PICC維護(hù)流程

1、 PICC維護(hù)流程 PICC門診 馬麗超1維護(hù)并發(fā)癥拔管2 什么是PICC? 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）3 PICC技術(shù)于1997年引進(jìn)中國，近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國每年應(yīng)用50余萬條PICC導(dǎo)管。 三向瓣膜式PICC導(dǎo)管4PICC導(dǎo)管維護(hù)流程 PICC導(dǎo)管維護(hù)包括： 目的是預(yù)防導(dǎo)管的感染，保持導(dǎo)管通暢。更換透明敷料沖洗導(dǎo)管更換正壓接頭5一、評估 觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液；導(dǎo)管有無移動(dòng)；貼膜有無潮濕、脫落、污染，查看日期。6二、物品準(zhǔn)備PICC換藥包換藥包 1

2、個(gè)個(gè)正壓接頭 1個(gè)透明敷料 1個(gè)20ml注射器 1個(gè) 0.9%生理鹽水 1瓶2ml肝素鈉 1支75%酒精 1包無菌棉簽 1包手消液 1瓶碘伏棉簽 1盒皮尺 1個(gè)彎盤 1個(gè)PICC維護(hù)記錄手冊 1個(gè) 7更換正壓接頭沖洗導(dǎo)管更換透明敷料三三、維護(hù)流程、維護(hù)流程8（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感染的危險(xiǎn) 更換頻率： 每7天更換1次。 接頭可能發(fā)生損壞時(shí)應(yīng)更換。 每次經(jīng)由接頭取過血后應(yīng)更換。 不管什么原因取下接頭后應(yīng)更換。9更換正壓接頭 1.洗手、戴口罩 2.檢查各項(xiàng)無菌物品完整性 及有效期 3.向病人做好解釋，協(xié)助取舒適臥位 4.暴露換藥上肢，測量臂圍 5.打開換藥包，臂

3、下墊治療巾。 10更換正壓接頭 6.洗手，無菌技術(shù)打開正壓接頭包裝，用生理鹽水預(yù)沖。7.去掉原來的正壓接頭。118.消毒路厄式接頭： 用酒精棉簽或酒精棉片，消毒路厄式接頭橫斷面及側(cè)面，用力多方位擦拭10次，并且要消毒接頭下面皮膚。更換正壓接頭 12 9.取出抽好生理鹽水的注射器接頭，對準(zhǔn)路厄接口排出少量鹽水后，迅速與路厄接口連接并旋緊。13（二）沖洗導(dǎo)管 目的目的1.把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖干凈，保持導(dǎo)管通暢。2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌。3.沖干凈反流到導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止長期不使用導(dǎo)管的堵塞。 14沖洗導(dǎo)管 沖洗頻率沖洗頻率1）治療間歇期每7天1次2)在每次靜脈輸液、給藥

4、后3)輸注血液或血制品以及輸注TPN后4）輸注不相容藥物和液體用量：成人20ml、兒童6ml15沖洗導(dǎo)管 10. 沖洗導(dǎo)管：（1）用抽好生理鹽水的20ml注射器脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下）正壓封管正壓封管：在注射最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊往外撤注射器邊往導(dǎo)管內(nèi)推注液體16（2） 有透明延長管的需抽回血，判斷導(dǎo)管的通暢性。注：正壓接頭與路厄式接口連接時(shí)，要推出少量液體，避免空氣進(jìn)入體內(nèi)17脈沖與直沖比較 脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁上的物質(zhì)，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管18沖洗導(dǎo)管如果治療中： 脂肪乳、白蛋白、T

5、PN、甘露醇或其他粘滯性液體等 一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管19封管濃度肝素鹽水的建議： 濃度為100U/ml 多用于成人 濃度為1-10U/ml 多用于兒童 濃度濃度U/ml肝素（肝素（12500U/2ml） 100 100mlNS+1.6ml 50 250mlNS+2ml 25 500mlNS+2ml 10 250mlNS +0.4ml 500mlNS+0.8ml 500050ml+尿激酶1支（25萬U） 50001 0 0 m l + 尿 激 酶 1 支 （50萬U） 各濃度肝素鹽水和尿激酶配比20（三 ）更換透明敷料11.去除舊貼膜（1） 用手固

6、定穿刺點(diǎn)，以 0度角將四周揭開。自下而上去除貼膜（2） 評估導(dǎo)管： 觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導(dǎo)管有無移動(dòng)，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導(dǎo)管。21（3） 洗手、戴無菌手套（4） 以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒：一手持紗布覆蓋正壓接頭向上提起導(dǎo)管，一手持酒精棉棒一根，避開穿刺點(diǎn)1cm順時(shí)針去脂、消毒皮膚。再取第二、第三根酒精棉棒同樣的方法逆、順時(shí)針消毒皮膚，可以用力反復(fù)摩擦。范圍: 穿刺點(diǎn)上下10cm，左右到臂緣。22（5） 酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導(dǎo)管以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼上面消毒。23（6） 第二根棉棒逆時(shí)針消

7、毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼下面消毒，第三根碘伏棉棒順時(shí)針消毒皮膚后，可取下固定翼，用一個(gè)消毒棉球反復(fù)消毒白色固定翼的兩面和凹槽。充分待干。注：導(dǎo)管下面一定要消毒24消毒過程中的細(xì)節(jié)： 第1個(gè)消毒棉球要從固定翼的上面消毒，沒有經(jīng)過消毒之前，帶無菌手套的手是不可以觸摸這個(gè)區(qū)域的。 第2個(gè)消毒的棉球要從固定翼的下面消毒，這個(gè)時(shí)候固定翼上面已消毒，我們可以用手的示指按在固定翼上面通過變換角度來消毒固定翼下面的皮膚。 第3個(gè)棉球消毒皮膚后，固定翼上下都消毒過后，可以將固定翼取下，用一個(gè)消毒棉球反復(fù)消毒將固定翼凹槽及兩面。25（7） 安裝固定翼距穿刺點(diǎn)1-1.5cm（8） 暴露體外部分的導(dǎo)管，盤繞一流暢的S

8、、U、L、P形彎固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)，降低了導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。26（9） 以穿刺點(diǎn)為中心用無張力放置透明敷料（ 10*12cm ），放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器的一半，整個(gè)外露導(dǎo)管必須覆蓋在無菌貼膜下，不能用小貼膜。27（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（11）在記錄膠帶上標(biāo)注日期，操作者姓名或工號(hào)，貼于透明敷料下（或上）緣28（12）整理用物，脫無菌手套（13）向病人交代注意事項(xiàng)（14）洗手（15）在維護(hù)單上簽名及時(shí)間 ，填寫 PICC維護(hù)記錄29四、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入

9、后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。2.抽回血不可抽至輸液接頭及注射器內(nèi)，不能用那個(gè)含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。3.不可依賴重力靜脈點(diǎn)滴方式?jīng)_管。304.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上，使用白色固定翼加強(qiáng)固定。5.禁止將體外導(dǎo)管人為地移入體內(nèi)。6.經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)有出血、滲液，可放小棉紗，不能放棉球。7.紗布上敷有透明帖膜的包扎認(rèn)為是紗布包扎，應(yīng)每48小時(shí)更換1次，如有松動(dòng)及時(shí)更換。318.貼膜時(shí)要做到無張力粘貼，導(dǎo)管要流暢不能有死折，導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一，粘貼牢固，防止導(dǎo)管脫出。9.禁止使用小于10ml的注射器沖管

10、、給藥，更不能使用高壓注射器。臨床上發(fā)生過致導(dǎo)管破裂的問題。10.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。11.鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提醒：酒精對導(dǎo)管材質(zhì)有害，用酒精消毒時(shí)不要碰導(dǎo)管32六、PICC導(dǎo)管的拔除 PICC導(dǎo)管導(dǎo)管完成了治療需求，或留置時(shí)間已達(dá)一年，當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或不能解決的并發(fā)癥時(shí)需要拔管。簽署知情同意書。33PICC 拔管流程一、用物準(zhǔn)備換藥包、彎盤、止血帶、皮尺、透明敷料二、操作步驟：1.做上肢靜脈彩超后（無血栓），協(xié)助患者取舒適體位。2.按無菌技術(shù)打開換藥包3.墊一治療巾，放止血帶4.去除舊帖膜，消毒皮膚以順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替反復(fù)

11、摩擦消毒3遍，消毒范圍：穿刺點(diǎn)上下10cm。345. 拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，用無菌棉簽卷住導(dǎo)管的尾部（棉簽距穿刺點(diǎn)不要大于5cm），沿直線緩慢向外拉，每次拔出2-3cm 。6. 如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強(qiáng)行拔除，可暫時(shí)固定導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動(dòng)，拔出導(dǎo)管為止。357. 導(dǎo)管余最后5-10cm時(shí)囑病人深吸氣，屏住呼吸，導(dǎo)管完全拔出后用指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至不出血為止，按壓力度適中，切忌在按壓處來回揉動(dòng)，然后在穿刺部位覆蓋無菌敷料。368.檢查導(dǎo)管的完整性，三向瓣膜式導(dǎo)管前端為黑色盲端。導(dǎo)管完整性得到患者確認(rèn)后棄入銳器盒中。若導(dǎo)管不完

12、整應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格制動(dòng)。立即通知醫(yī)生，行X線檢查確認(rèn)體內(nèi)有無導(dǎo)管殘留。9.清理用物，做好健康宣教。囑患者穿刺點(diǎn)愈合可洗浴，如未愈后則嚴(yán)禁遇水，按時(shí)換藥，直至愈合。10.洗手、記錄37PICC拔管注意事項(xiàng) 在治療結(jié)束后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導(dǎo)管，但仍有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的拔管困難，如處理不當(dāng)可能會(huì)造成導(dǎo)管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，故此操作必須引起重視。38PICC拔管注意事項(xiàng)1. 發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時(shí)，切勿強(qiáng)行拔管，以免加重血管收縮導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。應(yīng)暫停拔管，熱敷局部以減輕疼痛，拔管無阻力感時(shí)再緩慢拔出。2. 發(fā)生靜脈血栓拔出導(dǎo)管時(shí)，要特別小心， 告知拔管過程中血

13、栓可能脫落的風(fēng)險(xiǎn)，待患者知情同意后方可拔管。3. 預(yù)防導(dǎo)管斷裂：導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間長，發(fā)生拔管困難。4. 預(yù)防空氣栓塞：穿刺點(diǎn)位置低于心臟。39404142七、PICC常見并發(fā)癥 局部滲血、滲液 血腫、血栓 靜脈炎 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管異位或脫出 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管相關(guān)性感染 濕疹等43（一）滲血的原因： 凝血功能障礙、肢體活動(dòng)過頻、穿刺點(diǎn)止血不夠或者反復(fù)穿刺護(hù)理對策：置管前全面評估凝血功能 置管后局部按壓30min，加壓包扎24h，做好健康指導(dǎo)，勿過頻運(yùn)動(dòng)患肢，局部滲血后及時(shí)更換敷料。44穿刺點(diǎn)滲液1.原因： 纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導(dǎo)管破裂、淋巴管損傷等2.處理：（1）纖維蛋白鞘形成，用尿

14、激酶溶栓。 （2）低蛋白血癥，遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充人血清蛋白 （3）穿刺點(diǎn)局部放加壓墊或紗布，減少滲出。 45（二）血栓觀察：靜脈走向有無紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛是，應(yīng)給予高度重視，必要時(shí)行超聲檢查。4647（二）血栓 影響血栓發(fā)生的因素1. 導(dǎo)管的規(guī)格與材質(zhì)：對機(jī)體來說，導(dǎo)管在血管中是一種異物，是形成血栓的危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管類型選擇原則為在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、管腔最少的導(dǎo)管。2.置管靜脈的選擇：首選貴要靜脈（管徑粗、靜脈瓣少）3.腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)4.血管內(nèi)皮損傷5.血液淤滯48（二）血腫、血栓1.請血管外科專家會(huì)診

15、2.抗凝治療，一般選低分子肝素，改善微循環(huán)治療3.出現(xiàn)紅腫熱痛，可局部紫外線照射，硫酸鎂冰濕敷，外裹保鮮膜。 發(fā)生血栓是否拔出置管還存在爭議。2010年國際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）指南和2012年ACCP均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留PICC者，可繼續(xù)保留，但必須同時(shí)抗凝。49 處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓子脫落。 囑患者做握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。 觀察記錄患肢溫度、皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。5051（三）靜脈炎 靜脈炎分度0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)

16、紅和/或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可摸到條索狀的靜脈2.5cm，有膿液滲出52處理方法1.抬高患肢、熱敷2.外用藥物：如意金黃散、25%硫酸鎂、喜療妥3.理療：紅外線、微波治療53（四）導(dǎo)管堵塞原因：1.維護(hù)不當(dāng)：1）導(dǎo)管打折或受壓致使血液反流后凝固2）封管不正確3）經(jīng)PICC采血、輸血制品未徹底沖洗導(dǎo)管4）PICC留置時(shí)間較長，管道尖端形成微血栓或纖維蛋白鞘2.藥物沉積3.患者高凝狀態(tài)4.胸腔壓力增加，如咳嗽、便秘、腹水、胸腔積液等54處理：（1）回抽法：10ml注射器輕輕回抽，盡可能將凝塊從管中抽出，可用5ml注射器適當(dāng)回抽（2）肝素液再通

17、法（3）尿激酶負(fù)壓注射溶栓法555657再通導(dǎo)管1.在連接物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入 三通 含有1ml溶栓劑的5ml注射器 10ml空注射器582. 打開延長管夾 旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相通59 3. 回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?-9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓。 604.旋轉(zhuǎn)三通，使ml注射器與導(dǎo)管管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔615.用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通，棄去回抽的血液。626.用10ml注射器以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20ml生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式63 肝素生理鹽水通管失敗后，應(yīng)馬上采用尿激酶溶栓，以10ml注射器抽吸含500

18、0U/ml尿激酶2-5ml進(jìn)行上述操作。64（五）導(dǎo)管異位或脫出原因：與肢體過度活動(dòng)、體位不當(dāng) 外力牽拉、導(dǎo)管固定不妥等有關(guān)。護(hù)理對策： 置管后及時(shí)進(jìn)行X線定位，一旦發(fā)生移位應(yīng)及進(jìn)行調(diào)整。預(yù)防重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管。 更換敷料應(yīng)輕柔避免用力撕扯敷料，同時(shí)注意觀察導(dǎo)管刻度。 65666768（六）導(dǎo)管破裂或斷裂原因：與導(dǎo)管質(zhì)量本身以及維護(hù)不當(dāng)和使用方法不正確有關(guān)。護(hù)理對策：體內(nèi)斷裂請介入科會(huì)診取出斷裂的部分 體外斷裂三向瓣膜式可（修剪） 前端開口BD（拔管）6970（七）導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生置管感染的原因： 1.操作及維護(hù)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 2.患者自身免疫力低下 3.出院后未及時(shí)維護(hù) 4.敷料松動(dòng)后未及時(shí)更換71發(fā)生置管感染的特點(diǎn)： 1.沒有其他的明確的感染灶 2.正在使用血管內(nèi)留置器材 3.穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿 4.細(xì)菌培養(yǎng)為陽性等 5.沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn) 6.