危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性課件

1、危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)支持的重要支持的重要性性ICU張麗莉張麗莉第一頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性 第二頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)(yngyng)支持護理專場第三頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性引 言 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展(fzhn)，危重患者的救治，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支持起到對衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。了非常重要的作用。第四頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性臨床(ln chun)營

2、養(yǎng)支持的必要性 4050%4050%的住院病人有營養(yǎng)不良的住院病人有營養(yǎng)不良 老年病人老年病人50%50% 呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)(jbng) 45% 45% 炎癥性腸病炎癥性腸病50%50% 惡性腫瘤惡性腫瘤85%85% 危重病人危重病人40%100%40%100%第五頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性重癥醫(yī)學(xué)(yxu)營養(yǎng)支持的意義 重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護和改善組重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護和改善組織、器官灌注與氧合?？?、器官灌注與氧合。 目的是維持與改善全身與各器官組織的新目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝陳代謝 而代謝的底物而代謝的底物(d w)(d w

3、)以及部分代謝過程的調(diào)理以及部分代謝過程的調(diào)理, ,營養(yǎng)支持是重要的手段。營養(yǎng)支持是重要的手段。第六頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重癥患者(hunzh)多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS or MOFMODS or MOF） 是指是指2 2個或個或2 2個以上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如個以上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。頭顱，胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進食頭顱，胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進食(jnsh)(jnsh)的患者。的患者。術(shù)前臟器功能正常，營養(yǎng)狀況基本在正

4、常范圍，接受大手術(shù)，如術(shù)前臟器功能正常，營養(yǎng)狀況基本在正常范圍，接受大手術(shù)，如3 3個個以上的人工關(guān)節(jié)置換等。以上的人工關(guān)節(jié)置換等。心肺腦復(fù)蘇后。心肺腦復(fù)蘇后。第七頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性第八頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性重癥醫(yī)學(xué)(yxu)要做的二大件事器官功能器官功能(gngnng)(gngnng)支持支持營養(yǎng)代謝支持營養(yǎng)代謝支持第九頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)支持(zhch)的分類 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持（支持（PNPN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ENEN）免疫營養(yǎng)支持免疫營養(yǎng)支持(IN)(IN)代謝支持代謝支

5、持(Metabolic support)(Metabolic support)第十頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重病人胃腸道特點(tdin) 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染位，引發(fā)腸源性感染MODSMODS。 長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內(nèi)毒素

6、移位內(nèi)毒素移位第十一頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性如何保護腸黏膜(ninm)屏障增加腸道的血液灌注增加腸道的血液灌注促進腸蠕動促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細胞的增殖維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激刺激 - - 膽汁膽汁(dnzh)(dnzh)與胰液的分泌與胰液的分泌 - - 胃腸道激素分泌胃腸道激素分泌 （CCKCCK等）等） - - 淋巴液引流淋巴液引流第十二頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性保護胃腸道功能(gngnng)是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)不能正常不能正常(zhngchng)進食進食胃腸道

7、功能障礙胃腸道功能障礙腸缺血腸缺血缺血再灌注缺血再灌注(gunzh)損傷損傷多多器器官官功功能能障障 礙礙 、衰衰竭竭屏屏 障障破破壞壞腸腸粘粘膜膜萎萎縮縮細細菌菌 、 內(nèi)內(nèi)毒毒素素易易位位第十三頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)的重要(zhngyo)意義 腸道粘膜的營養(yǎng)腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)組織組織(zzh)特異性營養(yǎng)物質(zhì)特異性營養(yǎng)物質(zhì) 腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸動力腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸動力 腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道血流腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道血流第十四頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重病人營養(yǎng)(yngyng)支持指導(dǎo)意見 I

8、nitiate Initiate Enteral FeedingEnteral Feeding傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)(chuntng)的營養(yǎng)評估方法（白蛋白、前白蛋的營養(yǎng)評估方法（白蛋白、前白蛋白、人體測量）不適用于危重患者。在進行腸內(nèi)白、人體測量）不適用于危重患者。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)之前，評估的內(nèi)容應(yīng)該包括體重丟失、入院營養(yǎng)之前，評估的內(nèi)容應(yīng)該包括體重丟失、入院前營養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴(yán)重度、合并癥以及胃腸前營養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴(yán)重度、合并癥以及胃腸道的功能。（道的功能。（ E E 級）級） 第十五頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重病人營養(yǎng)(yngyng)支持指導(dǎo)意見 危重癥患者需要營

9、養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營危重癥患者需要營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)養(yǎng)而非腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后24-48h24-48h內(nèi)開始內(nèi)開始(kish)(kish)（C C級）級） 于后續(xù)的于后續(xù)的48-72h48-72h內(nèi)達到目標(biāo)水平（內(nèi)達到目標(biāo)水平（E E級）級）第十六頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重病人營養(yǎng)(yngyng)支持指導(dǎo)意見l 當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者(hunzh)(hunzh)需要需要較大程度的循環(huán)支持，包括大劑量兒茶酚較大程度的循環(huán)支持，包括大劑量兒茶酚胺類藥物，或聯(lián)合使用大劑量液體或血制胺類藥物，或聯(lián)

10、合使用大劑量液體或血制品來維持細胞灌注），腸內(nèi)營養(yǎng)需暫停，品來維持細胞灌注），腸內(nèi)營養(yǎng)需暫停，直至患者直至患者(hunzh)(hunzh)充分復(fù)蘇和充分復(fù)蘇和/ /或穩(wěn)定后?；蚍€(wěn)定后。（ E E 級）級） 第十七頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重病人營養(yǎng)(yngyng)支持指導(dǎo)意見 如果患者入院時存在蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良，如果患者入院時存在蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施，應(yīng)該在入院和充分且腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施，應(yīng)該在入院和充分的復(fù)蘇的復(fù)蘇(f s)(f s)后盡早開始靜脈營養(yǎng)后盡早開始靜脈營養(yǎng) （C C級）級） 第十八頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)

11、(zhdo)意見 重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允允許性低熱卡許性低熱卡”原則（原則（20 - 25 kcal/kgday）；）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)在應(yīng)激與代謝狀態(tài)(zhungti)穩(wěn)定后，能量供給穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱啃枰m當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。）。（C級）級）第十九頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)(zhdo)意見 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選首選(shu xun)(shu xun)腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（B B級）級） 危重病人在條件允許

12、時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B B級）級） 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B B級）級）第二十頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)座右銘 如果腸道有功能，就可以使用如果腸道有功能，就可以使用(shyng)腸道，如腸道，如果可以有效地使用果可以有效地使用(shyng)腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。病人就有救了。 沒有條件創(chuàng)造條件也要用沒有條件創(chuàng)造條件也要用 從稀到濃、從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段從稀到濃、從

13、慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段用一段第二十一頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)新概念 不是不是(b shi)可有可無可有可無,而是治療的一部分而是治療的一部分 給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素生素第二十二頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)途徑(tjng)的建立 鼻胃管鼻胃管 鼻空腸管鼻空腸管(chnggun) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造囗經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造囗 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造囗術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造囗術(shù) 術(shù)中空腸造囗術(shù)中空腸造囗 經(jīng)腸瘺囗等經(jīng)腸瘺囗等第二十三頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhj)的

14、分類腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)制劑制劑成分成分(chng fn)型型非成分型非成分型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型整蛋白型整蛋白型疾病適用型疾病適用型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型疾病適用型疾病適用型第二十四頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性胃腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的實施 起始階段起始階段: :選用選用5%5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水, ,目的是目的是使使“廢用廢用”較久的腸道適應(yīng)喂飼較久的腸道適應(yīng)喂飼; ; 適應(yīng)階段適應(yīng)階段: :選用低脂和以氨基酸或混選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑, ,如如維沃、百普力維沃、

15、百普力, ,此期喂養(yǎng)量逐漸增加此期喂養(yǎng)量逐漸增加; ; 穩(wěn)定階段穩(wěn)定階段: :停用腸外營養(yǎng)停用腸外營養(yǎng), ,全部營養(yǎng)物全部營養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)胃或空腸質(zhì)由經(jīng)胃或空腸(kngchng)(kngchng)營養(yǎng)管供應(yīng)營養(yǎng)管供應(yīng)第二十五頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的的選擇選擇腸吸收腸吸收(xshu)狀狀況況較差較差良好良好(lingho)整蛋白膳整蛋白膳要素膳要素膳是是鼻胃、腸管鼻胃、腸管管飼管飼 6w空腸造口空腸造口否否第二十六頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)實施注意點 越早越好越早越好:一旦循環(huán)一旦循環(huán)(xnhun)、呼吸平穩(wěn)

16、，即應(yīng)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng) 用而不靠用而不靠:啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能道供能 加用胃腸動力藥物加用胃腸動力藥物:莫沙必利莫沙必利 加用腸道益生菌加用腸道益生菌第二十七頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)(wiyng)誤吸可能誤吸可能(knng)否否有有鼻十二指腸鼻十二指腸(sh rzhchng)管管鼻胃管鼻胃管鼻空腸管鼻空腸管或或營養(yǎng)供給是否適量營養(yǎng)供給是否適量不足不足繼續(xù)繼續(xù)可以可以加腸外營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)第二十八頁，共三十二頁。危重癥患

17、者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性總結(jié)(zngji) 危重癥患者均合并營養(yǎng)不良危重癥患者均合并營養(yǎng)不良 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng) 經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到(d do)(d do)營養(yǎng)需要量，應(yīng)考營養(yǎng)需要量，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用慮腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用 危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)第二十九頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性總結(jié)(zngji) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)有助于保持腸道屏障功有助于保持腸道屏障功能，可有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短能，可有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低死亡率住院時間，降低死亡率 營養(yǎng)支持應(yīng)循序漸進營養(yǎng)支持應(yīng)循序漸進 根據(jù)腸道功能及疾病要求選擇相應(yīng)的腸內(nèi)根據(jù)腸道功能及疾病要求選擇相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以及營養(yǎng)途徑營養(yǎng)制劑以及營養(yǎng)途徑第三十頁，共三十二頁。危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性 三人行，必有我?guī)熞?。擇其善者而從之，其不?bshn)者而改之。 孔子第