2022年切口妊娠214年10月

1、 剖宮產(chǎn)切口瘢痕剖宮產(chǎn)切口瘢痕(bn hn)(bn hn)妊娠妊娠 重慶重慶(zhn qn)三峽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科譚曉燕三峽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科譚曉燕 第一頁，共五十三頁。剖宮產(chǎn)切口瘢痕剖宮產(chǎn)切口瘢痕(bn hn)妊娠（妊娠（CSP）概念）概念n剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP):指孕指孕卵種植卵種植(zhngzh)于剖宮產(chǎn)后子宮切于剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處的妊娠。是一種特殊而危口瘢痕處的妊娠。是一種特殊而危險的異位妊娠。其可導(dǎo)致胎盤植入險的異位妊娠。其可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血、子宮破裂、大出血,甚至患者死甚至患者死亡亡,是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一發(fā)癥之一

2、第二頁，共五十三頁。名稱(mngchng)的困惑n子宮瘢子宮瘢(疤疤)痕妊娠痕妊娠(rnshn)；子宮切口瘢子宮切口瘢(疤疤)痕妊娠痕妊娠；子宮切；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠，?？谌焉?；子宮峽部妊娠，瘢(疤疤)痕子宮痕子宮ncaesarean scar pregnancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy第三頁，共五十三頁。剖宮產(chǎn)切口瘢痕(bn hn)妊娠（CSP）概念異位妊娠的一種少見形式異位妊娠的一種少見形式子宮子宮(zgng)內(nèi)的異位妊

3、娠內(nèi)的異位妊娠 （子宮肌層妊娠的一種特殊形式）（子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕第四頁，共五十三頁。 CSP發(fā)生率1978年年Larsen等首次報道了第等首次報道了第1例例CSP,此后關(guān)于此后關(guān)于CSP的報道及研究越來越多。據(jù)統(tǒng)的報道及研究越來越多。據(jù)統(tǒng)計計,CSP與妊娠總數(shù)的比例為與妊娠總數(shù)的比例為1 18001 2216,占所有異位妊娠的占所有異位妊娠的61%,在有剖宮產(chǎn)在有剖宮產(chǎn)史的婦女中史的婦女中CSP發(fā)生率為發(fā)生率為015%臺灣臺灣Seow等等2004年報告：年報告： 有剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)（CS）史者再次妊娠發(fā)生）史者再次妊娠

4、發(fā)生CSP的機(jī)會為的機(jī)會為 0.13%（10/7980）；）； 有有CS并有異位妊娠史者則為并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；）； 占早孕門診的占早孕門診的1/2656。 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn):楊小蕓楊小蕓,劉興會劉興會(xng hu)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展中國實(shí)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志用婦科與產(chǎn)科雜志2010年年8月第月第26卷第卷第8期期第五頁，共五十三頁。 CSP發(fā)生率曾經(jīng)曾經(jīng)(cngjng)是極少見的異位妊娠，近是極少見的異位妊娠，近10年有明年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。第六頁，共五十三頁。

5、發(fā)病增加(zngji)的原因剖宮產(chǎn)率上升（剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在(cnzi) 裂隙）宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術(shù))診斷水平的提高及對CSP的認(rèn)識，得以早期發(fā)現(xiàn)。IVF-ET,胚囊置入位置過低第七頁，共五十三頁。病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制n病因不明 可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良(bling)、瘢痕寬大有關(guān)。n發(fā)病機(jī)制：n由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。n由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血第八頁，共五十三頁。瘢痕(bn hn)形成（剖宮產(chǎn)

6、為例）n術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。n術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。n術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生(chnshng)膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。n術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。n另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。n剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。n術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此

7、后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。n超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況：、級。第九頁，共五十三頁。CSP臨床(ln chun)分型n內(nèi)向型:絨毛種植(zhngzh)在瘢痕處向?qū)m腔生長，結(jié)局可能是繼續(xù)妊娠甚至達(dá)到足月，因易發(fā)生胎盤植入粘連，術(shù)中可能大出血而切除子宮；n外向型:絨毛種植在瘢痕凹陷處向?qū)m壁生長，形成肌內(nèi)妊娠甚至穿透肌層及漿膜，可能在早期就引起子宮穿孔、破裂導(dǎo)致大出血 洪向麗洪向麗,王昆寧，陳萍王昆寧，陳萍. 剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲診斷及介入治療的回顧性分析剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲診斷及介入治療的回顧性分析J.中國臨床醫(yī)中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志學(xué)影像雜志,2012,2

8、3(4）:278-280.。第十頁，共五十三頁。診斷診斷(zhndun)要點(diǎn)要點(diǎn)n剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況不同，而臨床表現(xiàn)深淺、胚胎發(fā)育情況不同，而臨床表現(xiàn)多樣化，超聲檢查多樣化，超聲檢查(jinch)是主要診斷依據(jù)是主要診斷依據(jù)。第十一頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn) 病史病史(bn sh)：有剖宮產(chǎn)史，：有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無關(guān)。及患者年齡無關(guān)。第十二頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn)n癥狀(1)早孕反應(yīng)：與宮內(nèi)妊娠早孕反應(yīng)相同 (2)陰道出血： 停經(jīng)后陰道出血淋漓

9、不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊(xu kui)，血壓下降，甚至休克。 人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。第十三頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn) 藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出(pi ch)或僅有少量膜樣組織排出(pi ch)。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時發(fā)生大出血。 (3)伴隨癥狀：大多數(shù)患者無腹痛，少數(shù)為輕微腹痛。如短時間出血較多，可出現(xiàn)失血性休克癥狀。第十四頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn)體征：大多數(shù)無特殊

10、體征，體征：大多數(shù)無特殊體征，個別病例個別病例(bngl)婦科檢查時婦科檢查時發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。第十五頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn)n影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：n(1)B超顯像：n 子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見(kjin)內(nèi)膜線。n 子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。第十六頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn)n 瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄(1.7-4mm,正常7-8mm)，與膀胱間隔變窄。 (2)彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力(zl)指數(shù)(RI)一般0405。nCDFI與B超顯像配合有助于明確診斷并指導(dǎo)治療

11、第十七頁，共五十三頁。超聲顯像超聲顯像超聲診斷(zhndun)的敏感度為86.4%第十八頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn)(3)血血B-人絨毛膜促性腺激素人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定：測定： 臨床上血臨床上血B-hCG測定有助于妊娠的診測定有助于妊娠的診斷，但無助于斷，但無助于CSP的診斷，的診斷，主要用于指導(dǎo)治療方法的選主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇擇(xunz)和監(jiān)測治療效果和監(jiān)測治療效果第十九頁，共五十三頁。（3）MRI -無損傷性 -鑒定胎盤植入的類型 -清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋(fgi) -檢查費(fèi)昂貴第二十頁，共五十三頁。診斷(zhndun)要點(diǎn)(3

12、)其他檢查；腹腔鏡，一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例(bngl)，診斷困難時應(yīng)用。 B超+CDFI最好第二十一頁，共五十三頁。 鑒鑒 別別 診診 斷斷第二十二頁，共五十三頁?？梢詻]有CS史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常(zhngchng)形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥第二十三頁，共五十三頁。宮頸(n jn)妊娠子宮(zgng)多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無痛性不規(guī)則出血或突然大出血 第二十四頁，共五十三頁。滋養(yǎng)(zyng)細(xì)胞疾

13、患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩(fnmin)史血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富有時不易鑒別第二十五頁，共五十三頁。難免(nnmin)流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部內(nèi)口松甚至開張峽部肌層結(jié)構(gòu)(jigu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。第二十六頁，共五十三頁。不全流產(chǎn)(li chn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均 質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常(zhngchng)有排出孕囊史第二十七頁，共五十三頁。子宮(zgng)肌瘤變性無停經(jīng)史無早孕反應(yīng)HCG正常多無不規(guī)則出血觀察(gunch)包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流第二十八頁，共五十三頁。 其它(q

14、t)病變子宮壁損傷(snshng)（人流或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫（人流或清宮術(shù)后）功血：子宮形態(tài)正常， HCG正常輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難區(qū)別第二十九頁，共五十三頁。誤診(w zhn)的原因未做B超檢查 盲目做人流或藥流 人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細(xì)(zx)或不認(rèn)識臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）對病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠 第三十頁，共五十三頁。 CSP并發(fā)癥自然流產(chǎn)子宮破裂子宮出血： 失血性休克 失血性貧血早產(chǎn)(zochn)前置胎盤胎盤植入第三十一頁，共五十三頁。治療(zhlio)治療目標(biāo):終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。盡量保留子宮.治療原則(yu

15、nz):盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免盲目刮宮。第三十二頁，共五十三頁。治療(zhlio)治療方案的依據(jù)：n 首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系(gun x)n 明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度（子宮前壁肌層的厚度）十分重要，特別是準(zhǔn)備進(jìn)行刮宮手術(shù)時n CDFI狀況及血HCG水平第三十三頁，共五十三頁。1子宮動脈(dngmi)灌注化療栓塞后清宮術(shù) 經(jīng)股動脈插管向子宮動脈注適量甲氨蝶呤（1mg/kg）后注入栓塞劑雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，以加強(qiáng)治療效果，栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收(xshu)栓塞劑 子宮動脈栓塞后需要在B超監(jiān)視下行清宮手術(shù)，最好在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行第三

16、十四頁，共五十三頁。子宮(zgng)動脈造影第三十五頁，共五十三頁。2甲氨蝶呤(MTX)治療(zhlio)后清官甲氨蝶呤適合：一般情況良好(lingho)，孕齡2 mm，血清B-hCG5000IUL患者。經(jīng)甲氨蝶呤保守治療后，在血B-hCG下降至正常或接近正常后在B超監(jiān)護(hù)下行清官術(shù)第三十六頁，共五十三頁。甲氨蝶呤給藥方式(fngsh)n多次給藥方案：MTX1.0mg/kg，隔日靜脈或肌注用藥，共4次，同時交錯(jiocu)隔日以0.1mg/kg的甲酰四氫葉酸鈣(共4次)減輕MTX的副作用n單次給藥方案：MTX50mg/或1mg/kg肌注，不需要甲酰四氫葉酸拮抗；如注射后47天-HCG下降15，

17、可重復(fù)注射1次；如下降15，每周查-HCG至正常。nMTX米非司酮：米非司酮50mg100mg，bid，MTX50mg/或1mg/kg單次肌注；每23天檢查-HCG，根據(jù)-HCG下降程度逐漸減少米非司酮藥量，直至-HCG恢復(fù)正常。第三十七頁，共五十三頁。甲氨蝶呤給藥方式(fngsh)n局部用藥(yn yo)：適用于孕齡、胎囊較大，血-hCG較高者。1620號穿刺針超聲引導(dǎo)下抽空妊娠囊內(nèi)液體，在囊內(nèi)注入MTX50mg，可直接殺死胚胎組織.n甲氨蝶呤治療的注意事項(xiàng)：甲氨蝶呤治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能.需在有手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行。第三十八頁，共五十三頁。3腹腔鏡或開腹手術(shù)(shush)子

18、宮瘢痕切開取囊術(shù)：病灶較小，生命征平穩(wěn)。子宮次全切除或全子宮切除：用適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，為挽救患者生命，限于條件，無其他辦法可行而采取(ciq)的緊急措施。變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。位修補(bǔ)或子宮切除。用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除。：適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂

19、部位修補(bǔ)或子宮切除。第三十九頁，共五十三頁。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)(shush)第四十頁，共五十三頁。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)(shush)第四十一頁，共五十三頁。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)(shush)第四十二頁，共五十三頁。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)(shush)第四十三頁，共五十三頁。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)(shush)第四十四頁，共五十三頁。4局部(jb)穿刺以16一20號穿刺針穿刺胚囊，可以單純(dnchn)吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。此法更適用于同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。第四十五頁，共五十三頁。其它(qt)藥物10%KCl： 5mg或

20、0.10.2nmol孕囊內(nèi)注射（更適合同時合并宮內(nèi)孕，要求(yoqi)繼續(xù)妊娠者）高滲糖水：囊內(nèi)注射，1618g 注射針天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或?qū)m頸注射 （天花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物：5Fu，更生霉素等 第四十六頁，共五十三頁。緊急情況下的處理(chl)紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（3090ml生理鹽水，保留1224小時）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點(diǎn)），90度旋轉(zhuǎn)宮頸各種( zhn)止血藥物開腹局部切除（選擇適宜病例）髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除第四十七頁，共五十三頁。治療(zhlio)監(jiān)測隨訪HCG對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢