急性胰腺炎指南

1、急性胰腺炎指南2015年日本急性胰腺炎診治指南 解讀6條“1A”項(xiàng)目（強(qiáng)烈推薦并有高級別循證依據(jù)支持的項(xiàng)目）一、病因?qū)W診斷中，必須明確是否為膽源性胰腺炎，因其對后續(xù)是否行內(nèi)鏡治療有指導(dǎo)意義。二、輕癥病人無需行胃腸減壓。三、急性胰腺炎多伴有劇烈持續(xù)的腹痛，必須予以充分的鎮(zhèn)痛治療。 嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪或鹽酸哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品（收縮Oddis括約肌）、654-2（誘發(fā)或加重腸麻痹）等。四、輕癥病人少有感染性并發(fā)癥，無需預(yù)防性使用抗生素。 前期臨床研究證實(shí)：不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染，不能降低外科手術(shù)率，而且容易導(dǎo)致耐藥菌播散和二重感染。 五

2、、對于無腸道并發(fā)癥的重癥病人，可予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，除提供營養(yǎng)底物外，更重要意義為預(yù)防因腸粘膜屏障功能障礙而導(dǎo)致的感染性并發(fā)癥。六、膽源性胰腺炎及合并膽道梗阻病人應(yīng)盡早行ERCP及括約肌切開治療。 急性胰腺炎診治中存在諸多有爭議的熱點(diǎn)問題，遴選了以下4個課題進(jìn)行了Meta分析。 抗生素的預(yù)防性使用： （1A）輕癥急性胰腺炎無需抗生素預(yù)防性應(yīng)用。 （2B）重癥病人發(fā)病24-72小時內(nèi)提倡預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可顯著降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率。l 但在抗生素類別、使用時限方面仍無確切意見，不建議連續(xù)使用2周以上。胰管支架留置在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用： （2A）暫時性胰管支架留置可預(yù)防ERCP后胰

3、腺炎，考慮到風(fēng)險和相關(guān)作用，建議僅針對高危病人開展。 （2A）操作過程中應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)可能降低ERCP后胰腺炎的發(fā)生率。 高危病人指 Oddsi括約肌功能不全；置管困難；既往曾行括約肌切開或球囊擴(kuò)張術(shù)的病人。非甾體類抗炎藥物在預(yù)防ERCP后胰腺炎中的作用： （2A）指南建議對無禁忌癥的所有ERCP患者預(yù)防性應(yīng)用非甾體類抗炎藥，直腸內(nèi)給藥模式可顯著抑制ERCP后胰腺炎的發(fā)生。腹腔灌洗對改善病人預(yù)后的作用： 既往有12項(xiàng)RCT研究及1項(xiàng)Meta分析設(shè)計(jì)腹腔關(guān)系的療效評估，但由于診斷方法、嚴(yán)重性評估及治療選擇方面的異質(zhì)性，尚無一致結(jié)論。 （2B）未能觀察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并發(fā)癥及縮短住院時間

4、方面的有效作用，故不建議開展。 意大利重癥急性胰腺炎 共識指南2015 解讀 重癥胰腺炎的液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注有關(guān)鍵作用，而且可以增加腎臟和心臟的灌注。 相較于后期液體復(fù)蘇，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的多臟器功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。 通常，液體復(fù)蘇在患者收入急診室時即應(yīng)開始。 入院頭24h內(nèi)，液體輸注的速度為2ml/(kg*h)，其中最初的30min45min內(nèi)可按20ml/kg的液體量輸注。 最佳的液體組合可按晶體液/膠體液=3/1的比例給予，乳酸林格氏液復(fù)蘇效果優(yōu)于生理鹽水。 避免過度液體復(fù)蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。利尿劑血管活

5、性藥物，去甲腎上腺素、多巴胺。早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是 尿量0.51.0ml/(kg*h)、 平均動脈壓（MAP）65mmHg 心率7.14mmol/L,則24h內(nèi)下降至少 紅細(xì)胞壓積（Hct）在35%44%之間 入院后的2448h，應(yīng)每隔812h重新評估液體需求。u重癥胰腺炎患者常規(guī)應(yīng)用PPI、蛋白酶抑制劑或生長抑素均不能降低并發(fā)癥率和病死率。 因此常規(guī)應(yīng)用這些藥物均不被推薦，除非有特別的適應(yīng)癥，比如消化道潰瘍或上消化道出血，否則無需常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。u重癥胰腺炎患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但高?；颊呖梢杂羞x擇性地使用。（高推薦級別條例）不能降低胰腺外感染的發(fā)生率和患者的病死率。且存在副作

6、用： 在多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，研究者證實(shí)在延長使用 抗生素治療的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍（7%22%）。 增加了抗生素相關(guān)性腹瀉和難辨梭狀芽胞桿菌腸炎的發(fā)生，增加了耐藥菌的產(chǎn)生。 但對于胰腺壞死范圍大于50%的患者，鑒于其較高的感染風(fēng)險，可考慮根據(jù)患者的具體情況預(yù)防性使用抗生素。 預(yù)防性抗生素的選擇 首選 碳青霉烯類抗生素。 對可疑的感染性胰腺壞死患者，碳青霉烯類可作為一線經(jīng)驗(yàn)性藥物使用?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)的藥物。 國內(nèi)的推薦方案： 碳青霉烯類； 青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑； 第三代頭孢菌素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑+ 抗厭

7、氧菌藥物； 喹諾酮類。中國急性胰腺炎多學(xué)科（MDT）診治共識意見。（2015-08-01） 針對耐藥菌可選用萬古霉素（替考拉寧）、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程7-14天，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。同時要注意真菌感染的出現(xiàn)。重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持的首選。（證據(jù)級別1a，推薦等級A） 除非腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，否則應(yīng)避免使用腸外營養(yǎng)。 只要患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)盡早開展，最好在入院2448h就開始。（證據(jù)級別1a，推薦等級A） 多項(xiàng)回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭2448h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營養(yǎng)，而且優(yōu)于48h后開展的腸內(nèi)營養(yǎng)。美國胃腸

8、病協(xié)會ACG推薦：MAP患者如不存在惡心、嘔吐，在其腹痛消失后建議立即經(jīng)口進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，而且低脂固體飲食與純流質(zhì)飲食同樣安全。并且，經(jīng)口進(jìn)食可明顯縮短住院時間。 SAP何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)尚存在諸多爭議。大量研究發(fā)現(xiàn)，SAP在發(fā)病48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲給予腸內(nèi)營養(yǎng)相比，多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，ICU入住時間縮短，患者病死率降低。 在效果和安全上，鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑效果相當(dāng)（證據(jù)級別1a，推薦等級A），兩者在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需求等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。重癥胰腺炎康復(fù)后評估至少18個月內(nèi)應(yīng)每6個月評估1次患者胰腺的外分泌功能和內(nèi)分泌功能。（證據(jù)級別2b，推薦等級分別為B和C） 研究表明，1年內(nèi)發(fā)生外分泌功能不全的機(jī)會為60.5%85%，20%60%的患者在3年內(nèi)可以恢復(fù)外分泌功能。而大約1/3的患者胰腺內(nèi)分泌功能會受到損害。 最近的薈萃分析顯示，AP后糖尿病的發(fā)生率約為23%。對于做了胰腺壞死組織清除以及長期酗酒的病人，觀察應(yīng)更為密切和持久。急性胰腺炎行ERCP的指針和最佳時機(jī)ERCP在急性膽源性胰腺炎的治療中有重要作用。 對于無膽管結(jié)石的輕癥急性胰腺炎，推薦采用MRCP或內(nèi)鏡超聲取代ERC