無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的護理

1、2016.04主要內(nèi)容概述概述病例介紹病例介紹護理問題護理問題護理措施護理措施 無骨折脫位型急性頸脊髓損傷無骨折脫位型急性頸脊髓損傷（ Cervical Cervical spinal cord injury without fracture and spinal cord injury without fracture and dislocationdislocation，CSCIWFD CSCIWFD ）：指人體）：指人體頭頸部頭頸部遭受直接或間接遭受直接或間接外力外力時，發(fā)生了頸脊髓損傷，時，發(fā)生了頸脊髓損傷，肢體出現(xiàn)不同程度肢體出現(xiàn)不同程度癱瘓癱瘓，但頸椎的，但頸椎的影像檢查影像檢查并

2、未發(fā)現(xiàn)骨折或脫位并未發(fā)現(xiàn)骨折或脫位；國際上習(xí)慣稱之為無；國際上習(xí)慣稱之為無放射學(xué)異常的頸脊髓損傷。放射學(xué)異常的頸脊髓損傷。定 義 當(dāng)各種病理因素使椎管儲備間隙顯著減少、消失或脊髓受壓變形時，意外而輕微的創(chuàng)力，使頸椎的椎間關(guān)節(jié)發(fā)生位移，或使頸椎發(fā)生意外活動，引起脊髓損傷。無骨折脫位型急性頸脊髓損傷臨床特點1 1、中老年人多見，有明確外傷史，致傷外力可以很輕；、中老年人多見，有明確外傷史，致傷外力可以很輕；2 2、年輕患者常有較強外傷，如：重物打擊、車禍傷；、年輕患者常有較強外傷，如：重物打擊、車禍傷；3 3、頸脊髓損傷多數(shù)較輕或中度，在脊髓休克過后很少、頸脊髓損傷多數(shù)較輕或中度，在脊髓休克過后很

3、少有完全性損傷；有完全性損傷；無骨折脫位型急性頸脊髓損傷臨床特點4 4、頸椎無骨折脫位，但常有些病理因素、頸椎無骨折脫位，但常有些病理因素 （DCSDCS、OPLLOPLL、頸椎退變等）；、頸椎退變等）；5 5、保守治療多數(shù)病例脊髓功能障礙加重；、保守治療多數(shù)病例脊髓功能障礙加重；6 6、臨床常見癥狀：、臨床常見癥狀：頸脊髓中央管周圍綜合征頸脊髓中央管周圍綜合征； 頸脊髓前動脈綜合征頸脊髓前動脈綜合征頸脊髓中央管周圍綜合征：頸脊髓中央管周圍綜合征：臨床上表現(xiàn)為四肢不全癱瘓，但上肢癱瘓癥狀重于下肢。頸脊髓前動脈綜合征：頸脊髓前動脈綜合征：又稱又稱BeckBeck綜合征綜合征， 臨床特點為脊髓前動

4、脈分布臨床特點為脊髓前動脈分布 區(qū)域受累，引起肢體癱瘓、區(qū)域受累，引起肢體癱瘓、 痛溫覺障礙、直腸膀胱括痛溫覺障礙、直腸膀胱括 約肌障礙。臨床癥狀以約肌障礙。臨床癥狀以下下 肢癥狀重于上肢肢癥狀重于上肢。無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的治療一、早期治療：1、類固醇激素的應(yīng)用：甲強龍沖擊療法2、對于頸SCI患者，保持呼吸道通暢，保證供氧，對無自主呼吸的患者應(yīng)行人工通氣治療；3、維持血液循環(huán)，保證收縮壓在12kPa以上，保證脊髓供血一、早期治療：4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證機體充足的營養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；5、SCl后體溫調(diào)節(jié)中樞傳導(dǎo)通路破壞，患者體溫較高，對于高熱患者要及時采取降溫措施；6、應(yīng)注意防

5、止肺部感染、肺不張、VTE等臥床并發(fā)癥。無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的治療二、手術(shù)治療：二、手術(shù)治療： 手術(shù)目的手術(shù)目的：解除對脊髓的壓迫因素改善 脊髓血液循環(huán)，通過減壓、穩(wěn)定來恢復(fù)脊 髓的功能，從而防止或減少脊髓的繼發(fā)性 損害。無骨折脫位型急性頸脊髓損傷的治療二、手術(shù)治療：二、手術(shù)治療：手術(shù)方式手術(shù)方式：(1)頸椎前路手術(shù)治療（ACCF） 適應(yīng)于：局限性頸脊髓腹側(cè)的壓迫。(2)頸椎后路手術(shù)（單開門椎管擴大成形術(shù)） 適應(yīng)于：多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)均有壓迫。 如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段頸椎間盤突出等。(3) 前、后路聯(lián)合手術(shù)（后路單開門椎管擴大成形術(shù)+ ACCF ） 適應(yīng)于：脊髓前后方均受到壓迫MRI

6、顯示脊髓變細(xì)，呈“串珠樣”改變，單純后路手術(shù)減壓、固定不能解決前面椎間盤突出對脊髓的壓迫；單純前路減壓融合不能解決后面結(jié)構(gòu)對脊髓的壓迫。 病例介紹一般資料一般資料既往病史既往病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史診療過程診療過程病史匯報一般資料：一般資料： 姓名：蘭姓名：蘭XX XX 性別：男性別：男 年齡：年齡：6060歲歲 民族：漢族民族：漢族 職業(yè)：工人職業(yè)：工人 入院方式：平車入院方式：平車 主訴：因反復(fù)意識喪失主訴：因反復(fù)意識喪失6+6+年，復(fù)發(fā)年，復(fù)發(fā)5+5+小時小時 既往史：既往史： 6年前有年前有“右側(cè)顱骨取出術(shù)及修補術(shù)右側(cè)顱骨取出術(shù)及修補術(shù)”手術(shù)史手術(shù)史現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者6+年前右側(cè)腦外傷后反復(fù)癲

7、癇發(fā)作，發(fā)作頻率為1+年1次，對日常生活無明顯影響，患者未予重視，未行正規(guī)診治，入院前5+小時患者在休息時再次突發(fā)意識喪失，摔倒在地，后枕部著地，伴四肢抽搐，呼之不應(yīng)，口吐白沫，無大小便失禁，持續(xù)幾分鐘后癥狀自行恢復(fù)，遺留神志恍惚，四肢無力，活動受限，為求進一步緩解癥狀，于03.10來我院就診，門診以“癲癇癲癇”收住神經(jīng)內(nèi)科，MRI提示：頸椎管狹窄、C3/4、C4/5椎間盤突出，頸脊髓前、后方均重度受壓，經(jīng)治療后于03.11以“無骨折脫位型急性頸脊髓無骨折脫位型急性頸脊髓損傷損傷”轉(zhuǎn)入骨科進一步治療?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史T:36.8 P:84T:36.8 P:84次次/ /分分 R:20R:20次次/

8、 /分分 BP:120/74mmhgBP:120/74mmhg病人意識清醒，頸部活動輕度受限，雙上肢近端肌力病人意識清醒，頸部活動輕度受限，雙上肢近端肌力2 2級，級，遠端肌力遠端肌力0 0級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力0 0級，四肢肌張力增高，雙側(cè)腱級，四肢肌張力增高，雙側(cè)腱反射（反射（+），腹股溝平面以下痛覺減退，雙側(cè)病理征陰性，），腹股溝平面以下痛覺減退，雙側(cè)病理征陰性，雙手握力無。大小便障礙。帶入留置尿管。雙手握力無。大小便障礙。帶入留置尿管。術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查: :頸椎頸椎X X片、片、CTCT：可見頸椎管狹窄征象：可見頸椎管狹窄征象; ;頸頸椎椎MRIMRI：可見頸椎管狹窄

9、、：可見頸椎管狹窄、C3/4C3/4、C4/5C4/5椎間盤突出，頸脊椎間盤突出，頸脊髓前、后方均重度受壓髓前、后方均重度受壓. .術(shù)前影像學(xué)資料術(shù)前影像學(xué)資料診療過程診療過程03.1403.14： ( (一期手術(shù)一期手術(shù)) )全麻下行全麻下行頸后路頸后路C3-C7C3-C7單開門椎管擴單開門椎管擴大成形大成形+ +鋼板內(nèi)固定術(shù)鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后安全返回病房，留置血漿管，術(shù)后安全返回病房，留置血漿管一根、尿管一根，行床旁心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測生命一根、尿管一根，行床旁心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測生命體征，治療上予以預(yù)防感染、消腫、祛痰、營養(yǎng)神經(jīng)等對體征，治療上予以預(yù)防感染、消腫、祛痰、營養(yǎng)神經(jīng)等

10、對癥治療。癥治療。03.1503.15：患者術(shù)后第一天，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，：患者術(shù)后第一天，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，局部無皮膚發(fā)紅皮手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，局部無皮膚發(fā)紅皮溫升高。血漿引流管固定在位引流通暢，雙上肢肌力溫升高。血漿引流管固定在位引流通暢，雙上肢肌力3 3級級，雙下肢肌力雙下肢肌力2+2+級級，四肢肌張力較高。雙下肢感覺較前有所，四肢肌張力較高。雙下肢感覺較前有所恢復(fù)?；謴?fù)。診療過程診療過程03.1603.16：拔除血漿管。血漿引流總量約：拔除血漿管。血漿引流總量約130ml130ml03.2203.22：尿管堵塞，予更換

11、尿管，尿液渾濁有沉淀物，行：尿管堵塞，予更換尿管，尿液渾濁有沉淀物，行膀胱沖洗。膀胱沖洗。03.2703.27：頸后路傷口拆線，愈合良好。：頸后路傷口拆線，愈合良好。03.28 03.28 ： ( (二期手術(shù)二期手術(shù)) ) 在全麻下行在全麻下行“頸前路頸前路C4C4椎體次全切椎體次全切+ +鈦網(wǎng)植骨支撐、鋼板內(nèi)固定術(shù)鈦網(wǎng)植骨支撐、鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后安全返回病房，術(shù)后安全返回病房，留置血漿管一根、尿管一根，行床旁心電監(jiān)護、吸氧，留置血漿管一根、尿管一根，行床旁心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑對癥支持治療。密切監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑對癥支持治療。03.2903.29 ：術(shù)后第一天，一般情況

12、尚可，生命體征平穩(wěn)，頸前術(shù)后第一天，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，頸前部切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，局部無皮膚發(fā)紅皮溫部切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，局部無皮膚發(fā)紅皮溫升高。血漿引流管固定在位引流通暢，雙上肢肌力升高。血漿引流管固定在位引流通暢，雙上肢肌力3 3級級，左下肢肌力左下肢肌力3 3級級，右下肢肌力，右下肢肌力2+2+級，四肢肌張力仍較高。級，四肢肌張力仍較高。3.303.30：拔除血漿引流管，引流總量約：拔除血漿引流管，引流總量約200ml200ml04.01 :04.01 :雙上肢肌力雙上肢肌力3 3級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力3 3級。復(fù)查頸椎級。復(fù)查頸椎X X片、片、CTCT

13、檢查檢查 04.1104.11：拆除頸前路傷口縫線，傷口愈合好。：拆除頸前路傷口縫線，傷口愈合好。04.1404.14：轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。：轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。診療過程診療過程術(shù)后影像學(xué)資料手術(shù)前后對比（CT）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后手術(shù)前后對比（MRI） 1.1.心理護理心理護理 2. 2.密切觀察病人病情變化，密切觀察病人病情變化，尤其注意血壓過低、體尤其注意血壓過低、體溫過高或水電解質(zhì)紊亂等情況。溫過高或水電解質(zhì)紊亂等情況。評估患者評估患者四肢肌力四肢肌力及及感覺功能。感覺功能。 3 3. . 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：（1 1）完善完善相關(guān)相關(guān)檢查檢查：電解質(zhì)、肝腎功、血常規(guī)、血凝、MRI、心電圖檢查等

14、。 （2）氣管、食管推移訓(xùn)練：氣管、食管推移訓(xùn)練：（頸前路）為減輕術(shù)中牽拉氣管、食管引起的不適及水腫，術(shù)前一周左右指導(dǎo)病人用2-4指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，使氣管推至中線一側(cè)。開始為每次10-20分鐘，以后逐漸增加至每次30-60分鐘，訓(xùn)練3-5天。術(shù)前護理第一步：站于患者右側(cè)，確認(rèn)甲狀軟骨的右緣。 第二步：右手大拇指指腹置于甲狀軟骨右緣，輕柔、緩慢、逐步地甲狀軟骨從右側(cè)推向左側(cè)。通過這一步驟使氣管食管鞘周圍的軟組織松弛。 第三步：氣管食管鞘周圍軟組織松弛后，即可進行氣管推移訓(xùn)練，要求甲狀軟骨從右側(cè)推向左側(cè)，并超過頸部中線1cm。（3）體位訓(xùn)練體位訓(xùn)練：（頸后路）俯臥位臥床訓(xùn)練；（4) )

15、 備血、備血、（5）術(shù)前禁食術(shù)前禁食6小時、禁飲禁飲4小時（6）呼吸道的管理呼吸道的管理：指導(dǎo)病人進行深呼吸有效咳嗽，吸煙者戒煙，術(shù)晨用生理鹽水漱口。4. 物品準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備：床邊常規(guī)備心電監(jiān)護、吸氧、吸痰器、及氣管切開包等裝置。術(shù)前護理術(shù)后床單位準(zhǔn)備肌力的分級肌力的分級術(shù)后護理一、護理診斷一、護理診斷二、護理目標(biāo)二、護理目標(biāo)三、護理措施三、護理措施四四 、護理評價、護理評價一、護理診斷1、活動無耐力、活動無耐力 與肢體功能障礙有關(guān)2、軀體活動感知障礙：、軀體活動感知障礙：與脊髓損傷神經(jīng)功能障礙有關(guān)3、大小便功能障礙、大小便功能障礙 與頸脊髓損傷所致?lián)p傷平面以下功能障礙有關(guān)。4、有感染的危險、

16、有感染的危險 與手術(shù)切口和長期留置尿管有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、活動受限有關(guān)。6、知識缺乏、知識缺乏 缺乏對疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉的了解。一、護理診斷 7、自理能力缺陷自理能力缺陷 ：與肢體功能障礙有關(guān)。8、焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果及預(yù)后有關(guān)、焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果及預(yù)后有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎、呼吸困難、 VTE、喉返神經(jīng)損傷、喉頭水腫、氣管痙攣、內(nèi)固定物松動或移位、電解質(zhì)紊亂等。二、護理目標(biāo)二、護理目標(biāo)1 1患者能基本掌握康復(fù)功能鍛煉的相關(guān)知識患者能基本掌握康復(fù)功能鍛煉的相關(guān)知識2 2患者肢體感覺運動功能逐步好轉(zhuǎn)患者肢體感覺運動功能逐

17、步好轉(zhuǎn)3 3 住院期間未發(fā)生壓瘡、感染、住院期間未發(fā)生壓瘡、感染、VTEVTE等并發(fā)癥等并發(fā)癥4 4患者能積極配合臨床治療與護理患者能積極配合臨床治療與護理33護理措施1 1、體位護理：、體位護理：術(shù)后正確搬運病人，保持頭頸和軀干處于同一平面，避免出現(xiàn)過屈、扭轉(zhuǎn)或過伸的情況，適當(dāng)予頸托固定，頸部制動，防止內(nèi)固定物松動或移位。保持肢體功能位。護理措施2、病情觀察：、病情觀察：密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、切口引流情況及肢端運動感覺循環(huán)。3、保持呼吸道通暢：、保持呼吸道通暢：及時給予鼻導(dǎo)管吸氧，觀察呼吸頻率和節(jié)律，科學(xué)指導(dǎo)和鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸運動。若出現(xiàn)呼吸困難，及時通知醫(yī)生，對癥處

18、理，必要時給予氣管切開治療。4、妥善固定血漿引流管，觀察切口滲血情況，、妥善固定血漿引流管，觀察切口滲血情況，注意引流液的量、性狀。若引出大量淡血性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生，及時通知醫(yī)生處理，如加壓沙袋、取頭低足高仰臥位等。護理措施5 5、飲食護理：、飲食護理：術(shù)后一周進食流食，一周后軟食，兩周后普食；鼓勵病人多飲水，多食高蛋白、高維生素易消化飲食。6 6、皮膚護理：、皮膚護理：保持床單位整潔干燥，定時翻身，病人現(xiàn)大便失禁，應(yīng)注意會陰部及肛周皮膚的護理，預(yù)防壓瘡。應(yīng)做到應(yīng)做到“一平、二翻身、三清潔、四按一平、二翻身、三清潔、四按摩摩 、五減壓、五減壓”。 骨科患者橫單的使用護理措施7、留置導(dǎo)

19、尿管的護理：留置導(dǎo)尿管的護理： 保持通暢、定期消毒；鼓勵病人保持通暢、定期消毒；鼓勵病人多飲水多飲水 , , 以促進以促進尿道自然沖洗；遵醫(yī)囑行尿道自然沖洗；遵醫(yī)囑行膀胱沖洗膀胱沖洗，防止泌尿系統(tǒng)感防止泌尿系統(tǒng)感染染；定時夾管；定時夾管 , , 以以訓(xùn)煉膀胱功能訓(xùn)煉膀胱功能 . .一旦發(fā)生尿道感一旦發(fā)生尿道感染染 , , 應(yīng)保持導(dǎo)尿管持續(xù)開放應(yīng)保持導(dǎo)尿管持續(xù)開放 , , 以沖洗膀胱以沖洗膀胱 , , 并使并使用敏感抗生素。用敏感抗生素。護理措施8 8、心理護理：、心理護理：（1 1）以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，）以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，耐心傾聽耐心傾聽病病人的訴說，從生活上關(guān)心體貼

20、病人，人的訴說，從生活上關(guān)心體貼病人，理解同情理解同情病人的病人的感受，盡可能消除引起病人焦慮的情緒。感受，盡可能消除引起病人焦慮的情緒。（2 2）鼓勵病人）鼓勵病人樹立康復(fù)的信心樹立康復(fù)的信心，增強病人治療的配合，增強病人治療的配合程度。程度。（3 3）幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用）幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法。松弛療法。如按摩、如按摩、看電視，聽音樂?？措娨?，聽音樂。9、并發(fā)癥的護理：、并發(fā)癥的護理：（1 1）墜積性肺炎）墜積性肺炎 病人因長期臥床，易繼發(fā)肺部感染，為預(yù)防肺部感染，應(yīng)行霧化治療，定時翻身（注意：術(shù)后翻身時保持頭、頸、胸呈一直線。）、拍背、排痰、吹氣球運動（2 2）喉頭水腫、

21、頸部血腫）喉頭水腫、頸部血腫 注意觀察病人面色及呼吸情況。頸前路手術(shù)中反復(fù)牽拉氣管且持續(xù)時間較長，易使氣管粘膜受損水腫，引起呼吸困難，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好氣管切開的準(zhǔn)備。 術(shù)后48小時內(nèi)易出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。 （3 3）VTEVTE 病人因長期臥床，活動受限，深靜脈血栓的發(fā)生率明顯增高，為防止VTE的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)盡早行肢體氣壓治療。（4 4）喉返神經(jīng)損傷、氣管痙攣喉返神經(jīng)損傷、氣管痙攣 術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1-3個月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕。尤其是術(shù)后24小時內(nèi)喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)

22、聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳。9、并發(fā)癥的護理：、并發(fā)癥的護理：9、并發(fā)癥的護理：、并發(fā)癥的護理：（5）電解質(zhì)紊亂）電解質(zhì)紊亂：病人易發(fā)生低鈉血癥，應(yīng)準(zhǔn)確記錄病人出入量，嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)情況。 (6)內(nèi)固定物松動或移位內(nèi)固定物松動或移位：保持病房環(huán)境安靜，減少聲光刺激，保證病人正常睡眠，預(yù)防癲癇發(fā)作，避免內(nèi)固定物松動或移位。三、護理措施10、健康宣教：、健康宣教：疾病相關(guān)知識指導(dǎo)疾病相關(guān)知識指導(dǎo) 向家屬介紹疾病相關(guān)知識，增加病人及家屬對治療的配合度，增強病人康復(fù)信心。飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)病人術(shù)后正確的飲食方法。用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確用藥，告知病人及家屬藥物的作用及副作用，應(yīng)用激素沖擊療

23、法期間應(yīng)預(yù)防消化道出血?？祻?fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo) 向病人及家屬宣教康復(fù)功能鍛煉的重要性和必要性，指導(dǎo)病人循序漸進地進行四肢主動活動和被動活動。 脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：維持和增強殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動運動訓(xùn)練肢體被動運動加強呼吸訓(xùn)練保持正確體位 肢體功能鍛煉（1 1）按摩肌肉）按摩肌肉 為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體的遠端和近端，做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)