圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治課件

1、圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 圍術(shù)期體液滲透圍術(shù)期體液滲透(shntu)平衡失常平衡失常的診治的診治第一頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 體液的滲透平衡與體液的電解質(zhì)平衡、酸堿平衡一樣是構(gòu)成機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的重要條件之一。人體的所有組織，除腎的髓質(zhì)部分外，幾科都有著相等的滲透壓環(huán)境，從而保持體內(nèi)水的正常含量和分布。體液的滲透平衡一旦發(fā)生紊亂(wnlun)，將導(dǎo)致機(jī)體各種生理功能紊亂(wnlun)甚至危及生命。概概 述述第二頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 疾病、創(chuàng)傷(chungshng)、感染不正確的治療措施 人體(rnt)水容量及分布 電解質(zhì)濃度人體調(diào)節(jié)(tioji

2、)功能水、電解質(zhì)平衡超過了機(jī)體可能代償程度水電解質(zhì)紊亂概概 述述第三頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 體液體液(ty)(ty)滲透的基本概念滲透的基本概念 滲透用能自由透過(tu u)溶劑而不能透過(tu u)溶質(zhì)的半透膜將兩種不同濃度的溶液分開時，濃度較低的溶液的溶劑（水）向較高濃度的溶液中單方向轉(zhuǎn)移，這種現(xiàn)象稱為滲現(xiàn)象。 第四頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 人體的滲透現(xiàn)象主要人體的滲透現(xiàn)象主要(zhyo)(zhyo)發(fā)生在由細(xì)胞膜分隔的細(xì)胞外液發(fā)生在由細(xì)胞膜分隔的細(xì)胞外液（ECFECF）與細(xì)胞內(nèi)液（與細(xì)胞內(nèi)液（ICFICF）之間和由毛細(xì)血管壁分隔的血漿與組之間和由

3、毛細(xì)血管壁分隔的血漿與組織間液（織間液（ISFISF）之間。在之間。在ECFECF與與ICFICF之間起滲透作用的主之間起滲透作用的主 物質(zhì)物質(zhì)是無機(jī)鹽，但兩者的無機(jī)鹽組成有所不同。因是無機(jī)鹽，但兩者的無機(jī)鹽組成有所不同。因Na+d ECFNa+d ECF的含的含量幾乎占有一半，所以它是量幾乎占有一半，所以它是ECFECF滲透性，因蛋白質(zhì)不易通過毛滲透性，因蛋白質(zhì)不易通過毛細(xì)血管壁，所以蛋白質(zhì)（尤其白蛋白）是血漿與細(xì)血管壁，所以蛋白質(zhì)（尤其白蛋白）是血漿與ISFISF之間起滲透之間起滲透作用的主要物質(zhì)。作用的主要物質(zhì)。體液體液(ty)(ty)滲透的基本概念滲透的基本概念 第五頁，共四十九頁。圍

4、術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 臨床上用滲透壓或滲透濃度來衡量體液透作用的大小。臨床上用滲透壓或滲透濃度來衡量體液透作用的大小。滲透壓（滲透壓（osmotic pressureosmotic pressure）是指由于尖透傷腦筋用使水是指由于尖透傷腦筋用使水分子逆溶液濃度差單方向轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的一種壓力，即陰止分子逆溶液濃度差單方向轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的一種壓力，即陰止水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力。滲透壓有晶體滲透壓（水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力。滲透壓有晶體滲透壓（crytal crytal osmotic pressureosmotic pressure）與膠體滲透壓（與膠體滲透壓（colloid osmotic coll

5、oid osmotic pressure,COPpressure,COP）之分。所謂晶體滲透壓是指由溶解在體液中的之分。所謂晶體滲透壓是指由溶解在體液中的離子和小分子非離子物質(zhì)（分子量離子和小分子非離子物質(zhì)（分子量30003000）溶質(zhì)顆粒所產(chǎn)生的滲）溶質(zhì)顆粒所產(chǎn)生的滲透壓。在人體血漿晶體滲透壓的透壓。在人體血漿晶體滲透壓的98%98%由電解質(zhì)產(chǎn)生，其中由電解質(zhì)產(chǎn)生，其中(qzhng)(qzhng)Na+Na+幾乎占一半。幾乎占一半。 體液體液(ty)(ty)滲透的基本概念滲透的基本概念 第六頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 膠體滲透壓是指由溶解在體液中的大分子非離子物質(zhì)膠體滲透壓

6、是指由溶解在體液中的大分子非離子物質(zhì)（分子量（分子量30000）顆粒所產(chǎn)生的滲透壓。人體血漿膠體滲透）顆粒所產(chǎn)生的滲透壓。人體血漿膠體滲透壓的壓的83%（5/6）由白蛋白產(chǎn)生。正常膠體滲透壓約為）由白蛋白產(chǎn)生。正常膠體滲透壓約為25mmHg。由于毛細(xì)管壁地血漿蛋白的相對不易通透性，由于毛細(xì)管壁地血漿蛋白的相對不易通透性，血漿膠體滲透壓在維持血管內(nèi)容量和防止組織血漿膠體滲透壓在維持血管內(nèi)容量和防止組織(zzh)水腫水腫方面起十分重要的作用。方面起十分重要的作用。體液體液(ty)(ty)滲透的基本概念滲透的基本概念第七頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 滲透濃度是指單位體積或重是溶滲透濃

7、度是指單位體積或重是溶 液中所含溶質(zhì)的有效滲液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)，可分為體積滲透克分子濃度和重是滲透克分子透克分子數(shù)，可分為體積滲透克分子濃度和重是滲透克分子濃度。所謂體積滲透克分子濃度指濃度。所謂體積滲透克分子濃度指1升溶液中所含溶液的有效升溶液中所含溶液的有效滲透克分子數(shù)。所謂重量滲透克分子濃度是指滲透克分子數(shù)。所謂重量滲透克分子濃度是指1公斤溶劑公斤溶劑(rngj)(rngj)中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)。中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)。正常人體的血漿滲透濃度為：正常人體的血漿滲透濃度為：280320mOsm/kg(260300mmol/L)。 體液體液(ty)(ty)滲透的基本

8、概念滲透的基本概念第八頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 有效滲透分子有效滲透分子(fnz)(fnz)與無效滲透分與無效滲透分子子(fnz)(fnz) 生理情況下毛細(xì)血管壁除高分子蛋白質(zhì)不易透過外，水及生理情況下毛細(xì)血管壁除高分子蛋白質(zhì)不易透過外，水及Na+、K+等離子的自由通過，只有水能自由透過細(xì)胞膜。只有在等離子的自由通過，只有水能自由透過細(xì)胞膜。只有在體液中不易透過細(xì)胞膜或毛細(xì)血管壁的溶質(zhì)，在其濃度體液中不易透過細(xì)胞膜或毛細(xì)血管壁的溶質(zhì)，在其濃度(nngd)(nngd)變變化時才可在細(xì)內(nèi)外或毛細(xì)血管內(nèi)外產(chǎn)生滲透現(xiàn)象。我們將這些能化時才可在細(xì)內(nèi)外或毛細(xì)血管內(nèi)外產(chǎn)生滲透現(xiàn)象。我們將

9、這些能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的溶質(zhì)稱為有效滲透分子。產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的溶質(zhì)稱為有效滲透分子。 體液中含有的能自由透過毛細(xì)血管壁或細(xì)胞膜的溶質(zhì)，因其不體液中含有的能自由透過毛細(xì)血管壁或細(xì)胞膜的溶質(zhì)，因其不能產(chǎn)生滲透理象，故稱之為無效滲透分子。能產(chǎn)生滲透理象，故稱之為無效滲透分子。第九頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 體液的滲透體液的滲透(shntu)平衡平衡 體液的滲透平衡主要發(fā)生在細(xì)胞膜內(nèi)外和毛細(xì)血管壁內(nèi)外，體液的滲透平衡主要發(fā)生在細(xì)胞膜內(nèi)外和毛細(xì)血管壁內(nèi)外，是指血漿與是指血漿與ISF和和ECF與與ICF之間的滲透壓或滲透濃度保持動之間的滲透壓或滲透濃度保持動態(tài)的平衡。態(tài)的平衡。 正常情況下，機(jī)

10、體具有保持正常情況下，機(jī)體具有保持ECF滲透濃度相對穩(wěn)定的能滲透濃度相對穩(wěn)定的能力，它是通過神經(jīng)力，它是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實現(xiàn)的。當(dāng)成人內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實現(xiàn)的。當(dāng)成人ECF滲滲透濃度有透濃度有1%2%的變動時，即可刺激位于下丘腦視上核的滲透的變動時，即可刺激位于下丘腦視上核的滲透壓感受器和側(cè)面的口渴中樞壓感受器和側(cè)面的口渴中樞(zhngsh)，通過影響抗利尿激素（，通過影響抗利尿激素（ADH）的分泌和飲水的多少使?jié)B透濃度恢復(fù)正常。另外，血管緊張素的分泌和飲水的多少使?jié)B透濃度恢復(fù)正常。另外，血管緊張素、心房利鈉因子等也參與滲透平衡的調(diào)節(jié)。心房利鈉因子等也參與滲透平衡的調(diào)節(jié)。第十頁，共四十

11、九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 水、電解質(zhì)代謝的基本水、電解質(zhì)代謝的基本(jbn)理論理論體液的容量（占體重的百分比）：體液的容量（占體重的百分比）： 新生兒：新生兒： 75% 青春期前：無性別差異青春期前：無性別差異 成年男性成年男性(nnxng)： 60% 成年女性：成年女性： 50% 極度肥胖：極度肥胖： 40% 老年人：老年人： 45%體液占體重的百分比受年齡、性別和胖瘦影響體液占體重的百分比受年齡、性別和胖瘦影響第十一頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝(dixi)的基本理論的基本理論水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 渴感中樞渴感中樞 晶

12、體滲透壓的升高可使口渴中樞的神經(jīng)細(xì)胞(shn jn x bo)脫水而引起渴感；有效血容量的減少和血管緊素的增多也可以引起渴感。 抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用 ADH能夠提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性，從而使水的吸收增加，促進(jìn)ADH釋放的主要因素是血漿晶體滲透壓的增高和血量的減少。第十二頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 醛固酮作用醛固酮作用 主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+的主動重吸收，醛固酮的分泌主要受腎素-血管系統(tǒng)和血漿Na+K+濃度的調(diào)節(jié) 心房利鈉因子，（心房肽，心納素，心房利鈉因子，（心房肽，心納素，ANPANP） ANP

13、 ANP對水、電解質(zhì)代謝有以對水、電解質(zhì)代謝有以下重要影響：下重要影響：A、強(qiáng)大(qingd)的鈉、尿作用，B、抗腎素醛固酮系統(tǒng)的作用。C、ANP能顯著減輕失水或失血后血漿中ADH水平增高的程度。水、電解質(zhì)代謝的基本水、電解質(zhì)代謝的基本(jbn)理論理論第十三頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 體液的分布：體液的分布： 細(xì)胞內(nèi)液：40% 細(xì)胞外液：20% 間質(zhì)-淋巴液：15% 血管(xugun)內(nèi)液（血漿）：5%體液中的主要電解質(zhì)及分布：體液中的主要電解質(zhì)及分布： 細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3- 細(xì)胞內(nèi)液：k+、HPO42-水、電解質(zhì)代謝的基本水、電解質(zhì)代謝的基本(jbn)理論

14、理論第十四頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 體液體液(ty)滲透濃度的監(jiān)測滲透濃度的監(jiān)測監(jiān)測(jin c)的方法和原理1、冰點滲透濃度測定法、冰點滲透濃度測定法 是基于溶液滲透濃度增減時，其冰點相應(yīng)反向變化的原理。純水的冰點是0，若加入溶質(zhì)于其中，其冰點將相應(yīng)變化，例如1個滲透克分子濃度的溶質(zhì)溶于1升水中，水的冰點將從0變至1.857。據(jù)此只要測定溶液的冰點即可推算其滲透濃度，例如正常血漿的冰點為-0.533，由此可以推算血漿滲透濃度為0.533/1.860.28Osm/kg或280mOsm/kg。第十五頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 2、半透膜式測定法 是一種利用半

15、透膜直接測定體液滲透壓的方法，主要用于體液膠體(jio t)滲透壓的測定。根據(jù)測定的滲透壓的方式不同，又有靜壓平衡法和動壓平衡法兩種。 體液體液(ty)滲透濃度的監(jiān)測滲透濃度的監(jiān)測第十六頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 3 3、計算法、計算法（1）血漿滲透濃度計算法 溶液(rngy)滲透濃度的高低取決于該溶液(rngy)中的所溶微粒數(shù)的多少。因此，在臨床上只要測定血漿中各種物質(zhì)的含量（mmol/L），并根據(jù)其各種在血漿中的解離系數(shù)，就可粗略計算血漿滲透濃度，其計算公式為：體液體液(ty)滲透濃度的監(jiān)測滲透濃度的監(jiān)測第十七頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 1.按血清Na+

16、值 求算：式：血清Na+式： （Na+ +10）x2毫當(dāng)量/升等滲：血清Na+140毫當(dāng)量/升（130-150）低滲：血清Na+150 毫當(dāng)量/升等滲：300毫滲量/升（280-310）低滲：310毫滲量/升2 2.按血清Cl-及血漿CO2CP求算：式:(Cl- +HCO-3 +20)毫滲量/升式： Cl- + HCO-3毫當(dāng)量/升等滲:300毫滲量/升(280-310)低滲:310毫滲量/升等滲:130毫當(dāng)量/升低滲:140毫當(dāng)量/升體液滲透濃度體液滲透濃度(nngd)的監(jiān)測的監(jiān)測血漿血漿(xujing)(xujing)滲透濃度計算法滲透濃度計算法第十八頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常

17、的診治 3.3.高血糖或尿毒癥時用下式求算：高血糖或尿毒癥時用下式求算：（Na+ +K+）x 2 + 葡萄糖毫克(ho k)% + NPN毫克% 18 6（Na+ +K+）x 2 + 葡萄糖毫克% + BUN毫克% 18 1.4等滲：300毫滲量/升（280-310）低滲：280毫滲量/升高滲：310毫滲量/升體液體液(ty)滲透濃度的監(jiān)測滲透濃度的監(jiān)測第十九頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 （2 2）血漿膠體滲透壓的計算法）血漿膠體滲透壓的計算法 由于血漿膠體滲透壓與由于血漿膠體滲透壓與血漿蛋白的多少血漿蛋白的多少(dusho)(dusho)有關(guān)，故可以根據(jù)血漿蛋白的含量計有關(guān)，

18、故可以根據(jù)血漿蛋白的含量計算，常用以下兩種計算方法：算，常用以下兩種計算方法：COP5.54A1.43GCOP2.1C0.16C20.009C3式中A為白蛋白，G為球蛋白，C為總蛋白，其單位均為g/dl，COP的單位為mmHg。體液體液(ty)滲透濃度的監(jiān)測滲透濃度的監(jiān)測第二十頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 （3 3）滲透間隙（）滲透間隙（osmolar gap, OGosmolar gap, OG）的計算的計算 血漿滲透濃度的計算公式未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的物質(zhì)，如蛋白、脂類、乳酸等，因此，其數(shù)值(shz)必然低于實際測定值。我們將血漿滲透濃度實際測定值與計算值的差值稱

19、為滲透間隙。OG=血漿滲透濃度測定值-血漿滲透濃度計算值。OG正常為58mOsm/kg，其大小反映了血漿中未計算物質(zhì)的多少。體液滲透體液滲透(shntu)濃度的監(jiān)測濃度的監(jiān)測第二十一頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用估價血漿滲透壓是否正常估價血漿滲透壓是否正常(zhngchng)：正常：正常(zhngchng)時，血漿滲透壓保持恒定，滲透壓降時，血漿滲透壓保持恒定，滲透壓降低是為低滲狀態(tài)；升高是高滲狀態(tài)。低滲或低是為低滲狀態(tài)；升高是高滲狀態(tài)。低滲或高滲都將對機(jī)體產(chǎn)生不利的后果。高滲都將對機(jī)體產(chǎn)生不利的后果。第二十二頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡

20、失常的診治 求算各種溶液的滲透壓，便于了解(lioji)其性能和使用： 例例1 1：0.9%0.9%NaC1NaC1：每升含每升含9 9克克NaC1NaC1，每一克每一克NaC1NaC1各含各含NaNa+ +及及C1C11717毫當(dāng)量，故每升含毫當(dāng)量，故每升含NaNa+ +及及C1C1各各154154mEq/LmEq/L。所以所以0.9%0.9%NaC1NaC1產(chǎn)生滲透壓產(chǎn)生滲透壓= = NaNa+ +C1+C1=154+154=308=154+154=308毫滲量毫滲量/ /升。升。因此因此0.9%0.9%NaC1NaC1為等滲鹽水，可用于靜脈滴注，肌注、皮下及為等滲鹽水，可用于靜脈滴注，肌

21、注、皮下及輸血用。它對人體細(xì)胞外液來說來一種高輸血用。它對人體細(xì)胞外液來說來一種高C1C1溶液，（血清溶液，（血清(xuqng)(xuqng)NaNa+ +及及C1C1分別為分別為142142及及103103mEq/LmEq/L），），故它可用于糾故它可用于糾正低正低C1C1堿中毒，但過量又可致高堿中毒，但過量又可致高C1C1性酸中毒。因此性酸中毒。因此0.9%0.9%NaC1NaC1只宜稱等滲鹽水而不宜稱為生理鹽水。只宜稱等滲鹽水而不宜稱為生理鹽水。第二十三頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 求算各種溶液的滲透壓，便于了解(lioji)其性能和使用： 例例2 2：5%5%葡萄糖：濃

22、度為葡萄糖：濃度為50005000mg%mg%，其滲透壓其滲透壓=280=280毫滲毫滲量量/ /升，故升，故5%5%葡萄糖為等滲溶液葡萄糖為等滲溶液(rngy)(rngy)，可供靜注、肌注或皮，可供靜注、肌注或皮下，在無等滲鹽水時，也可供輸血用。下，在無等滲鹽水時，也可供輸血用。 例例3 3：10%10%葡萄糖：滲透壓，葡萄糖：滲透壓，560560毫量毫量/ /升，故為高滲溶液，升，故為高滲溶液，不宜作肌注，皮下注，更不宜供輸血用。緩慢靜滴可供提供熱不宜作肌注，皮下注，更不宜供輸血用。緩慢靜滴可供提供熱量之用。量之用。第二十四頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 求算各種溶液的滲透壓

23、，便于了解其性能(xngnng)和使用： 例例4 4：1.9%1.9%（1/61/6M M）乳酸鈉：每升含乳酸鈉乳酸鈉：每升含乳酸鈉1919克，克，每一克乳酸鈉提供每一克乳酸鈉提供NaNa+ +ey ey 各各9 9mEqmEq，故每升可供故每升可供NaNa+ +及各及各171171mEqmEq，因此因此(ync)(ync)其滲透壓其滲透壓=342=342mEq/LmEq/L，接近等滲狀態(tài)。接近等滲狀態(tài)。 例例5 5：1.4%1.4%NaHCONaHCO3 3：每升含每升含NaHCONaHCO3 31414克，每一克克，每一克NaHCONaHCO3 3各提供各提供NaNa+ +eyey及及12

24、12毫當(dāng)量，故每升溶液可供毫當(dāng)量，故每升溶液可供NaNa+ +eyey及各及各168168毫當(dāng)量，故其滲透壓毫當(dāng)量，故其滲透壓=336=336毫滲量毫滲量/ /升，接近等滲升，接近等滲狀態(tài)。狀態(tài)。第二十五頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 例例6 6：3.64%3.64%THAMTHAM：每升含每升含THAM36.4THAM36.4克，每一克克，每一克THAMTHAM供供8.38.3毫當(dāng)量，故每升供毫當(dāng)量，故每升供30003000毫當(dāng)量，因此其滲透壓毫當(dāng)量，因此其滲透壓=300=300毫滲量毫滲量/ /升，為等滲溶液。升，為等滲溶液。 例例7 7：5%5%葡萄糖生理鹽水葡萄糖生理鹽水

25、(shnglynshu)(shnglynshu)：每升含糖：每升含糖5050克克及及NaC1 9NaC1 9克，提供克，提供+154+154=588+154+154=588毫滲量毫滲量/ /升，故為高滲溶液，升，故為高滲溶液，可供靜滴，不能肌注，也不能供輸血用。可供靜滴，不能肌注，也不能供輸血用。求算各種溶液的滲透壓，便于了解(lioji)其性能和使用：第二十六頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 例例8 8：復(fù)方：復(fù)方(ffng)(ffng)氯化鈉溶液（林格溶液）：每升含氯化鈉溶液（林格溶液）：每升含NaNa+ +145mEq/L145mEq/L，C1C1155mEq/L155mEq

26、/L，K K+ + 4mEq/L4mEq/L，CaCa+ + 6mEq/L6mEq/L，故其故其滲透壓滲透壓=145+155+4+=307=145+155+4+=307毫滲量毫滲量/ /升，所以它是一種等滲溶液。升，所以它是一種等滲溶液。 例例9 9：“2 2：1 1”溶液：每升含溶液：每升含NaNa+ +158mEq/L158mEq/L，C1C115502mEq/L15502mEq/L，56mEq/L56mEq/L，故其滲透壓故其滲透壓=316=316毫滲量毫滲量/ /升，為等滲溶升，為等滲溶液。液。求算各種溶液的滲透壓，便于了解其性能(xngnng)和使用：第二十七頁，共四十九頁。圍術(shù)期體

27、液滲透平衡失常的診治 例例1010：對半液（：對半液（0.45%0.45%NaC1NaC1與與2.5%2.5%葡萄糖）每升含葡萄糖）每升含NaNa+ +77mEq/L77mEq/L，C1C177mEq/L77mEq/L，葡萄糖葡萄糖2525克，故其滲透壓克，故其滲透壓=77+77+=294=77+77+=294毫滲量毫滲量/ /升，是一種升，是一種(y zhn)(y zhn)等滲溶液，等滲溶液，可供靜脈，肌肉，皮下輸注。可供靜脈，肌肉，皮下輸注。求算各種( zhn)溶液的滲透壓，便于了解其性能和使用：第二十八頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 指導(dǎo)指導(dǎo)(zhdo)(zhdo)靜脈內(nèi)營

28、養(yǎng)靜脈內(nèi)營養(yǎng) 靜脈內(nèi)營養(yǎng)由葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維靜脈內(nèi)營養(yǎng)由葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等組成，是一種非生理途徑的營養(yǎng)方法。生素、微量元素等組成，是一種非生理途徑的營養(yǎng)方法。在臨床使用中常因補(bǔ)充的營養(yǎng)素與機(jī)體的需要量不平衡在臨床使用中常因補(bǔ)充的營養(yǎng)素與機(jī)體的需要量不平衡或機(jī)體代謝障礙而出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如水、電解質(zhì)紊亂或機(jī)體代謝障礙而出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如水、電解質(zhì)紊亂(wnlun)(wnlun)、酸堿紊亂、酸堿紊亂(wnlun)(wnlun)，高血糖等。體液滲透濃度監(jiān)，高血糖等。體液滲透濃度監(jiān)測有利于發(fā)現(xiàn)這些問題，并指導(dǎo)靜脈內(nèi)營養(yǎng)方案的調(diào)整測有利于發(fā)現(xiàn)這些問題，并指導(dǎo)靜

29、脈內(nèi)營養(yǎng)方案的調(diào)整及其相應(yīng)的治療。及其相應(yīng)的治療。第二十九頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 有利于對肺水腫的診治有利于對肺水腫的診治(zhnzh)(zhnzh) 通過監(jiān)測膠體滲透壓和肺小動脈楔壓（通過監(jiān)測膠體滲透壓和肺小動脈楔壓（PAWPPAWP），），并并計算其差值（計算其差值（COP-PAWPCOP-PAWP），），可對肺水腫發(fā)生的可能性作可對肺水腫發(fā)生的可能性作出判斷。例如出判斷。例如COP-PAWPCOP-PAWP在在4 48 8mmHgmmHg時肺水腫發(fā)生的可能性時肺水腫發(fā)生的可能性明顯增加；明顯增加；COP-PAWPCOP-PAWP4mmHg4mmHg時將不可避免地發(fā)生

30、肺水腫，時將不可避免地發(fā)生肺水腫，因此因此(ync)(ync)臨床將臨床將COP-PAWPCOP-PAWP9mmHg9mmHg作為肺水腫的先兆指標(biāo)。作為肺水腫的先兆指標(biāo)。 第三十頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 體液體液(ty)(ty)滲透平衡失常滲透平衡失常 機(jī)體雖有維持體液滲透平衡的能力，但這一調(diào)節(jié)機(jī)機(jī)體雖有維持體液滲透平衡的能力，但這一調(diào)節(jié)機(jī)制很有限。這不僅表現(xiàn)在人體維持血容量穩(wěn)定與滲透壓制很有限。這不僅表現(xiàn)在人體維持血容量穩(wěn)定與滲透壓平衡之間本身存在著不平衡性，即當(dāng)體液量嚴(yán)重不足時，平衡之間本身存在著不平衡性，即當(dāng)體液量嚴(yán)重不足時，機(jī)體將優(yōu)先維持血容量穩(wěn)定，而犧牲體液的滲透

31、平衡，機(jī)體將優(yōu)先維持血容量穩(wěn)定，而犧牲體液的滲透平衡，而且在臨床上一些而且在臨床上一些(yxi)(yxi)病理因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境病理因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素都可能繞過或超過正常的調(diào)節(jié)機(jī)制而造成體液的滲因素都可能繞過或超過正常的調(diào)節(jié)機(jī)制而造成體液的滲透平衡失常。透平衡失常。 第三十一頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 血液血液(xuy)(xuy)低滲狀態(tài)低滲狀態(tài)血液(xuy)低滲狀態(tài)的常見病因分類病因體內(nèi)水過多精神性煩渴、飲水過多等水潴留溶質(zhì)丟失攝（輸）入不足溶質(zhì)丟失經(jīng)胃腸道丟失；經(jīng)腎丟失；經(jīng)皮膚丟失；經(jīng)淋巴管丟失溶質(zhì)丟失水丟失袢利尿劑的應(yīng)用 心 衰 、 肝 硬 化、ADH 分泌

32、失當(dāng)綜 合 征（SIADH）、水中毒飲食不當(dāng)、營養(yǎng)不良等嘔吐、腹瀉、腸瘺、腸梗阻耗鈉性腎病、腎病綜合征燒傷乳糜尿、乳糜胸呋塞米、利尿酸鈉、氯噻嗪等 第三十二頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 常見常見(chn jin)(chn jin)類型及臨床表現(xiàn)類型及臨床表現(xiàn) 臨床常見類型臨床常見類型 低鈉性低滲狀態(tài)，低蛋白血癥，水中毒等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要與低滲血癥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫有關(guān)，可表現(xiàn)為全身乏力、倦意、嗜睡、頭痛、惡心、心慌、神志恍惚、肌肉痙攣性抽痛、肌腱反射減弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性腦水腫。如伴有效血容量的降低，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、靜脈充盈時間(shjin)延長、體位性低血壓

33、等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第三十三頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 診診 斷斷 主要主要(zhyo)(zhyo)根據(jù)血清鈉診斷根據(jù)血清鈉診斷 第三十四頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 血血 清清 NaNa+ + 血清血清NaNa+ +的正常值：的正常值：136-145136-145mmol/Lmmol/L平均平均140140mmol/Lmmol/L。臨床上根據(jù)所丟失的液體成分比例臨床上根據(jù)所丟失的液體成分比例(bl)(bl)不同，將脫水分為三種類型：水的丟失多于不同，將脫水分為三種類型：水的丟失多于NaNa+ +的丟的丟失的脫水，稱為高滲性脫水；失的脫水，稱為高滲性脫水；NaNa

34、+ +的丟失多于水的丟的丟失多于水的丟失的脫水稱為低滲性脫水；水、失的脫水稱為低滲性脫水；水、NaNa+ +同時按比例丟失同時按比例丟失的脫水稱為等滲性脫水。的脫水稱為等滲性脫水。 第三十五頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 低滲性脫水：低滲性脫水： 此時血漿滲透壓降低，血鈉可低于此時血漿滲透壓降低，血鈉可低于130130mmol/Lmmol/L以以下。除有細(xì)胞外血容量減少外，還有滲透壓降低，水下。除有細(xì)胞外血容量減少外，還有滲透壓降低，水從細(xì)胞外進(jìn)入從細(xì)胞外進(jìn)入(jnr)(jnr)細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)重者細(xì)胞水腫，尤其腦細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)重者細(xì)胞水腫，尤其腦水腫可導(dǎo)致昏迷。水腫可導(dǎo)致昏迷。 血血 清

35、清 NaNa+ +第三十六頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 血血 清清 NaNa+ +等滲性脫水（混合性脫水）等滲性脫水（混合性脫水） 臨床上失鹽與失水常常同時臨床上失鹽與失水常常同時(tngsh)(tngsh)發(fā)生，細(xì)胞外液發(fā)生，細(xì)胞外液滲透壓無大變化。這時臨床上最常見的一種脫水。滲透壓無大變化。這時臨床上最常見的一種脫水。 第三十七頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 血血 清清 NaNa+ +高滲性脫水：高滲性脫水： 高滲性脫水主要是由于沒有飲水或大量失水所致。如高滲性脫水主要是由于沒有飲水或大量失水所致。如昏迷或者昏迷或者(huzh)(huzh)高溫下工作人員得不到

36、水分的及時補(bǔ)充等高溫下工作人員得不到水分的及時補(bǔ)充等均可引起高滲性脫水。脫水時，血鈉可高達(dá)均可引起高滲性脫水。脫水時，血鈉可高達(dá)150150mmol/Lmmol/L以以上。上。 第三十八頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 防防 治治 除給病人補(bǔ)充每日正常所需的液體量外，還要注意補(bǔ)充各種情況下的體液丟失量。治療治療原則是在積極治療原發(fā)病的同時，減少水的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充所缺的溶質(zhì)。 低滲伴脫水，且低滲為主要癥狀者：應(yīng)選擇既能迅速糾正低滲現(xiàn)象又能使體液量緩慢恢復(fù)到正常狀態(tài)的方法一般補(bǔ)充等滲溶液即可；但當(dāng)病情危急時，也可高滲溶液。 稀釋(xsh)性低滲狀態(tài)（如水中毒）者：應(yīng)限制水的攝入或輸入，

37、補(bǔ)充足夠的熱量。 第三十九頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 血液血液(xuy)(xuy)高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)血液高滲狀態(tài) 是 指 血 漿( x u j i n g )滲 透 濃 度320mOsm/kg。第四十頁，共四十九頁。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治 病病 因因血液(xuy)高滲狀態(tài)的常見病因分類病因純水丟失肺失水600800ml/d，高熱時可達(dá)2500ml/d水?dāng)z入不足無水?dāng)z入的病人，少飲癥（丘腦病變）低滲體液丟失大量出汗（汗液含Na+50mmol/L、C1- 40mmol/L、K+7mmol/L）兒科年齡組病人的大量腹瀉腎功能異常或腎功能正常對異常刺激的反應(yīng)如中樞性或腎性尿崩癥、甲氧氟烷麻醉的副作用溶質(zhì)過載吞服大量鈉鹽靜脈內(nèi)高營養(yǎng)不當(dāng)