第三十六章肥胖的康復(fù)

1、第三十六章 肥胖的康復(fù)肥胖癥(obesity)是一組能量過剩狀態(tài)的代謝癥群，多余熱量以脂肪形式儲存于體內(nèi)，超過正常生理需要量，逐漸演變?yōu)榉逝?。單純性肥胖是最常見的一種，是多種嚴重危害健康(如糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高血壓、高血脂癥等)的危險因子，在其發(fā)病中起著或為病因、或為誘因、或為加重因素、或兼而有之的作用，綜合康復(fù)措施包括飲食療法、運動療法、行為治療等對其有明顯的療效。本章主要論述單純性肥胖的康復(fù)問題、治療原理及其康復(fù)措施。一、概述1、疾病概念 肥胖是指人體攝入熱量多于消耗熱量時，多余的熱量以脂肪的形式貯存于體內(nèi)，導(dǎo)致體重超常的一種營養(yǎng)不良狀態(tài)，也可以認為是一種能量代謝的紊亂。正常男性

2、成人脂肪組織重量約占體重的15%18%，女性約占20%25%。隨年齡增長，體脂所占比例相應(yīng)增加。體重超重、肥胖和肥胖病三者在概念上略有差異。體重是包含人體所有臟器在內(nèi)的重量如水、骨骼、肌肉等，超重通常指體重超出了“正常標準范圍”。經(jīng)常運動的人或運動員其肌肉發(fā)達和骨骼強健，體重可以高出“標準范圍”，但并不意味著是肥胖；肥胖指脂肪組織在體內(nèi)的過量蓄積。中年人運動鍛煉減少，肌肉總量減少脂肪沉積，尤其腹腔臟器內(nèi)脂肪增多腰圍增粗，體重不變接近正常范圍，也不能說不是肥胖；肥胖病指因肥胖導(dǎo)致了健康上的損害或出現(xiàn)了必須接受治療的病理改變。所謂的健康損害是指有器質(zhì)性合并癥或飲食行為異常所致的病理改變。2、分型（

3、1）單純性肥胖 無明顯內(nèi)分泌、代謝病病因。體質(zhì)性肥胖：幼年起病，營養(yǎng)過度，脂肪分布于全身，脂肪細胞增生和肥大并存，限制飲食和加強運動療效差，對胰島素不敏感。獲得性肥胖癥：成年起病，營養(yǎng)過度和體力活動減少，脂肪分布于軀干四肢，脂肪細胞以肥大為主，飲食控制和運動的療效較好，胰島素的敏感性經(jīng)治療可改善。（2）繼發(fā)性肥胖癥 繼發(fā)于神經(jīng)內(nèi)分泌代謝紊亂基礎(chǔ)上的肥胖。中樞性：下丘腦綜合征，額葉綜合征。內(nèi)分泌性：胰島病、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥等。遺傳性：Alstrom綜合征，Prader-Willi綜合征，Morgagni綜合征。藥物性：長期應(yīng)用皮質(zhì)激素，雌激素，胰島素，氯丙嗪、抗組胺類藥等都可使食

4、欲亢進致肥胖。3、發(fā)病率 近20年來發(fā)達國家肥胖發(fā)病率明顯上升，而發(fā)展中國家隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人口城市化趨勢，超重和肥胖發(fā)生率也呈上升趨勢。1989-1994年的統(tǒng)計美國超重人口比例男性40%，女性25%；肥胖人口比例男性20%,女性15%。英國超重和肥胖發(fā)生率分別為44%和13%。1997年加拿大的資料顯示男性超重和肥胖人口比例為57%，女性為39%。日本1998年的統(tǒng)計資料也顯示超重和肥胖人群大約2500萬人，占全國人口的20.8%。中國根據(jù)1982、1989、1992年3次全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果，城市人群的超重和肥胖率分別為9.7%、12.0%、14.9%，農(nóng)村人群分別為6.0%、7.5%、8.

5、4%。1996年上海成人肥胖率已達13%，兒童達11%，兒童超重率達20%。據(jù)估算目前我國約有7000萬肥胖患者。4、單純性肥胖的發(fā)病機制（1）過多攝入 下丘腦中存在著兩對與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對為腹對側(cè)核(VMH)稱飽中樞；另一對為腹外側(cè)核(LHA)稱饑中樞。二者相互調(diào)節(jié)，相互制約，在生理條件下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調(diào)節(jié)于正常范圍而維持正常體重。當飽腹感調(diào)定點異常（飽中樞對血糖的調(diào)節(jié)位點上升），或胰島素分泌過多，或腦內(nèi)氨基酸異常，神經(jīng)元肽類激素等因素都會刺激攝食中樞，促進食欲亢進。（2）攝食行為異常 吃飯不定時，身邊常放有食物，零嘴不停，吃飯?zhí)欤渤愿墒车榷际菍?dǎo)致肥胖的因素。（3）運

6、動不足 不僅使單純的能量消耗減少，而且在肌肉組織，由于胰島素抵抗性增大而直接導(dǎo)致糖耐量減低，誘發(fā)肥胖的發(fā)生。通過運動鍛煉和飲食控制有利于肥胖的控制。（4）遺傳 人類肥胖一般認為屬多基因遺傳，遺傳在其發(fā)病中起著一個易發(fā)的作用，肥胖的形成與生活行為方式、攝食行為、嗜好等環(huán)境因素和社會心理因素相互作用有關(guān)。（5）熱量產(chǎn)生異常 脂肪組織分為白色脂肪組織和褐色脂肪細胞，前者儲存能量，后者產(chǎn)熱升高體溫，占全脂肪細胞的1%，當棕色脂肪細胞功能低下時易致肥胖。5、合并癥 肥胖是一種慢性疾病狀態(tài)，其合并癥的致殘率和死亡率非常高，美國的一項調(diào)查表明肥胖率與糖尿病的死亡率呈直線遞增相關(guān)，肥胖致殘和致死較高的合并癥為

7、腦血管意外、冠心病等。大量臨床實踐已證明，肥胖和超重至少會影響到人體的9個系統(tǒng)或臟器的功能紊亂或病變?nèi)缪惓?、型糖尿病、高血壓、冠心病、骨關(guān)節(jié)病、不孕癥、睡眠呼吸暫停綜合征、膽結(jié)石、腫瘤（前列腺癌、乳癌、結(jié)腸癌等）、抑郁癥等。二、肥胖的康復(fù)問題繼發(fā)性肥胖大多有原發(fā)疾病基礎(chǔ)，臨床上需采用藥物、手術(shù)和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等治療手段，與康復(fù)相關(guān)的問題較少，不列為重點討論。康復(fù)問題見表36-1。表36-1 肥胖病的康復(fù)問題康復(fù)問題康復(fù)措施代謝功能障礙主要表現(xiàn)為糖尿?。ǜ咭葝u素血癥）和血脂異常（高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥）。其基本原因是能量物質(zhì)攝入過多而運動不足導(dǎo)致消耗減少。飲食控制的同時

8、，加強運動鍛煉糾正代謝紊亂具有顯著效果。心血管功能障礙由于體力活動減少，體重的增加，常導(dǎo)致心血管功能減退，高血壓、冠心病，循環(huán)功能降低。適當?shù)倪\動可以改善心血管功能，同時降低體重。呼吸功能障礙阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是常見的合并癥，肥胖病人脂肪堆積，頸部相對較短、粗，上氣道口徑小而松軟，易于閉陷，阻塞氣流出現(xiàn)打鼾。加之由于體重增加的原因，使得胸壁順應(yīng)性減低，增加呼吸系統(tǒng)的機械負荷，功能殘氣量減少，肺泡通氣不足，肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，進一步加重缺氧癥狀。除了運動減肥外，呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)是非常必要的。骨關(guān)節(jié)炎肥胖不僅增加了負重關(guān)節(jié)所承受的負荷，也可引起姿勢、步態(tài)及整個運動系

9、統(tǒng)活動的改變。膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，多呈現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形，使負荷集中到膝關(guān)節(jié)中間部分的軟骨上，表現(xiàn)為退行性改變。正確制定肥胖患者的運動處方，合理指導(dǎo)運動鍛煉，注意保護負重關(guān)節(jié)避免損傷是減肥成功的關(guān)鍵。運動耐力降低由于體重增加、缺乏運動、心肺功能減退等因素勢必導(dǎo)致全身運動耐力即持續(xù)進行全身體力活動的能力減退，病理機制表現(xiàn)為骨骼肌氧化代謝能力障礙，肌肉萎縮，氧化酶活性降低，骨骼肌毛細血管密度減少。運動鍛煉有助于逆轉(zhuǎn)這種病理過程，恢復(fù)運動耐力。ADL障礙重度肥胖者常合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎等，導(dǎo)致運動系統(tǒng)功能障礙和運動耐力降低，影響日常生活活動和工作學習。在康復(fù)治療方案中還應(yīng)關(guān)注患者ADL能力

10、的訓(xùn)練，采用運動療法和作業(yè)療法中的相關(guān)技術(shù)，指導(dǎo)患者。心理功能障礙肥胖患者因其體形或外觀、性功能障礙等因素常常伴有抑郁、自卑、飲食行為異常等心理功能障礙，同時社交活動范圍也受到一定的限制。因此，心理行為治療必須貫穿于整個康復(fù)過程，也是治療成功的可靠保證。三、康復(fù)評估1、肥胖的判定 評價肥胖的標準是人為制定的，這一標準涉及到健康成人的標準值、年齡、性別、種族、骨骼類型及采用的診斷方法等因素。此外，隨年代的不同可能也有變化。常用的描述脂肪含量的標準有：（1）脂肪含量 按體內(nèi)脂肪的百分量計算，男性>25%，女性>30%為肥胖。體脂量的測定有許多方法，其中密度測定法（多采用水下稱重法）是多

11、年來測定體脂量的“金標準”，需特殊設(shè)備，結(jié)果受肺殘氣量、腹腔內(nèi)氣體及體液總量的影響。皮膚皺褶厚度測量一定程度上可以反映身體脂肪含量，且測量簡便、可重復(fù)。常用測量部位為三角肌外皮脂厚度及肩胛角下。成人兩處相加，男性4cm，女性5cm即可診斷為肥胖。如能多處測量則更可靠。（2）體重質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI） BMI=體重（kg）/身高2（cm2），國內(nèi)參考標準2427.9為超重，>28為肥胖；國外多采用2529.9為超重，>30為肥胖，其中3034.9為1度肥胖，3539.9為2度肥胖，40為3度肥胖。（3）相對標準體重 肥胖度（%）=（實際體重-標準體重）/

12、標準體重×100%；標準體重（kg）=（身高-100）×0.9。肥胖度>20%為輕度肥胖，>30%為中度肥胖，>40%為重度肥胖。（4）描述脂肪分布的標準 腰圍和臀圍比（West/Hip ratio）：WHR > 0.9（男），>0.8（女），則為中心性肥胖，糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病的發(fā)病率較高。腹腔內(nèi)脂肪和皮下脂肪面積比（V/S）：通過腹腔CT橫斷掃描計算。V/S 0.4為內(nèi)臟脂肪型肥胖；V/S < 0.4，為皮下脂肪型肥胖。2、肥胖病的診斷（1）BMI<35kg/m2的輕、中度肥胖者，伴有合并癥時，均診斷為肥胖病。（2）

13、BMI>35kg/m2，或內(nèi)臟型肥胖（高危肥胖）者，就診時雖未出現(xiàn)臟器損害，但預(yù)計不久將出現(xiàn)合并癥者，也診斷為肥胖病，并列入治療對象。3、兒童肥胖標準 正常范圍為標準體重100%±10%。輕度肥胖<120%130%，中度肥胖<130%150%，重度肥胖150%以上。4、臟器功能障礙的評估 肥胖患者伴有合并癥時，出現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙，嚴重者影響日常生活活動能力和社會活動參與局限，評估內(nèi)容可參見相關(guān)章節(jié)。四、康復(fù)治療基礎(chǔ)1、康復(fù)治療的原理（1）通過飲食控制減少能量的攝取。（2）通過運動鍛煉增加能量的消耗，維持能量負平衡狀態(tài)。（3）通過行為療法糾正不良飲食行為和生活習慣

14、，以鞏固和維持飲食療法和運動療法所獲得的療效，防止肥胖復(fù)發(fā)。（4）根據(jù)患者的病情需要，適當選用藥物治療，增加療效，增進患者的減肥信心。2、運動療法的作用機制（1）改善脂質(zhì)代謝水平，去除危險因素。運動時，腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加，可提高脂蛋白酯酶的活性，促進脂肪的分解；同時降低血中甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇水平，提高高密度脂蛋白膽固醇水平，減少脂肪在心臟、血管、肝臟等器官內(nèi)沉積，預(yù)防血管粥樣硬化及心腦血管病變。短時間大強度的運動主要由糖提供能量，消耗多余的糖，防止其轉(zhuǎn)化為脂肪，也有減肥作用。而中等強度長時間的運動主要由游離脂肪酸提供能量。這種耐力性運動可大量消耗熱能，是肥胖癥運動治療的主

15、要方式。（2）改善胰島素受體功能，促進糖代謝。運動時，血胰島素水平降低，而肌肉組織利用葡萄糖增加，反映了運動可增加肌肉組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素的抵抗。因此，運動對并發(fā)有高胰島素血癥或有胰島素抵抗的肥胖患者有特殊的治療作用。（3）增強運動能力和運動耐力，促進健康。運動可加強心肌收縮力，增加胸廓及膈肌的活動度，加深呼吸，增加肺活量，從而改善心肺功能，提高人體健康水平。五、康復(fù)治療方法肥胖的康復(fù)治療方法中，飲食療法和運動療法是治療肥胖的最重要的、也是最基本的措施，行為療法是實施這兩項措施的基本保證，也是長期維持療效、預(yù)防體重反彈的有效方法。適當配合藥物治療可以取得更佳的效果。1、飲食療法 肥

16、胖的飲食治療是指通過限制能量的攝入，動員體內(nèi)儲存的能量釋放，減少體內(nèi)脂肪貯存量，減輕體重的一種治療方法。（1）飲食治療原則 日常飲食熱能調(diào)查，了解每天能量的攝入與活動消耗情況，按照熱能負平衡的原則制定飲食處方。膳食總熱量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況如年齡、勞動強度、治療前的進食熱量以及病情等,參照正常供給量，結(jié)合減肥的目標來決定。如每周減少體重0.5 1.0kg，則每天減少熱能5501100卡為宜；每月減少體重0.51.0kg，則每天少供應(yīng)熱能125250卡。限制糖類供應(yīng)，占總熱能的40-55%為宜。糖類在體內(nèi)能轉(zhuǎn)變成脂肪，尤其肥胖者攝入單糖類后，更容易以脂肪的形式沉積。同時應(yīng)限制酒精的攝取，酒精中含

17、有很高的熱卡。限制脂肪，占總熱能的25%30%以下。過多的脂肪攝入可引起酮癥。適量蛋白質(zhì)供應(yīng)，控制在總熱量的20%30%，即每公斤體重1克左右。低熱能飲食中蛋白質(zhì)供給量過高會導(dǎo)致肝腎功能不可逆損傷。鼓勵食用新鮮低糖水果、蔬菜和粗糧，保證每天食物纖維供給量不低于12克。（2）飲食治療方法 常用的方法有飲食限制療法、低能量療法、超低能量療法以及絕食療法。飲食限制療法：適當限制患者的總熱量，一般在12001800卡之間，適合于超重或輕度肥胖者。這種飲食還可以采用多種調(diào)整模式，如高蛋白（40%50%）、低脂肪（20%）、低糖類（20%25%）飲食，或者高糖類、低蛋白（35g/d）、低脂肪（10%）飲食

18、。前一種方案熱卡低，雖然脂肪減少，卻有生酮作用，可因早期酮癥而引起大量水、鹽從尿中排除，造成體重降低的假象。類似的方案還有高蛋白、高脂肪、低糖類生酮飲食。后一種方案強調(diào)食用水果、蔬菜、谷類，不用奶制品，不用砂糖，用低鈉、鐵、必需脂肪酸和脂溶性維生素，脂肪含量低、低熱能而有足夠的蛋白質(zhì)，是醫(yī)院較多采用的飲食方案之一。低熱量飲食療法（Low Calorie Diet）：這也是肥胖患者常用的飲食控制方法，熱量的攝入限制在每天6001200卡，可照顧到常量元素和微量元素的供給。在設(shè)計上蛋白質(zhì)比例適當提高（占25%），每天60克，且為高生物價蛋白質(zhì)，糖類20%，脂肪占20%。這種飲食有足夠的脂溶性維生素

19、及必需脂肪酸，又有糖類存在，故有抗生酮作用。若飲食總熱卡在1000以下，應(yīng)供給維生素和礦物質(zhì)的補充劑。這種飲食可在較長時間內(nèi)達到減重效果，有較好的接受性。適合于中度肥胖的患者。超低熱量飲食療法（Very Low Calorie Diet，VLCD）：是指除補充人體所必需的蛋白質(zhì)、維生素、微量元素及食物纖維外，將每天的能量攝入限制在600 卡以內(nèi)，是一種快速減肥的飲食控制方法。這種飲食治療僅適用于重度肥胖及采用低熱量飲食加運動治療無效的肥胖患者。選食液狀食品，采用膠原作為蛋白質(zhì)的成分。含蛋白質(zhì)25100g，糖類3080g，脂肪3g以下。市場上已有商品化的VLCD食品。但必須嚴格掌握禁忌證，嚴重心

20、腦血管病變、造血器官障礙、肝腎功能障礙者等應(yīng)禁忌使用。超低熱量飲食治療通常減肥幅度較大，初期效果好，以后逐漸減緩，停止后可發(fā)生反彈。此時配合行為治療可以維持減肥療效。由于超低熱量飲食治療可引起組織蛋白分解增多，而出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，當體重下降到一定程度時，應(yīng)逐步過渡到低熱量平衡飲食。絕食療法：絕食療法分為間歇絕食療法和完全絕食療法。前者是指在原低熱量飲食的基礎(chǔ)上，每周完全禁食2448h；后者是指連續(xù)絕食12周。絕食療法期間飲水不限。這些方法僅適用于重度肥胖患者應(yīng)用超低熱量飲食治療效果不明顯者。這種療法的缺點是不僅丟失脂肪，而且蛋白質(zhì)丟失過多，產(chǎn)生較多不良反應(yīng)。有一種間歇絕食設(shè)計為“補充蛋白質(zhì)”

21、的禁食（熱卡400700卡），采用優(yōu)質(zhì)蛋白，可配方食品提供，或用瘦肉、禽類、魚肉等。這種飲食可使每周體重降低1.52.5kg，有一定的危險性，使用不宜超過16周。因此絕食療法實際應(yīng)用很少。三種飲食療法方法的優(yōu)缺點比較見表36-2。表36-2三種飲食治療方法的比較飲食限制療法低能量療法（LCD）超低能量療法（VLCD）熱卡（卡/kg/d）每日(卡)2030 12001800 1020 6001200 <10 <600體重減少效果小， 緩慢大，急速長期治療可能可能困難治療方法門診以門診為主以病房為主營養(yǎng)素的平衡容易稍困難困難，確保蛋白攝取副作用無幾乎無多體重的反彈較少易出現(xiàn)多見2、運動

22、療法 單純飲食控制對多數(shù)輕度肥胖者可產(chǎn)生明顯的減肥效果，但對中度或重度肥胖者來說，嚴格的飲食控制不容易長期堅持，并且進行飲食治療時，隨著攝入能量的減少、體重的減輕，機體會產(chǎn)生保護性代謝率降低，到達新的能量平衡狀態(tài)，導(dǎo)致減肥的停滯。此外，嚴格的飲食控制可引起乏力、嗜睡、體位性低血壓、低血糖等不良反應(yīng)。如果長期饑餓，體內(nèi)糖及組織蛋白的分解代謝增加，而導(dǎo)致肌萎縮、貧血、酮癥酸中毒、神經(jīng)性厭食等不良后果。因此，單純的飲食控制將使患者長期忍受饑餓之苦，增加心理負擔，同時由于組織蛋白較多的丟失，反而對機體產(chǎn)生有害影響，使得減肥治療難以持久。而運動療法則可糾正因飲食控制所引起的不良反應(yīng)，減輕患者的心理負擔，

23、使減肥治療能長期穩(wěn)固地堅持下去。由此可知，在飲食控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)強調(diào)運動鍛煉的重要性（表36-3）。表36-3不同減肥方法對機體的影響觀察指標飲食限制飲食限制結(jié)合運動鍛煉營養(yǎng)狀態(tài)心肺功能肌肉重量體脂肪丟失高密度脂蛋白產(chǎn)熱效應(yīng)糖耐量胰島素敏感性抑郁、焦慮等精神癥狀體能代謝紊亂計劃實施減肥效果下降減弱減少少下降減少降低降低多見下降多見不易堅持不持久不變改善增加多增高增加或不變改善改善少見或無增強少見或無易堅持持久近年來運動治療肥胖的地位越來越受到重視，肥胖者的運動鍛煉有許多好處：增進心肺適應(yīng)性，減少心血管危險因素，增加能量的消耗，增強自我有效感和舒適感。肥胖的基礎(chǔ)是能量的消耗不足，因此，運動治療顯

24、得尤為重要。肥胖者能量消耗的不足的原因有較低的基礎(chǔ)代謝率、產(chǎn)熱能力減弱、體力活動過少等，這些因素通過運動鍛煉是可以加以糾正的。（1）運動處方運動方式：選擇以大肌群參與的動力型、節(jié)律性的有氧運動，步行、快走、健身操、自行車和游泳等，有助于維持能量平衡、長期保持肥胖者的體重不反彈，提高心肺功能。其中自行車和游泳尤其適合肥胖者，水中運動是最有前途的減肥手段，除可增加左心室收縮和舒張末直徑，改善有氧運動能力外，還可依靠浮力，減輕關(guān)節(jié)負荷。此外，還可以利用水的導(dǎo)熱性能，將運動中產(chǎn)生的熱量排出體外。除游泳外，水中運動還包括水中行走、跑步、跳躍、踢水、球類游戲的多種形式。結(jié)合病人的具體情況進行選擇。配合力量

25、性練習不僅能降低體脂，還可以改善體型，增強肌力，既增進健康又增加健美；同時還可以改善胰島素抵抗。力量性練習主要是軀干和四肢大肌群的運動，可以利用自身的體重進行仰臥、起坐、下蹬起立的方式，也可利用啞鈴、拉力器等運動器械進行鍛煉。運動強度：關(guān)系到運動處方的有效性和安全性。普遍認為有氧運動中，以50%70%VO2max或60%80%的最大心率為宜。開始進行時，運動強度應(yīng)從50%VO2max或60%的最大心率開始，逐漸增加。運動中患者可以自測心率衡量運動強度，以測量橈動脈的脈搏為例：一般來說，3040歲者，運動心率110150次/分；40-49歲者，105145次/分；5060歲者，心率100140次

26、/分；60歲以上者，100130次/分為合適。運動時間：有氧運動時，每次運動時間應(yīng)持續(xù)3060min，其中包括準備運動時間510min，靶運動強度運動時間2040min，放松運動時間510min。力量練習時可取最大肌力的60%-80%作為運動負荷，重復(fù)2030次/組，每隔兩、三周增加運動負荷。根據(jù)不同年齡和體質(zhì)配合運動強度調(diào)節(jié)運動量，中老年、體質(zhì)較差的肥胖者可進行運動強度較低、時間較長的運動項目，而年輕體質(zhì)較好的肥胖者可進行強度較大、時間相對較短的運動。運動頻率：一般認為每周至少3次，57次較為理想。若患者情況允許，有氧運動也可每天早晚各一次，以增加熱卡的消耗，提高減肥效果。（2）實施及注意事

27、項 強調(diào)運動療法與飲食療法須平行進行，增強減肥療效。運動實施前后要有準備運動和放松運動，主要是運動關(guān)節(jié)的活動和韌帶的牽伸，避免心腦血管意外事件的發(fā)生。肥胖者因體重的原因，尤其是60歲以上者常合并骨關(guān)節(jié)退行性改變，運動中易招致膝、踝等關(guān)節(jié)損傷，運動時穿輕便軟底鞋；同時指導(dǎo)患者選擇適當?shù)南轮珳p重的運動方式。運動循序漸進，開始時運動強度較低，時間短，而后逐漸延長時間，增加強度。采用集體治療法，有利于患者之間的相互交流，樹立信心，長期堅持。減肥是一個長期的過程，需要有目的、有計劃的進行。在具體設(shè)計運動處方時應(yīng)參考患者每天日常生活活動的能量消耗，將其總量的10%定為日運動量，然后根據(jù)患者的個體情況（運動

28、愛好、運動場所等）轉(zhuǎn)換成具體的運動種類及時間，指導(dǎo)實施后再根據(jù)療效及反應(yīng)進行調(diào)整。3、行為療法 行為治療是幫助肥胖者改善其不良的生活習慣，建立健康的飲食和運動習慣，達到減輕體重，成功維持體形的治療方法。行為治療的方法包括自我監(jiān)測、刺激控制、認知重塑、應(yīng)激處理、社會支持等。這些干預(yù)在肥胖者短期體重減輕療效較好，但對長期保持較低體重的效果略差。因為肥胖是一個不易治愈的慢性狀態(tài)，所以行為干預(yù)一方面需要覆蓋面廣，包括生存質(zhì)量、良好的心理素質(zhì)、較低的心血管危險因素等，另一方面需要持久的干預(yù)，而非短暫的、限時的治療模式，否則很難收到長期的療效。（1）自我監(jiān)測 指行為模式以及行為反饋的觀察和記錄。具體方法是

29、觀察和記錄自己每天的行動，包括總熱卡、脂肪、食物類別、攝入量、攝入方法、攝入時間甚至進餐時的心情等飲食日記。運動種類、強度、時間、頻率等運動日記。每天的體重變化日記等。記錄的目的并不只是為了回顧具體的數(shù)值，而是要使肥胖者更多地注意自己的行為與改變這些行為后所獲得結(jié)果之間的關(guān)系，增強治療的信心。自我監(jiān)測是非常有效的飲食和運動的行為干預(yù)，應(yīng)積極鼓勵患者使用這種方法。（2）刺激控制 指識別與不良生活方式有關(guān)的環(huán)境因素。幫助肥胖者改善這些因素有利于成功地控制體重，也稱控制刺激。具體地說，如患者訴說工作忙無時間運動，就應(yīng)該幫助患者尋找時間，或早起或步行上班等，養(yǎng)成習慣后部分患者就能堅持下去。（3）認知重

30、塑 指改變患者不符合實際的目標和不正確的想法。比如有些肥胖者對減肥抱有不切實際的幻想，大多數(shù)人在治療時對減去百分之十的體重不被接受，希望減的越多越好，應(yīng)該幫助患者正確認識的自己體重，主動地改變自己內(nèi)心的對話，使自己的想法更接近實際。（4）應(yīng)激處理 應(yīng)激主要與反彈和過多攝入有關(guān)，可觸發(fā)不健康的飲食行為，應(yīng)激處理是教會患者識別和應(yīng)付應(yīng)激和緊張。減壓在治療中是有效的，應(yīng)激處理的手段包括全身放松、運動、膈肌呼吸、仔細思考等，這些方法有助于患者減輕緊張，減弱交感神經(jīng)興奮，從應(yīng)激環(huán)境中轉(zhuǎn)移出來。如當看到自己喜愛的食物時，可以先嘗試做一些自己感興趣的事如看書、或喜愛的運動等，然后再回到餐桌旁時，食欲也許已得到了抑制。應(yīng)激處理可以有效地幫助患者應(yīng)付高危環(huán)境，學會避免過多攝入的方法。（5