剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要內(nèi)容.docx

1、剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要內(nèi)容背景剖宮產(chǎn)(cesarean section )是產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)，全球的剖宮產(chǎn)率持續(xù) 增長(zhǎng)。通常情況這只是一個(gè)簡(jiǎn)單手術(shù)，不算復(fù)雜，但剖宮產(chǎn)術(shù)仍然是產(chǎn) 后感染最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生率2.5% 20.5%。與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的感染風(fēng)險(xiǎn)要增加5-20倍。2016年美國(guó)注冊(cè)出生人數(shù)是395萬(wàn)，美國(guó)的剖宮產(chǎn)率正在持續(xù)下降， 2016年的剖宮產(chǎn)率為31.6%。然而剖宮產(chǎn)后,有2%-7%的產(chǎn)婦出現(xiàn) 手術(shù)傷口感染，2%-16%的產(chǎn)婦進(jìn)展為子宮內(nèi)膜炎，由此增加了產(chǎn)婦的 痛苦,延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加重了醫(yī)療保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。Q1 :剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期是否需要

2、預(yù)防性使用抗菌藥物?注：II類切口是指清潔污染手術(shù),手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群， 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。1 所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。2 II或m類切口的婦產(chǎn)科手術(shù),如果患者對(duì)阡內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏, 可用克林素霉+氨基糖昔類，或氨基糖昔類+甲硝哩。3 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭泡菌素主要為頭泡哩咻，第二代頭泡菌素 主要為頭泡吠辛。5表中土是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。我院產(chǎn)科常用頭飽西丁 ,那么是否合理呢？查閱2015年抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則：頭霉素類品種包括頭泡西丁、頭泡美哩、頭孑包米諾等。

3、其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭泡菌素相仿，但對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌抗 菌作用較頭泡菌素類強(qiáng)。也可用于胃腸道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹 腔子宮切除或剖宮產(chǎn)等手術(shù)前的預(yù)防用藥。外院L主任問(wèn)我：頭泡硫瞇（一代頭抱）作為預(yù)防用藥是否合理？查閱 2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭泡 菌素主要為頭泡哩琳,第二代頭泡菌素主要為頭泡吠辛。Q3 :預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)?切開(kāi)時(shí)細(xì)菌進(jìn)入組織及血液的濃度最大，此時(shí)抗菌藥物的組織濃度應(yīng)達(dá)到 最大化。傳統(tǒng)上剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗菌藥物使用是在斷臍后，是因?yàn)閾?dān)心提前使用藥物 會(huì)通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒，可能會(huì)掩蓋新生兒的膿毒癥表現(xiàn)，無(wú)法及時(shí)早期 發(fā)現(xiàn)。但是，此策

4、略也有不利之處，皮膚切開(kāi)時(shí)母親的抗菌素組織濃度 不足，不足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染的細(xì)菌。最近的研究發(fā)現(xiàn)，皮膚切開(kāi) 前使用抗生素可以減少子宮內(nèi)膜炎與手術(shù)部位感染（SSI）的風(fēng)險(xiǎn)，而且 不并增加新生兒不良事件（如新生兒脂膿毒癥、入住ICU等）需要注意的是，我國(guó)2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)中并未明確 是斷臍后使用還是皮膚切開(kāi)前使用。美國(guó)CDC預(yù)防SSI指南2017版的意見(jiàn)是:所有的剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng) 在皮膚切開(kāi)前預(yù)防性使用胃腸外抗菌藥物（IA -強(qiáng)推薦,高質(zhì)量證據(jù)）這是2018發(fā)表的更新版CDC與醫(yī)療保健感染控制咨詢委員會(huì)預(yù)防 SSI 指南（2017 ）。抗菌藥物預(yù)防性使用是預(yù)防SSI的重要策略,如符

5、合指征,在手術(shù)切開(kāi) 前使用單劑抗菌藥物,在切開(kāi)時(shí)血清濃度及組織濃度應(yīng)達(dá)到殺菌濃度。優(yōu)化抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)也很重要。有meta分析收集到了 3個(gè)RCT 研究，提示與斷臍后給予抗菌藥物相比，皮膚切開(kāi)前使用可減少53%的 子宮內(nèi)膜炎，而對(duì)于新生兒的結(jié)局（包括新生兒膿毒癥）沒(méi)有影響。已有 多個(gè)指南得出結(jié)論，不推薦斷臍后使用抗生素。Q4 :預(yù)防性抗菌藥物的劑量與療程?頭孑包哩林的單次劑量是2 g ,對(duì)于體重120 kg者是3 g ,頭泡西丁 為2 g ,甲硝哩為500 mgo手術(shù)時(shí)間超過(guò)抗菌藥物2個(gè)半衰期時(shí)應(yīng)再次給予一個(gè)劑量（如使用頭泡 哩咻3小時(shí)后），成人失血量1500 ml術(shù)中追加一劑。II類切口的預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。 過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。Q5 :抗菌藥物以外的感控措施有哪些？目前國(guó)夕卜提出 evidence-based infection prevention bundles for cesarean delivery （以證據(jù)為基礎(chǔ)的剖宮產(chǎn)感控集束化措施），定義為至 少有以下3個(gè)措施預(yù)防手術(shù)部位感染：以常規(guī)措施的基礎(chǔ)上予洗必泰皮 膚準(zhǔn)備、抗菌藥物預(yù)防與毛發(fā)推剪等。術(shù)前一天應(yīng)肥皂洗浴,剃毛備皮 法可能造成皮膚損傷，是SSI的高危因素之