稀啊?，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨

44、床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師?！静殚嗁Y料】醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師情況一覽表（含人員學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）?！尽糠稀啊?，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%?！粳F(xiàn)場核查】41641 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（重點）【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)

45、容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準確率95%?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制訂的病理診斷報告工作規(guī)范中，明確了出具病理診斷的流程。2.疑難病例科內(nèi)會診制度與討論記錄本。3.常規(guī)診斷報告質(zhì)量考評報告，其中有報告準確率統(tǒng)計數(shù)據(jù)95%。4.遲發(fā)報告、解答咨詢等事項記錄本?！綛】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到

46、有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準確率97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取一段時期20份出院病歷（有常規(guī)診斷病理報告病例），統(tǒng)計常規(guī)診斷報告準確率97%。【跟蹤核實】從職能部門對相關(guān)制度落實情況的監(jiān)管記錄中，在腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量上發(fā)現(xiàn)的1個問題作為案例，追蹤所提出的整改措施及落實情況，評價科室相關(guān)制度的有效執(zhí)行率?！続】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報告準確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取一段時期20份出院病例（有常規(guī)診斷病理報告病例）,統(tǒng)計常規(guī)診斷報告準確率99%。【跟蹤核實】

47、醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院采取相關(guān)措施，督促科室工作人員落實有關(guān)制度，病理診斷的質(zhì)量得到持續(xù)改進。4. 18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害(SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不

48、間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。2.血液儲存環(huán)保監(jiān)測記錄本。輸血器械“三證”（抽查2個品種）輸血完畢的血袋的銷毀記錄（含銷毀時間）。職能部門的檢查記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！靖櫤藢崱枯斞铺峁┌咐f明，科室不定期檢查制度和流程落實情

49、況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時查找發(fā)生的原因，采取整改措施?！粳F(xiàn)場核查】1.演示輸血管理信息系統(tǒng)中血液貯存質(zhì)量管理，有嚴格的用戶授權(quán)制度，定期對數(shù)據(jù)庫進行安全備份及保存；2.核查血液存放環(huán)境及監(jiān)測記錄，符合相關(guān)規(guī)定；3.核查輸血器械登記本，“三證”齊全：4.查看輸血完畢血袋的銷毀過程與記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。【跟蹤核實】從職能部門的檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤所提出的整改措施，評價整改效果。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（）【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫

50、領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的采集血標本與輸血標本管理制度與流程。2.職能部門的檢查記錄。3.抽查輸血各環(huán)節(jié)的記錄單?！驹L談?wù){(diào)查】詢問病區(qū)護理人員、輸血科工作人員各1名，了解其對相關(guān)流程及注意事項的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要

51、求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！粳F(xiàn)場核查】1.核查臨床科室護理人員（1名）采集標本的操作是否規(guī)范。2.核查輸血科發(fā)血人員（1名）的發(fā)血操作是否規(guī)范。以上操作符合率100%?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，追蹤輸血科與臨床科室是否按照制度和流程要求落實各項操作，對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時查找發(fā)生的原因，并采取整改措施。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在

52、的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)

53、生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【查閱資

54、料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名病區(qū)護理人員了解其對輸血不良反應(yīng)識別、處理流程、應(yīng)急措施的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】1.抽取2份上報有輸血不良反應(yīng)病歷，評價輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否正確，有