大三下內(nèi)科腎小球疾病

1、腎小球疾?。╣lomerular disease, GD）廣東醫(yī)學(xué)院腎病研究所梁 東教學(xué)要求教學(xué)要求1、掌握腎小球病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；、掌握腎小球病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；慢性腎小球腎炎的概念；腎病綜合征的概念。慢性腎小球腎炎的概念；腎病綜合征的概念。2、熟悉腎小球病的臨床和病理分型；熟悉腎小球、熟悉腎小球病的臨床和病理分型；熟悉腎小球腎炎病因和發(fā)病機(jī)理；熟悉腎病綜合征分類、病腎炎病因和發(fā)病機(jī)理；熟悉腎病綜合征分類、病理生理、并發(fā)癥。理生理、并發(fā)癥。3、掌握腎小球病的診斷、鑒別診斷及其防治要點(diǎn)、掌握腎小球病的診斷、鑒別診斷及其防治要點(diǎn)；掌握腎小球腎炎病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查；掌

2、握腎小球腎炎病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療；掌握腎病綜合征的病、診斷、鑒別診斷和治療；掌握腎病綜合征的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。 定義定義 腎小球疾病是指一組有相似的臨床表現(xiàn)腎小球疾病是指一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓等），但病因、（如血尿、蛋白尿、高血壓等），但病因、發(fā)病機(jī)理、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，發(fā)病機(jī)理、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙側(cè)腎小球的疾病，病變主要累及雙側(cè)腎小球的疾病， 可分為：可分為：1 1、原發(fā)性原發(fā)性 2 2、繼發(fā)性繼發(fā)性 3 3、遺傳性遺傳性一、一、 原發(fā)性腎小球疾病的

3、分類原發(fā)性腎小球疾病的分類原發(fā)性腎小球疾?。ㄔl(fā)性腎小球疾?。≒GD）的臨床分類）的臨床分類u 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 AGN AGN u急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 RPGN RPGN u 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 CGN CGN u 隱匿性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎 LGNLGNu 腎病綜合征腎病綜合征 NSNS 膜性腎病膜性腎病 增生性腎炎增生性腎炎 系膜增生性系膜增生性GN； 毛細(xì)血管內(nèi)增生性毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN； 系膜毛細(xì)血管性系膜毛細(xì)血管性GN； 新月體和壞死性新月體和壞死性GN 硬化性硬化性GNu 未分類未分類GNu輕微性腎小球病變輕微性腎小球病變u局灶性節(jié)段性病變

4、局灶性節(jié)段性病變u彌漫性彌漫性GN PGD的病理分類的病理分類二、發(fā)病機(jī)制刺激刺激 機(jī)體機(jī)體外源性抗原（如鏈球菌）外源性抗原（如鏈球菌）內(nèi)源性抗原（如天然內(nèi)源性抗原（如天然DNADNA）抗體抗體抗原抗原 + +抗體抗體CICCICCICCIC沉積于腎小球沉積于腎小球致病致病 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)u 體液免疫體液免疫 CIC沉積沉積血循環(huán)中游離血循環(huán)中游離抗體（或抗原）抗體（或抗原）腎小球固有抗原或已種植腎小球固有抗原或已種植于腎小球的外源性抗原于腎小球的外源性抗原（或抗體）（或抗體）腎局部腎局部形成形成ICIC腎腎炎炎 原位復(fù)合物形成原位復(fù)合物形成u細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫（不如體液免疫機(jī)制的公認(rèn)程度高）

5、不如體液免疫機(jī)制的公認(rèn)程度高） 正面證據(jù)：正面證據(jù)： 微小病變型腎小球內(nèi)無(wú)微小病變型腎小球內(nèi)無(wú)IC證據(jù)證據(jù) RPGN早期發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)較多單核細(xì)胞早期發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)較多單核細(xì)胞 腎炎動(dòng)物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)腎炎動(dòng)物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù) 反面意見(jiàn)：反面意見(jiàn)： 缺乏公認(rèn)的應(yīng)用致敏的缺乏公認(rèn)的應(yīng)用致敏的T細(xì)胞傳輸誘發(fā)的細(xì)胞傳輸誘發(fā)的GN模型模型 用單克隆抗體檢查人類多數(shù)不同類型用單克隆抗體檢查人類多數(shù)不同類型GN的腎小的腎小球，未發(fā)現(xiàn)一過(guò)性球，未發(fā)現(xiàn)一過(guò)性T細(xì)胞細(xì)胞 免疫反應(yīng)始發(fā)，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)而導(dǎo)致腎免疫反應(yīng)始發(fā)，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)而導(dǎo)致腎小球損傷。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)包括：小球損傷。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)包括：

6、炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)u 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 單核單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和血小板巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和血小板;炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，造成腎小球病變炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，造成腎小球病變u 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)有代表性的補(bǔ)體、白細(xì)胞介素、活性氧等有代表性的補(bǔ)體、白細(xì)胞介素、活性氧等 非免疫機(jī)制作用非免疫機(jī)制作用如血流動(dòng)力學(xué)的改變，大量蛋白尿及高脂血如血流動(dòng)力學(xué)的改變，大量蛋白尿及高脂血癥等因素癥等因素 三、臨床表現(xiàn)大部分大部分全部全部部分部分水、葡萄糖、無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)、血細(xì)胞和尿素血液血液原尿原尿尿液尿液蛋白質(zhì)、血細(xì)胞蛋白質(zhì)、血細(xì)胞 水、蛋白質(zhì)水、蛋白質(zhì) 葡萄糖、葡萄糖、 無(wú)機(jī)鹽

7、無(wú)機(jī)鹽 水分、無(wú)機(jī)鹽、尿素 水分、無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖、尿素蛋白質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)作用腎小球?yàn)V過(guò)作用腎小管重吸收作用腎小管重吸收作用思考：血液，原尿，思考：血液，原尿，尿液三者之間的區(qū)別尿液三者之間的區(qū)別。 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿u正常人尿蛋白正常人尿蛋白150mg/d3RBC3個(gè)個(gè)/HP RBC8000/1ml/HP RBC8000/1ml尿尿 u含含1ml1ml血血/L/L，尿呈肉眼血尿，尿呈肉眼血尿u多形多形RBCRBC尿?yàn)槟I小球源性，均一形態(tài)尿?yàn)槟I小球源性，均一形態(tài)RBCRBC尿?yàn)榉悄I小球源性尿?yàn)榉悄I小球源性 水腫水腫u 腎病性水腫腎病性水腫 上行性，上行性，RAAS活性活性 ADHu 腎炎性水腫

8、腎炎性水腫 下行性，下行性，RAAS活性活性，ADH 高血壓高血壓uCRF 90%有高血壓，有高血壓， 分分VDH（占多數(shù)）、（占多數(shù)）、RDH 腎功能損害腎功能損害有有ARF（如（如RPGN）、）、CRF（如（如CGN）慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（Chronic glomerulonephritis, CGNChronic glomerulonephritis, CGN）病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制p少數(shù)少數(shù)CGN由由AGN演變而成演變而成p多數(shù)多數(shù)CGN發(fā)病機(jī)制不十分明確，但起發(fā)病機(jī)制不十分明確，但起始多因免疫介導(dǎo)炎癥始多因免疫介導(dǎo)炎癥p其次非免疫非炎癥機(jī)制也占重要地位其次非免疫非炎癥機(jī)

9、制也占重要地位病病 理理CGN可有多種病理類型可有多種病理類型,最常見(jiàn)有：最常見(jiàn)有：系膜增生性系膜增生性GN系膜毛細(xì)血管性系膜毛細(xì)血管性GN膜性腎病膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青中年，男性多于女性好發(fā)于青中年，男性多于女性 慢性或隱匿性起病慢性或隱匿性起病 水腫水腫 尿異常（蛋白尿、血尿）尿異常（蛋白尿、血尿） 高血壓高血壓 腎功能進(jìn)行性減退腎功能進(jìn)行性減退診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷診斷 具備下兩條可診斷具備下兩條可診斷CGN 尿異常、水腫、高血壓，有尿異常、水腫、高血壓，有/無(wú)腎功能減退無(wú)腎功能減退1年年 排除繼發(fā)性排除繼發(fā)性GN、遺

10、傳性、遺傳性GN 鑒別診斷鑒別診斷 Alport綜合征綜合征 其他原發(fā)性腎小球病其他原發(fā)性腎小球病 如如LGN，感染后，感染后AGN 高血壓腎損害高血壓腎損害 先有先有長(zhǎng)期的高血壓，遠(yuǎn)曲腎小管功能受損出現(xiàn)長(zhǎng)期的高血壓，遠(yuǎn)曲腎小管功能受損出現(xiàn)早于早于腎腎小球受損，小球受損，尿改變輕尿改變輕，常有常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥高血壓的其他靶器官并發(fā)癥 繼發(fā)性繼發(fā)性GN 如如 HSPGN 、LN、 DN 治治 療療 降壓降壓 原則：原則：用控制血壓在理想水平用控制血壓在理想水平 尿尿 pro 1g/d，BP應(yīng)控制在應(yīng)控制在125/75mmHg；尿；尿pro1g/d，BP控制在控制在3.5g/d 血漿白

11、蛋白血漿白蛋白30g/L 水腫水腫 血脂升高血脂升高其中前兩者為診斷所必需其中前兩者為診斷所必需病病 因因繼發(fā)性繼發(fā)性NS包括：包括： 感染：感染： 藥物：藥物： 毒素及過(guò)敏：毒素及過(guò)敏：細(xì)菌、病毒、原蟲、蠕蟲細(xì)菌、病毒、原蟲、蠕蟲 如汞、毒霉胺、海洛英、克甫定、非甾體抗炎藥、如汞、毒霉胺、海洛英、克甫定、非甾體抗炎藥、有機(jī)金有機(jī)金蜜蜂刺傷、蛇毒、花粉蜜蜂刺傷、蛇毒、花粉 家族遺傳及代謝性疾?。杭易暹z傳及代謝性疾?。?如如DM、甲亢、甲減、淀粉樣變（遺傳）、甲亢、甲減、淀粉樣變（遺傳）、先天性先天性 腎綜、家族性腎綜腎綜、家族性腎綜子癇、移植腎慢性排異子癇、移植腎慢性排異 其他：其他： 多系統(tǒng)

12、疾病：多系統(tǒng)疾?。篠LE、HSP 腫瘤：腫瘤： 肺、胃、結(jié)腸、乳腺等，白血病、淋巴瘤、何肺、胃、結(jié)腸、乳腺等，白血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多發(fā)性骨髓瘤杰全氏病、多發(fā)性骨髓瘤病理生理病理生理 大量蛋白尿：大量蛋白尿： 腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障受損腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障受損 腎小球腎小球“三高三高”因素因素 血漿蛋白變化：血漿蛋白變化：蛋白尿丟失蛋白尿丟失 攝入減少攝入減少 Ig（如（如IgG）及補(bǔ)體）及補(bǔ)體 水腫：水腫：低蛋白血癥低蛋白血癥 原發(fā)性腎內(nèi)鈉水潴留原發(fā)性腎內(nèi)鈉水潴留 高脂血癥：高脂血癥： 肝合成增多，分解減弱肝合成增多，分解減弱PNS病理類型及其臨床特征病理類型及其臨床特征 微小病變型腎病

13、微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化正常腎小球正常腎小球中度系膜增生性腎小球腎炎中度系膜增生性腎小球腎炎系膜增生堵塞系膜增生堵塞CapCap腔腔系膜系膜 增生性腎小球腎炎（增生性腎小球腎炎（IgA腎病）腎?。┫的^(qū)塊狀系膜區(qū)塊狀I(lǐng)gA沉積沉積系膜毛細(xì)血管性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎雙軌毛細(xì)血管雙軌毛細(xì)血管膜性腎病膜性腎病增厚的基底膜增厚的基底膜膜性腎?。ば阅I?。↖gG免疫熒光）免疫熒光）基底膜基底膜IgG線狀沉積：線狀沉積：局灶、節(jié)段性腎小球硬化癥局灶、節(jié)段性腎小

14、球硬化癥硬化節(jié)段硬化節(jié)段硬化節(jié)段硬化節(jié)段硬化性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎完全毀損腎小球完全毀損腎小球并發(fā)癥并發(fā)癥 感染：感染： 血栓栓塞并發(fā)癥：血栓栓塞并發(fā)癥： 常見(jiàn)呼吸道、泌尿系、皮膚感染，重者可致死亡常見(jiàn)呼吸道、泌尿系、皮膚感染，重者可致死亡l 腎靜脈血栓最常見(jiàn)腎靜脈血栓最常見(jiàn)l 其次肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、其次肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓及腦血管血栓等冠狀血管血栓及腦血管血栓等 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂： 低蛋白血癥致感染，高脂血癥導(dǎo)致血栓、栓塞，低蛋白血癥致感染，高脂血癥導(dǎo)致血栓、栓塞，促慢性進(jìn)展促慢性進(jìn)展 急性腎衰竭：急性腎衰竭：

15、少尿、無(wú)尿，病理見(jiàn)腎臟彌漫重度水腫少尿、無(wú)尿，病理見(jiàn)腎臟彌漫重度水腫診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷：診斷： 鑒別診斷：鑒別診斷： 確診確診NS 確認(rèn)病因，先排除繼發(fā)確認(rèn)病因，先排除繼發(fā) 判定有否并發(fā)癥判定有否并發(fā)癥與與HPSGN、SLE、LN、HBGN、DN、MMN、腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性如有條件最重要是行腎活檢加以鑒別如有條件最重要是行腎活檢加以鑒別治治 療療 一般治療一般治療 優(yōu)質(zhì)蛋白，含不飽和脂肪酸飲食，水腫血鈉優(yōu)質(zhì)蛋白，含不飽和脂肪酸飲食，水腫血鈉不低者才低鈉飲食不低者才低鈉飲食 對(duì)癥治療對(duì)癥治療u 利尿消腫利尿消腫 u 減少蛋白尿減少蛋白尿 主要治療主要治療u 細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 CTX 2mg/(kg.d)或或0.2iv qodu 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 以以Prednison為例為例 原則：原則：始量足、減量慢、維持長(zhǎng)始量足、減量慢、維持長(zhǎng) 劑量：劑量：始量始量 1mg/(kg.d)812w 減量減量: 減減10%/2w，維持，維持10mg/d半年半年u CsA 25mg/kg bid23個(gè)月減量，維持半年個(gè)月減量，維持半年u MMF 1.52g/d 分分12次口服，次口服，36個(gè)月個(gè)月 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 u 感染感染u 血栓及栓塞并發(fā)癥血栓及栓塞并發(fā)癥u ARF 有感染以