第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范

1、第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、精確，字跡清晰、干凈，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)根據(jù)疾病及手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫的基本要求：（一）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅有掛號(hào)時(shí)填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理看法等均記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（二）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病人同樣寫上檢

2、查所見和診斷，并應(yīng)寫明"初診"字樣。（三）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間到分鐘（24小時(shí)制）。（四）懇求他科會(huì)診，應(yīng)將懇求會(huì)診目的及本科初步看法在病歷上填寫清晰。（五）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在懇求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理看法并簽字。（六）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣由和初步印象診斷。（七）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷。四、住院病歷書寫的基本要求：（一）新入院病人必需填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住宅、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢

3、查、化驗(yàn)檢查、特別檢查、小結(jié)、初步診斷、醫(yī)療處理看法等，由醫(yī)師書寫簽字。（二）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、精確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。（三）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。（四）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（五）病員入院后，必需于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（六）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療看法、治療過程和效果。凡施行特別處理時(shí)要記明施行時(shí)間、方法、過程和病人的反應(yīng)。病程記

4、錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病人和突然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄并注明時(shí)間，入院及手術(shù)后連續(xù)記錄三天，慢性病或恢復(fù)期病情穩(wěn)定病人至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有方案的進(jìn)行檢查，提出同意或修改看法并簽字。（七）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的爭論，應(yīng)做具體記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診和會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。（八）手術(shù)病員的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，術(shù)后記錄均應(yīng)具體地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（九）凡因經(jīng)治醫(yī)生調(diào)班需移交的病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，接班記錄應(yīng)當(dāng)接班醫(yī)生于接班后24內(nèi)完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（十）凡打算轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必需書寫較為具體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最終由科主任審查簽字。（十一）各種檢查報(bào)告單應(yīng)按挨次粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上（十二）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及診療過程、效果、出院時(shí)狀況、出院后處理方針和隨診方案（醫(yī)院建立電話隨訪制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（十三）死亡病歷除病歷、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡緣由由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查