第四章醫(yī)療保險

1、醫(yī)療保險小組成員：韓冰、閆曉璇、王代諾、于曉婷、李璐幡LOGO第四章LOGO基本社會醫(yī)療保險01社會醫(yī)療救助03我國政策演變05補充醫(yī)療保險02醫(yī)療保險起源04三大誤區(qū)06醫(yī)療保險第前言 自1883年德國制定了世界上第一部疾病保險法以來，醫(yī)療保險發(fā)展的歷史已有100多年。由于歷史背景不同，各國根據(jù)本國政治、經(jīng)濟、文化和民俗等因素，建立了各具特色的醫(yī)療保險制度。 （一）基本社會醫(yī)療保險項目：基本社會醫(yī)療保險項目向保險者提供醫(yī)療津貼和醫(yī)療待遇兩項。醫(yī)療津貼由醫(yī)療保險基金支付，是工資的一定比例。具體而言，保險項目包括治療、康復(fù)、體驗和咨詢服務(wù)。有些國家醫(yī)療保險中含生育津貼。我國生育保險是單列的。 （

2、二）基本社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍：一般包括雇員、獨立勞動者、退休人員、公民和 合法居民，有些國家為特殊行業(yè)建立專門的醫(yī)療保險制度，如礦工、海員等。通常醫(yī)療保險的適用范圍比其他社會保障制度更廣泛。 （三）基本社會醫(yī)療保險的資金來源：通常是政府為公務(wù)員提供資金；雇主為雇員，或雇員為自己繳費，獨立勞動者的繳費通常是雇主和雇員繳費之和?；旧鐣t(yī)療保險的繳費比例由政府規(guī)定和調(diào)整。 （四）基本社會醫(yī)療保險的費用支付方式：基本社會醫(yī)療保險的費用和支付是指醫(yī)療社會保險機構(gòu)作為付款人，代替被保險人支付他們因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的費用，對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟資源進行補償。費用支付方式從整體上可分為后付制

3、和預(yù)付制兩種?；旧鐣t(yī)療保險01LOGO 社會醫(yī)療保險是人們因生病、受傷需要治療時，由國家或社會向其提供必須的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)闹贫?。因其保障對象的廣泛性、運行機制的復(fù)雜性，形成多種類型。若我們依據(jù)經(jīng)營主體的不同，資金來源的不同，可以將醫(yī)療保險分成全民保險制度模式、社會醫(yī)療保險模式、商業(yè)醫(yī)療保險模式、儲蓄醫(yī)療保險模式?；踞t(yī)療保險待遇項目與支付LOGO 由于基本醫(yī)療保險的條款比較復(fù)雜，為了更方便大家理解政策，我們用案例分析來解讀?；踞t(yī)療保險，所涉及的內(nèi)容主要分為兩大塊：門診和住院。下面我們分別舉例說明。 A、住院報銷、住院報銷 總的來說，住1級醫(yī)院比住3級醫(yī)院的報銷比例更高，年齡越大報銷

4、比例也越大。 舉例：4.6萬元以內(nèi)的情況 陳某今年40歲，在定點3級醫(yī)院住院，一次性花掉醫(yī)療費3萬元(未考慮自費和特殊費用)。那么，通過基本醫(yī)療保險，陳某這次能夠享受到的報銷額度為： (30000-808412%)(75400.2)10029029.9283%24094.83元 個人需要負擔的費用就是： 30000-24094.835905.17元 如果住定點1級醫(yī)院，能夠報銷的額度就是： (30000-80845%)(75400.2)10029595.883%24564.51元 個人需要負擔的費用就是： 30000-24564.515435.49元 B、門診報銷、門診報銷 社保機構(gòu)為每位參保

5、人員建立了基本醫(yī)療保險個人賬戶。個人賬戶中的金額，可用于本人在藥店刷卡買藥，或是門診醫(yī)療費和住院時按規(guī)定自付的部分。門診時，個人賬戶中沒有余額的，由本人以現(xiàn)金支付；有節(jié)余的歸自己所有，并且可以依法繼承。 補充醫(yī)療保險02LOGO大額醫(yī)療費用互助保險 是各地在推行醫(yī)療保險制度過程中，所探索出的一種解決封頂以上大額醫(yī)療費用的醫(yī)療保障方法。該辦法一般由當?shù)卣S同醫(yī)療保險制度的建立而在被保險人員中強制推行，并由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)負責具體經(jīng)辦。 參加互助醫(yī)療保障的職工按照工資收入的一定比例繳納醫(yī)療互助保險費，并在此基礎(chǔ)上形成醫(yī)療互助保險基金。 互助保險基金與基本醫(yī)療保險基金分開管理、分別核算。國家公務(wù)員醫(yī)療

6、補助 是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上專門針對國家公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險。其目的在于保證國家公務(wù)員原有的醫(yī)療待遇水平不降低，從而維護國家公務(wù)員隊伍的穩(wěn)定、廉潔，確保政府的高效運行。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，及封頂線以上的醫(yī)療費，門診醫(yī)療費個人賬戶支付不足的部分，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險提供補助。 企業(yè)補充醫(yī)療保險 指企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，為了解決企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇以外的醫(yī)療費用的負擔，滿足部分效益好的企業(yè)較高的醫(yī)療需求而設(shè)立的醫(yī)療保險形式，其目的在于提高職工的醫(yī)療保障水平。 企業(yè)補充醫(yī)療保險資金可以由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管

7、理。經(jīng)辦機構(gòu)可以是商業(yè)保險公司，可以是醫(yī)療保險機構(gòu)，也可以由企業(yè)或行業(yè)自辦。補充醫(yī)療保險資金必須實行?？顚Ｓ?，并按照國家管理的方式進行運營以實現(xiàn)保值增值。 基本社會醫(yī)療保險用來保證基本醫(yī)療需求，若遇基本社會醫(yī)療保險用來保證基本醫(yī)療需求，若遇大病，超出部分仍是沉重負擔。為了提高患者的醫(yī)大病，超出部分仍是沉重負擔。為了提高患者的醫(yī)療保障水平，而設(shè)立補充醫(yī)療保險形式。療保障水平，而設(shè)立補充醫(yī)療保險形式。社會醫(yī)療救助03LOGO救助的對象救助的對象 社會醫(yī)療救助是在政府的支持和引導(dǎo)下，其救助對象應(yīng)該是無固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險的老年人、失業(yè)者、殘疾人以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。救

8、助的特征1.社會公益性2.籌資方式的社會性3.救助對象的廣泛性救助的形式 根據(jù)社會醫(yī)療救助的上述特點，救助的形式有三種：提供社會醫(yī)療救助金，給救濟對象以經(jīng)濟補償；給醫(yī)療機構(gòu)一定的經(jīng)濟補償，以減免受助者的醫(yī)療費用；由醫(yī)療救助機構(gòu)舉辦專門的醫(yī)療機構(gòu)，免費為救助對象提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險起源04LOGO醫(yī)療保險起源醫(yī)療保險起源醫(yī)療保險，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機構(gòu)經(jīng)辦，通過帶強制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險基金。 醫(yī)療醫(yī)療保險起源于西歐，可追溯到中世紀。隨著資產(chǎn)階級革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所保險起源于西歐，可追溯到中世紀。隨著資產(chǎn)階級革命的成功，家

9、庭作坊被大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應(yīng)的醫(yī)療照顧。可是他們的工資較低，個人難以支付醫(yī)療費用。于是許多地方的工人求相應(yīng)的醫(yī)療照顧。可是他們的工資較低，個人難以支付醫(yī)療費用。于是許多地方的工人便自發(fā)地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時的開支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而便自發(fā)地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時的開支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而且是小范圍的，抵御風險的能力很低。且是小范圍的，抵御風險的能力很低。18世紀末世紀末19世紀初，民間保險在西歐發(fā)展起

10、來，并世紀初，民間保險在西歐發(fā)展起來，并成為國家籌集醫(yī)療經(jīng)費的重要途徑。成為國家籌集醫(yī)療經(jīng)費的重要途徑。我國政策演變05LOGO國家公務(wù)員醫(yī)療補助國家公務(wù)員醫(yī)療補助 國務(wù)院辦公廳于2000年4月29日轉(zhuǎn)發(fā)了勞動保障部制定的關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見。該意見的下發(fā)是為了確保一項措施的落實，這項措施是國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定所規(guī)定的一項重要措施。04企業(yè)補充醫(yī)療保險制度企業(yè)補充醫(yī)療保險制度 為了指導(dǎo)企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立，財政部與勞動保障部與2002年5月21日發(fā)布了財政部、勞動保障部關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知05勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度是根據(jù)195

11、1年政務(wù)院頒布的勞動保險條例及1953年勞動部公布試行的勞動保險條例實施細則修正草案等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。01企業(yè)基本醫(yī)療制度改革企業(yè)基本醫(yī)療制度改革 1998年，國務(wù)院發(fā)布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，明確了基本醫(yī)療保險改革的目標任務(wù)、基本原則和政策框架要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。03公費醫(yī)療制度公費醫(yī)療制度 公費醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體以及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示建立起來的。02三大誤區(qū)06LOGO羊毛出在羊身上羊毛出在羊身上 有些投保人認為，醫(yī)療險每年的理賠金額少

12、于保費，很不合算，所以，生病住院還得靠平時的積蓄。其實醫(yī)療險的關(guān)鍵作用在于疾病風險的防范和轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)突發(fā)性的重大疾病，個人的抵御能力是有限的，因此，還是應(yīng)當通過商業(yè)醫(yī)療保險將自己承擔的風險進行轉(zhuǎn)移。只有患重疾，醫(yī)療險才發(fā)揮作用只有患重疾，醫(yī)療險才發(fā)揮作用 實際上，醫(yī)療險并非只在投保人身患重疾才起作用。當疾病發(fā)生時，消費者不僅面臨醫(yī)療費用負擔，還要承擔醫(yī)療費用以外的開支。此時，專門針對醫(yī)療費用的報銷型醫(yī)療險就能為投保人分憂。至于津貼型醫(yī)療險，無論投保人住院與否，都可對醫(yī)療費用進行補貼年輕時買理賠少，年老時買保費貴年輕時買理賠少，年老時買保費貴 其實，消費者完全可以在年輕時未雨綢繆，做好終身醫(yī)

13、療險的規(guī)劃，年輕時交保費，年老時就無后顧之憂。醫(yī)療保險案例LOGO 【案例評析】優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)施、整潔的環(huán)境、親切的服務(wù)，何氏眼科將以更新、更好的形象回報社會各界廣大患者多年來的厚愛。 注：患者：王景山，82歲，老年性白內(nèi)障 單位：沈陽三盟建設(shè)集團有限公司 總費用：2515元 其中：個人支付639元 個人賬戶127元 醫(yī)保統(tǒng)籌基金為老人支付1749元首例醫(yī)保白內(nèi)障手術(shù) 600元重見光明 3月28日，何氏眼科醫(yī)院迎來了沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院掛牌后的首例醫(yī)?；颊摺＠先嗣型蹙吧?，今年82歲，一年前患老年性白內(nèi)障致盲，當?shù)弥问涎劭茷榛踞t(yī)療保險定點醫(yī)院后決定來何氏眼科接受手術(shù)。何偉院長采用國際最先進的小切口超生乳化術(shù)，親自為老人實施了白內(nèi)障摘除及人工晶體植入手術(shù)，術(shù)后第二天老人的視力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本醫(yī)療保險，個人僅支付費用639元，占所有費用的四分之一。 何氏眼科醫(yī)院作為第一家民營?？漆t(yī)療保險定點醫(yī)院，早在半年前就開始進行不懈的努力，無論是從醫(yī)療質(zhì)量還是服務(wù)態(tài)度上都更加嚴格地要求，還加強了醫(yī)護人員、咨詢?nèi)藛T關(guān)于基本醫(yī)療保險知識的培訓(xùn)，并專門設(shè)立了由專家出診的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診室”，保證醫(yī)保患者得到滿意的治療。 沈陽何氏眼科醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院后，為給患者提供