炎癥性腸病的藥物治療匯總

1、1消化系統(tǒng)疾病的藥物治療炎癥性腸病炎癥性腸病Inflammatory bowel diseaseInflammatory bowel disease: : 一種病因不明的慢性非特一種病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性病變，主要包括：異性腸道炎癥性病變，主要包括：v潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis, UC)Ulcerative colitis, UC)v克羅恩病克羅恩?。–rohns disease)Crohns disease)潰結(jié)和克羅恩病的異同點(diǎn)潰結(jié)和克羅恩病的異同點(diǎn)不同點(diǎn)不同點(diǎn)潰結(jié)潰結(jié)克羅恩病克羅恩病發(fā)病部位發(fā)病部位結(jié)腸，尤其是結(jié)腸，尤其是直腸、直腸、乙狀結(jié)腸

2、乙狀結(jié)腸全消化道，尤其是全消化道，尤其是回腸末端、回腸末端、大腸大腸病變深度病變深度局限于粘膜表層局限于粘膜表層累及腸壁全層累及腸壁全層病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)彌漫、連續(xù)彌漫、連續(xù)階段性，鵝卵石樣階段性，鵝卵石樣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液腹痛、腹瀉、粘液膿血便膿血便腹痛、腹瀉、瘺管、腸梗阻、腹痛、腹瀉、瘺管、腸梗阻、不同程度全身癥狀不同程度全身癥狀相同點(diǎn)相同點(diǎn)發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；都有慢性、自發(fā)性、發(fā)病地域、流行病學(xué)相同；都有慢性、自發(fā)性、間歇發(fā)作病程；二者間歇發(fā)作病程；二者5-10%5-10%重疊；病因、治療基本重疊；病因、治療基本相同相同病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制1. 1. 免疫反應(yīng)免疫

3、反應(yīng)v常并發(fā)常并發(fā)自身免疫病自身免疫??；免疫抑制劑有效免疫抑制劑有效v60-85%60-85%患者患者自身抗體陽性自身抗體陽性：抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體、：抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCAANCA）等）等v細(xì)菌產(chǎn)物細(xì)菌產(chǎn)物慢性刺激粘膜免疫系統(tǒng)，致粘膜屏障缺陷，慢性刺激粘膜免疫系統(tǒng)，致粘膜屏障缺陷，內(nèi)毒素易吸收，局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞因子釋放，內(nèi)毒素易吸收，局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞因子釋放，炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)失衡炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)失衡v食物過敏食物過敏可能是加重因素可能是加重因素2. 2. 感染：感染：v至今至今未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)特異的、單純的微生物感染因子與炎特異的、

4、單純的微生物感染因子與炎性腸病的恒定或直接因果關(guān)系性腸病的恒定或直接因果關(guān)系v有關(guān)但不確定的病原體有關(guān)但不確定的病原體：副結(jié)核桿菌、麻疹病毒、：副結(jié)核桿菌、麻疹病毒、李斯特菌等李斯特菌等v菌群失調(diào)可能參與了炎性腸病的發(fā)病：菌群失調(diào)可能參與了炎性腸病的發(fā)?。杭?xì)菌及產(chǎn)細(xì)菌及產(chǎn)物誘導(dǎo)腸粘膜免疫功能失衡物誘導(dǎo)腸粘膜免疫功能失衡 3. 3. 遺傳因素遺傳因素v一級(jí)親屬患病率顯著一級(jí)親屬患病率顯著高于高于普通人群普通人群v家族中家族中多個(gè)成員多個(gè)成員患病患病v同卵雙胎同患病同卵雙胎同患?。篣C 20%UC 20%，克羅恩病，克羅恩病50%50%v發(fā)病率差異發(fā)病率差異：白：白 黑黑 黃；猶太人黃；猶太人 非

5、猶太人非猶太人v發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因發(fā)現(xiàn)了相關(guān)基因：1616、5 5、1010號(hào)染色體上分別發(fā)現(xiàn)號(hào)染色體上分別發(fā)現(xiàn)CARD15/NOD2CARD15/NOD2基因，基因， OCTNOCTN基因，基因，GLD5GLD5基因與基因與炎性腸病有關(guān)炎性腸病有關(guān)4. 4. 環(huán)境因素：環(huán)境因素：高糖飲食、人造奶油、長(zhǎng)期服用瀉藥高糖飲食、人造奶油、長(zhǎng)期服用瀉藥等可能參與致??；吸煙使克羅恩病惡化，減輕等可能參與致病；吸煙使克羅恩病惡化，減輕UCUC5. 5. 精神因素：精神因素：僅為加重因素。精神障礙相關(guān)的自主僅為加重因素。精神障礙相關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)，平滑肌痙神經(jīng)功能失調(diào)可引發(fā)消化道功能亢進(jìn)

6、，平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加攣，血管收縮，組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加而致炎癥和潰瘍而致炎癥和潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征（一）癥狀和體征1. 1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)：v腹瀉腹瀉：70-90%70-90%患者；患者； 2-42-4次次/d/d或或1010次次/d/dv腹痛腹痛：50-90%50-90%患者；隱痛患者；隱痛/ /陣發(fā)絞痛，便后緩解陣發(fā)絞痛，便后緩解v腹部包塊腹部包塊：1/31/3克羅恩病克羅恩病v瘺管形成瘺管形成：克羅恩病的特征表現(xiàn)：克羅恩病的特征表現(xiàn)v其他其他：惡心、嘔吐、乏力、納差、腹脹等：惡心、嘔吐、乏力、納差、腹脹等2. 2. 全

7、身表現(xiàn)全身表現(xiàn)v發(fā)熱發(fā)熱：1/31/3，中低度，間歇性；重者高熱，中低度，間歇性；重者高熱v營養(yǎng)及代謝障礙營養(yǎng)及代謝障礙：減重、生長(zhǎng)遲緩、電解質(zhì)紊：減重、生長(zhǎng)遲緩、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血亂、低蛋白血癥、貧血3. 3. 腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)v骨、關(guān)節(jié)病變骨、關(guān)節(jié)病變：最常見的腸外表現(xiàn)；關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直：最常見的腸外表現(xiàn)；關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髖關(guān)節(jié)炎等性脊柱炎、骶髖關(guān)節(jié)炎等v皮膚和粘膜皮膚和粘膜：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡，：壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、鵝口瘡，口腔的阿弗他潰瘍、牙齦炎、口面部肉芽腫病、肉口腔的阿弗他潰瘍、牙齦炎、口面部肉芽腫病、肉芽腫性腮腺炎等芽腫性腮腺炎等v循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)

8、系統(tǒng)：血栓形成及血栓栓塞性病變，心肌炎、血栓形成及血栓栓塞性病變，心肌炎、心內(nèi)膜炎等心內(nèi)膜炎等v其他其他：胰腺炎、腎小球腎炎、橋本病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：胰腺炎、腎小球腎炎、橋本病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等疾病等（二）分型：（二）分型：v根據(jù)病變范圍，根據(jù)病變范圍，UCUC可分為可分為：直腸炎、直腸乙：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半狀結(jié)腸炎、左半/ /右半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎右半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎v根據(jù)病情活動(dòng)性分為根據(jù)病情活動(dòng)性分為：v初發(fā)性初發(fā)性：首次發(fā)?。菏状伟l(fā)病v急性暴發(fā)性急性暴發(fā)性：起病急驟、腹部和全身表現(xiàn)嚴(yán)重，：起病急驟、腹部和全身表現(xiàn)嚴(yán)重，易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥v慢性復(fù)發(fā)性慢性

9、復(fù)發(fā)性：最常見。病變范圍小，癥狀輕，常：最常見。病變范圍小，癥狀輕，常反復(fù)發(fā)作，但有緩解期反復(fù)發(fā)作，但有緩解期v慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性：范圍廣，持續(xù)半年以上：范圍廣，持續(xù)半年以上v根據(jù)病情輕重根據(jù)病情輕重UC UC 分：分：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度輕度重度重度腹瀉腹瀉466次次/d/d腹痛腹痛無或輕無或輕重重血便血便少或無少或無肉眼可見肉眼可見體溫體溫一般正常一般正常3838以上以上血沉血沉(mm/h)(mm/h)303030白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)35353080807066時(shí)溶解，使時(shí)溶解，使5-5-ASAASA在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放，800800相當(dāng)于相

10、當(dāng)于SASP SASP 1.51.52.02.0； Pentasa(Pentasa(頗得斯安頗得斯安) )：系：系5-5-ASAASA微顆粒，包以半滲透性微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對(duì)結(jié)腸病變療效尤佳的乙基纖維素，對(duì)結(jié)腸病變療效尤佳( (每日每日3 3次，每次次，每次0.50.5g)g)，是另一種緩慢釋放形式的是另一種緩慢釋放形式的5-5-ASAASA，1.51.5相當(dāng)于相當(dāng)于SASP SASP 3 3。炎癥性腸病炎癥性腸病- -氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑 奧柳氮奧柳氮 ( (Olsalazine)Olsalazine)：其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結(jié)合兩分

11、子吡啶，并結(jié)合兩分子5-5-ASAASA，藥物到達(dá)結(jié)腸后在腸菌的重，藥物到達(dá)結(jié)腸后在腸菌的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出5-5-ASAASA，因此，該藥，因此，該藥在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的5-5-ASAASA，療效確切；，療效確切； 巴柳氮巴柳氮( (Balsalazide) Balsalazide) 將將5-5-ASAASA以重氮基連接在不起以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的作用的攜帶物上的化合物，這種新的5-5-ASAASA化合物同樣需化合物同樣需要經(jīng)細(xì)菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出要經(jīng)細(xì)菌的偶氮基還原酶降解，方可釋

12、放出5-5-ASAASA。 腸炎復(fù)腸炎復(fù)(salofalk)(salofalk)： 5-ASA5-ASA和碳酸鈉、甘油混合成片和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂，外包樹脂(Eudragit-L)(Eudragit-L)，作用介于，作用介于PentasaPentasa和第二代新和第二代新型型ASAASA制劑制劑AcacolAcacol之間；之間； 750750相當(dāng)于相當(dāng)于1.51.52.02.0，也是，也是5-5-緩釋劑。緩釋劑。 AcacolAcacol：5-ASA5-ASA包以樹脂包以樹脂(Eudragit-S)(Eudragit-S)。2. 2. 腎上腺皮質(zhì)激素（腎上腺皮質(zhì)激素（GCSGCS

13、）v機(jī)制機(jī)制：非特異性抗炎和抑制免疫：非特異性抗炎和抑制免疫v適應(yīng)癥適應(yīng)癥：對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，：對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕中度患者，尤其對(duì)重癥和爆發(fā)性尤其對(duì)重癥和爆發(fā)性UCUC和克羅恩病嚴(yán)重活動(dòng)前和克羅恩病嚴(yán)重活動(dòng)前首首選，尤其新劑型布地奈德選，尤其新劑型布地奈德v不良反應(yīng)不良反應(yīng)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)加：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)加重感染重感染/ /潰瘍、精神行為異常、骨質(zhì)疏松等潰瘍、精神行為異常、骨質(zhì)疏松等3. 3. 免疫抑制劑免疫抑制劑v硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素v新藥他克莫司新藥他克莫司(tacrolim

14、us) (tacrolimus) ： 抑制抑制T T細(xì)胞反應(yīng)，阻斷細(xì)胞反應(yīng)，阻斷巨噬細(xì)胞與巨噬細(xì)胞與T T細(xì)胞間的相互作用，使細(xì)胞間的相互作用，使T Th h細(xì)胞對(duì)細(xì)胞對(duì)IL-1IL-1的的刺激失去應(yīng)答，從而喪失產(chǎn)生刺激失去應(yīng)答，從而喪失產(chǎn)生IL-2IL-2的能力的能力v適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：主用于克羅恩??；也用于頑固性潰結(jié)主用于克羅恩??；也用于頑固性潰結(jié)v特點(diǎn)：特點(diǎn)：起效慢，毒性大；最主要的副作用是骨髓抑起效慢，毒性大；最主要的副作用是骨髓抑制；需要定期查血常規(guī)和肝功能制；需要定期查血常規(guī)和肝功能4. 4. 抗菌藥物：抗菌藥物：v不能單獨(dú)用于炎性腸病不能單獨(dú)用于炎性腸病v主要用于主要用于重癥或有中

15、毒性巨結(jié)腸的重癥或有中毒性巨結(jié)腸的UCUC或克羅恩或克羅恩病有肛周或結(jié)腸病變者病有肛周或結(jié)腸病變者v甲硝唑最常用甲硝唑最常用；氨基糖苷類、三代頭孢菌素類、；氨基糖苷類、三代頭孢菌素類、喹諾酮類可選用喹諾酮類可選用5. 5. 微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑：v菌群失調(diào)和腸腔內(nèi)抗原刺激是炎性腸病觸發(fā)和菌群失調(diào)和腸腔內(nèi)抗原刺激是炎性腸病觸發(fā)和復(fù)發(fā)的重要原因復(fù)發(fā)的重要原因v恢復(fù)正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，可到達(dá)控制腸恢復(fù)正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，可到達(dá)控制腸道炎癥及維持緩解的目的道炎癥及維持緩解的目的我國批準(zhǔn)的有益菌：乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、枯草桿菌、腸球菌等。6. 6. 生物制劑：生物制劑：vInflixi

16、mabInfliximab：重組人鼠嵌合抗：重組人鼠嵌合抗TNF-TNF- 單抗，用于單抗，用于常規(guī)常規(guī)治療無效治療無效的慢性活動(dòng)性克羅恩病和活動(dòng)性瘺管形成的慢性活動(dòng)性克羅恩病和活動(dòng)性瘺管形成的中重度克羅恩病的中重度克羅恩病vCDP571CDP571：重組人源化：重組人源化TNF-TNF- 單抗，研究中單抗，研究中vNatalizumabNatalizumab：重組：重組IgG4IgG4人源性單抗，阻止白細(xì)胞的人源性單抗，阻止白細(xì)胞的集聚和黏附，抑白細(xì)胞游出集聚和黏附，抑白細(xì)胞游出 。v干擾素干擾素- - ：對(duì)：對(duì)激素難治性激素難治性活動(dòng)性活動(dòng)性UCUC可能有效可能有效7. 7. 中藥治療：中

17、藥治療：v活動(dòng)期活動(dòng)期：清熱、解毒劑：清熱、解毒劑白頭翁湯、葛根荃連湯、白頭翁湯、葛根荃連湯、香連丸加減香連丸加減v緩解期緩解期：健脾益胃：健脾益胃參荃白術(shù)散、歸茂六君子湯加參荃白術(shù)散、歸茂六君子湯加減減v常用灌腸中藥制劑常用灌腸中藥制劑：錫類散、冰硼散等：錫類散、冰硼散等（二）治療藥物選用（二）治療藥物選用1. 1. 潰瘍性結(jié)腸炎的治療潰瘍性結(jié)腸炎的治療（1 1）誘導(dǎo)緩解）誘導(dǎo)緩解v輕中度輕中度: : SASP/5-ASASASP/5-ASA口服或灌腸口服或灌腸 磺胺過敏或磺胺過敏或SASPSASP毒副作用：毒副作用：選選5-ASA5-ASA 療效不佳療效不佳：改口服改口服GCSGCS 左半

18、結(jié)腸炎：左半結(jié)腸炎：5-ASA5-ASA栓或栓或SASPSASP保留灌腸，無效改保留灌腸，無效改GCS+-GCS+-甲硝唑保留灌腸；可加用中藥；療程甲硝唑保留灌腸；可加用中藥；療程15d15d，可重復(fù)；堅(jiān)持可重復(fù)；堅(jiān)持0.5-1y0.5-1y復(fù)發(fā)率低復(fù)發(fā)率低 廣泛性廣泛性UCUC：可一開始即口服激素可一開始即口服激素v重度重度UCUC： 支持療法：支持療法：補(bǔ)充液體和電介質(zhì)，必要時(shí)皮下注射補(bǔ)充液體和電介質(zhì)，必要時(shí)皮下注射肝素防栓塞，停用抗膽堿能、止瀉、肝素防栓塞，停用抗膽堿能、止瀉、NSAIDsNSAIDs和阿和阿片類藥片類藥 大劑量大劑量GCSGCS：先靜脈后口服，控制癥狀后減量維先靜脈后口

19、服，控制癥狀后減量維持半年持半年 免疫抑制劑：免疫抑制劑：無效或激素依賴者無效或激素依賴者 抗菌藥：抗菌藥：合并高熱、腹膜征或中毒性巨結(jié)腸者，合并高熱、腹膜征或中毒性巨結(jié)腸者，加用三代頭孢菌素和甲硝唑加用三代頭孢菌素和甲硝唑 手術(shù)：手術(shù)：3d3d大量大量GCSGCS無效的中毒性巨結(jié)腸或無效的中毒性巨結(jié)腸或7-107-10治療治療無效的爆發(fā)性結(jié)腸炎及并發(fā)癥無效的爆發(fā)性結(jié)腸炎及并發(fā)癥(2) (2) 維持緩解維持緩解v適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：除初次輕度發(fā)作或病變局限，除初次輕度發(fā)作或病變局限，且經(jīng)初始治療獲得完全緩解者外的所有且經(jīng)初始治療獲得完全緩解者外的所有患者患者vSASP/5ASA SASP/5ASA