圍手術期出凝血異常的鑒別課件

1、圍手術期出凝血異常的鑒別中南大學湘雅二醫(yī)院中南大學湘雅二醫(yī)院(yyun)(yyun)血液科血液科 張廣森張廣森第一頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別外科/創(chuàng)傷涉及的出、凝血層面：既有：生理性 平衡 病理性低凝狀態(tài)出血 病理性高凝狀態(tài)血栓(xushun)形成第二頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別1、患有遺傳性止血缺陷病人的外科手術2、外科手術對生理性止血的影響3、術前出/凝血試驗的意義和價值4、凝血試驗異常病人的有創(chuàng)性檢查/治療5、接受(jishu)抗凝療法病人的有創(chuàng)性檢查/治療6、術中、術后病人出血的判別及咨詢第三頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別1、血友病血友病A A（he

2、mophilia Ahemophilia A） 血友病血友病B B（hemophilia Bhemophilia B）血友病病人(bngrn)每天面臨“自發(fā)性出血”，一般應盡量避免外科手術。對血友病病人進行任何外科手術，應該視同為“英雄壯舉”的“標志”，因其結果常常是“災難性”的，大多數(shù)病人死于“出血”。第四頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別2 2、血友病類病人手術需補充的凝血因子種類：、血友病類病人手術需補充的凝血因子種類：輸入全血僅能提高FVIII到10%，F(xiàn)IX到20%，不可?。ā岸?zhàn)”期間(qjin)）冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何預期水平（上世

3、紀60年代）FVIII、FIX濃縮物，可提高FVIII、FIX到任何預期水平（上世紀70年代）第五頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別p重組人FVIII（Baxter） 1.3$/IUpFIX復合物 適用(shyng)于FIX缺乏或FXIII抑制物p純化的FIX產品適用于FIX缺乏p重組人FIX產品0.78 $/IU，適用于FIX缺乏第六頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別3 3、FVIIIFVIII：C C的特點和輸入量估算：的特點和輸入量估算：FVIII：C半衰期8-10小時正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A1%凝血因子活性是指存在于1ml新鮮(xn xin)正

4、常人血漿中的凝血因子活性，在正?；旌涎獫{中凝血因子的濃度為1U/ml或100U/dl，或100%活性第七頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別凝血因子補充替代的用量計算： 根據(jù)體重或血漿體積計算 全血容量=體重的7% 血漿體積=全血容量（1-血球壓積） 所期待提升的FVIII：C活性Example：一重型血友病A患者， VIII：C生理性止血所需的濃度），維持術后第4-5天，對于腹腔手術或腎手術（腹壓/肌肉壓）及骨科手術后面臨的“運動性康復”，維持時間可延至7-10天。第十頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別5 5、遺傳性凝血功能缺陷病人外科手術的、遺傳性凝血功能缺陷病人外科手術的“基本

5、指南基本指南”（1）明確診斷（2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，HIV感染（3）手術適應癥與止血機制正常病人的適應癥相同（4）制定周密的手術方案（5）咨詢血庫醫(yī)生、血液科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生（6）肌注給藥禁忌(jnj)，尤其在術前第十一頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別（7）避免阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥（8）計算并確定及給予合適的凝血因子劑量（術前）（9）頻繁監(jiān)測凝血相關(xinggun)參數(shù)（10）重復持續(xù)輸注所需凝血因子，盡可能長時期維持病人止血所需的凝血因子水平（11）考慮是否使用其他輔助性止血藥（如抗纖溶藥）或“減壓麻醉”第十二頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別1、

6、大血管性出血（動脈或靜脈），通常采用物理方法止血，包括：燒灼(shozhu)、壓迫、縫合、填塞等2、微血管性出血或血栓形成，取決于“完整的止血系統(tǒng)”的平衡被“打斷”，包括：（1）受損血管釋放組織因子（TF）（2）活化的FVII激活引起外源凝血途徑激活（3）過量凝血酶生成誘導血小板聚集（4）血小板粘附/聚集于損傷的血管內膜，并釋放血小板內容物強化血小板介導的止血 止血止血 “過度過度” 血栓血栓第十三頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別3、外科源性血栓形成的“信號”：機制：機制：（1）血管組織損傷釋放足量TF和IL-6、TNF，啟動、激活外源凝血途徑（2）術后或創(chuàng)傷后最初數(shù)小時，循環(huán)血中tP

7、A增加至正常的2倍，24小時內降至正常（3）創(chuàng)傷后PAI-1迅速，可達正常4-5倍，然后逐漸（24小時），高水平PAI-1抑制纖溶活性，導致“纖溶關閉”（fibrinolytic shutdown）（4）外科/創(chuàng)傷/燒傷，凝血酶過量生成(shn chn)，消耗過多AT-III，易于形成血栓。4、外科手術后不僅關注出血問題，更需注意血栓形成的預防和處理，尤其在骨關節(jié)外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手術狀態(tài)。第十四頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別1 1、術前止血機制檢查的基本選項：凝血酶原時間（、術前止血機制檢查的基本選項：凝血酶原時間（PTPT）、）、活化凝血活酶時間（活化凝血活酶時間（

8、APTTAPTT）、血小板計數(shù)）、血小板計數(shù)國外資料顯示(xinsh)，外科手術病人中，過度出血的發(fā)生率僅3%。一組資料顯示：4499個術前病人進行了術前凝血機制檢查，2%存在過度出血，止血篩選試驗敏感性18%，特異性90%，陽性預測值3%，陰性預測值98%，術前初篩試驗結果與手術的出血之間無明顯相關性。第十五頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別（1）在美國，各類手術的術前凝血機制檢查，花費300億$，臨床價值格外有限（2）Mayo clinics：1000個外科手術病人，不測術前凝血機制，出血死亡率和手術大出血：0%。（3）術前凝血機制篩選試驗檢查的理由(lyu)： a.習慣：52% b

9、.“防衛(wèi)性醫(yī)學”：45% c.創(chuàng)收第十六頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別詳細的病史查詢詳細的病史查詢(chxn)(chxn)更為重要，包括：更為重要，包括：（1）家族成員中是否有容易出血的病人（2）曾經受過外科手術者或分娩時有無過度出血傾向（包括大小外科手術、活檢、拔牙）（3）既往經歷過外科手術者，是否需要外科醫(yī)生重新探查傷口部位，是否由于過度出血而找做手術的外科醫(yī)生？（4）女性病人是否有長期的月經過多史？是否由于月經過多引起貧血而接受過鐵劑治療？第十七頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別（5）是否易發(fā)皮下青紫斑，是單發(fā)還是多發(fā)？瘀斑僅限于大腿還是其他部位？瘀斑是否突出于皮膚表面（

10、血腫）？（6）是否有自發(fā)性鼻衄，偶爾還是經常性？（7）是否接受過輸血或血漿(xujing)制品？什么原因？（8）是否在創(chuàng)傷、車禍、有組織或自發(fā)的體育活動中易發(fā)瘀斑或過度出血。第十八頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別1 1、肝活檢、肝活檢一組較大宗病例(bngl)研究顯示（McGill）： 在歷時21年，9212例肝活檢病例，如果病人PT比率（PTR）1.5，血小板計數(shù)55,000/ul，肝活檢后出血發(fā)生例數(shù)為32例，發(fā)生率0.03%，任一凝血試驗結果與術后出血不存在相關性。第十九頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別p一組較小的病例研究顯示（McVay and Toy）： 175例病人

11、，PTR1.5（相當于INR1.8），APTT比率1.5，血小板計數(shù)50,000/ul，6例出現(xiàn)穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血異常與活檢后出血存在一定(ydng)關聯(lián)，術前輸入FFP或血小板與出血的發(fā)生率不存在明顯改善的關聯(lián)。如果慎密：術前可輸入FFP或血小板，但臨床的效果和合理性缺乏循證醫(yī)學資料證明。第二十頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別2 2、穿刺置管（、穿刺置管（paracentesisparacentesis）和胸腔穿刺）和胸腔穿刺（thoracentesisthoracentesis） 在108例接受穿刺置管或胸穿病人，PT和APTT延長（2倍于正常），血小板低至5

12、0,000/ul，其中10%病例術前結予4uFFP輸注，90%病人則否，結果(ji gu)術后出血（定義為術后Hb下降2g/dL），與術前FFP輸注及術前的凝血機制檢查無明顯相關。第二十一頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別3 3、支纖鏡（、支纖鏡（bronchoscopybronchoscopy） 對支纖鏡檢查及經支纖鏡活檢伴有止血試驗異常的病人，目前所報道的資料顯示，止血試驗結果與術后出血不存在相關性，即使在造血干細胞移植病人，血小板計數(shù) 20,000/ul，風險/利益比權衡，穿刺或活檢帶來的“利益”優(yōu)于“出血”的風險，盡管如此，仍需小心謹慎(xio xn jn shn)應對。第二十二

13、頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別4 4、腰穿（、腰穿（lumbar puncturelumbar puncture） 有研究對5223例腰穿病人(bngrn)（pt 10,000/ul，進行腰穿，預防性血小板輸入并不推薦。第二十三頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別來自于國外所有(suyu)有關術中或術后早期出血的綜述文獻結果顯示：這類出血75%-90%的原因指向：技術性！技術性！包括：未完全的縫合，鉗夾止血不全，血管縫合問題等，小部分的出血由于止血機制障礙所致。第二十四頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別1 1、作為鑒別出血的原因，以下出血的臨床特點、作為鑒別出血的原因，以下

14、出血的臨床特點(tdin)(tdin)有助于醫(yī)生判別有助于醫(yī)生判別第二十五頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別抽取靜脈血標本，檢查：TT、PT、APTT；以上任何一項異常，則行1:1正常血漿糾正試驗分析評估血液學參數(shù)：血涂片觀察有無破碎紅細胞，血小板計數(shù)(j sh)，中性粒細胞是否核左移或空泡注意出血的臨床特點重復追問病史和體格檢查2 2、術后出血、術后出血(ch xi)(ch xi)的評判要點：的評判要點：第二十六頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別復習病人的有關參數(shù)：術前肝/腎功能是否正常？術前止血初篩試驗是否正常？術前是否服用了阿司匹林或非甾體類抗炎藥病人是否存在膿毒血癥病人是否

15、接受了血制品？（種類？量？何時？）何種外科(wik)術式被采用？麻醉時間是否被“拖長”？注意出血的類型和出血的速率及后果評估第二十七頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別3 3、術中或術后過度、術中或術后過度(gud)(gud)出血的評判細則出血的評判細則第二十八頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別第二十九頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別4 4、術中或術后出血、術中或術后出血(ch xi)(ch xi)的原因的原因第三十頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別視情況給予輸入RBC或循環(huán)擴容血管造影伴或不伴動脈栓塞出血部位的重新手術探查在有精確診斷或明確指征的情況下，可謹慎(jnshn)或有限的使用FFP、冷沉淀、血小板5 5、術中或術后出血、術中或術后出血(ch xi)(ch xi)的處理的處理第三十一頁，共三十四頁。圍手術期出凝血異常的鑒別DDAVP的應用抗纖溶劑應用在選擇性病例，可考慮