按病種付費(fèi)在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)的應(yīng)用

1、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究 2007. 2隨著參合農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的逐步提高 , 如何在現(xiàn)有 的籌資水平下 , 最大程度地減輕患病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) , 已成為 新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵問題 。 因此 , 探索一套科 學(xué) 、 合理 , 既能有效控制醫(yī)療費(fèi)用 , 又能保證醫(yī)療質(zhì)量的付費(fèi) 方式已成為當(dāng)務(wù)之急 。 目前 , 按病種付費(fèi)被公認(rèn)為是在控制 費(fèi)用方面效果較好的方法之一 。 但從實(shí)際的操作情況看 , 一 方面 , 按病種付費(fèi)在制定和動(dòng)態(tài)調(diào)整過程中需要大量的信息 資料 , 我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院信息化和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度較低 , 完全按照疾病分類方法操作 。 另一方面 ,斷分類越分越細(xì) 、 ,一定限制 。 盡管如

2、此 , , 探索 ,費(fèi)用的有效途徑 。一 、 按病種付費(fèi)在我國部分新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū) 的應(yīng)用情況據(jù)了解 , 我國目前很多新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)在進(jìn) 行按病種付費(fèi)的嘗試 , 下面我們將在總結(jié)陜西 、 重慶 、 云南 、 黑 龍江等省做法的基礎(chǔ)上 , 進(jìn)一步探討適合在新型農(nóng)村合作醫(yī) 療試點(diǎn)地區(qū)開展的按病種付費(fèi)方式 。1. 陜西省陜西省是我國探索按病種付費(fèi)方式較早的省份 , 積累了 較多的經(jīng)驗(yàn) , 該省自 2003年 5月起從改革患者住院付費(fèi)方式 入手 , 在全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣推行 “ 住院?jiǎn)尾》N定額 付費(fèi)” 。(1 陜西省彬縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 9月 1日正 式啟動(dòng)運(yùn)行

3、 , 第一輪 (3003. 9-2004. 12 運(yùn)行中對(duì) 38種住院 單病種實(shí)行了定額包干補(bǔ)助 規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià) 和定額補(bǔ)償金額 。 第一輪運(yùn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 , 單病種住院病 例數(shù)占總住院病例數(shù)的 63. 28%, 單病種住院補(bǔ)償金額占住 院補(bǔ)償總金額的 47. 82%。 2005年第二輪運(yùn)行方案中將住院 單病種增加到了 49種 , 補(bǔ)償方案改為單病種定額付費(fèi)制 按照縣 、 鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院?jiǎn)尾》N的固定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) , 劃分合 作醫(yī)療補(bǔ)償和個(gè)人付費(fèi)的相應(yīng)數(shù)值 。(2 陜西省鎮(zhèn)安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 12月 1日正式啟動(dòng)運(yùn)行 , 并對(duì) 38種住院?jiǎn)尾》N實(shí)行了定額包干補(bǔ)助 按病

4、種規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià) , 合作醫(yī)療給予參合患者 定額補(bǔ)償 。 2004年 9月以后 , 鎮(zhèn)安縣將單病種擴(kuò)大到了 56種 。 第一輪 (2003. 12. 1-2004. 12. 31 運(yùn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 , 單 病種住院患者占住院患者總數(shù)的 68%, 其中 , 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占 62. 8%, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占 36. 1%; 單病種補(bǔ)償金額占住院補(bǔ) 償總金額的 55. 57%; 單病種人均補(bǔ)償 709元 (不包括住院分 娩患者 , 實(shí)際補(bǔ)償比高達(dá) 42. 3%, 非單病種人均補(bǔ)助雖然高 達(dá) 1345元 , 但實(shí)際補(bǔ)償比例只有 30%。2. 云南省(1 2003年 8月 20日 , 參合產(chǎn)婦住 :縣

5、級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400元 , 200元 ; 剖腹產(chǎn)每例限價(jià) 1000元。 這其實(shí) 。 2005年 6月祿豐縣 開始對(duì) 30種住院疾病實(shí)行按病種限價(jià)和定額補(bǔ)償。(2 云南省彌渡縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 9月正式 運(yùn)行 , 2004年 9月 1日開始實(shí)行對(duì)住院順產(chǎn)產(chǎn)婦給予 200元 的定額補(bǔ)償 , 2005年 5月 20日開始對(duì)順產(chǎn) 、 剖宮產(chǎn)等六個(gè)病 種實(shí)行單病種限價(jià) 、 超支不補(bǔ)的規(guī)定 。 雖然實(shí)行的病種較少 , 但住院分娩率有了明顯提高 , 2002年住院分娩率為 66. 46%, 2003年為 66. 47%, 2004年為 70. 27%, 2005年 1-5月份為 74. 97

6、%。3. 重慶市黔江區(qū)重慶市黔江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 10月起正式 運(yùn)行 , 規(guī)定了 507種住院疾病的費(fèi)用限價(jià) , 是新型農(nóng)村合作醫(yī) 療試點(diǎn)縣中實(shí)行病種限價(jià)較早且病種范圍較廣的地區(qū) 。 據(jù)統(tǒng) 計(jì) , 合作醫(yī)療患者平均住院費(fèi)用比非合作醫(yī)療患者低 20% 30%。 2006年 1月 1日起 , 黔江區(qū)又對(duì) 32個(gè)病種實(shí)行了按病 種付費(fèi) , 通過招標(biāo)方式 , 每個(gè)病種都選擇報(bào)價(jià)最低的醫(yī)療機(jī) 構(gòu) , 實(shí)行該病種的定額付費(fèi) , 實(shí)現(xiàn)了普遍限價(jià)和部分病種定額 付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式 。4. 黑龍江省林甸縣黑龍江省林甸縣于 2003年 10月 1日開始實(shí)施新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 , 2003年

7、10月 1日 -12月 31日實(shí)行分段按比例補(bǔ) 償 , 但扣除起付線后農(nóng)民的實(shí)際收益水平不高 , 實(shí)際補(bǔ)償比僅 為 21. 5%。 2004年起對(duì)原實(shí)施方案進(jìn)行了調(diào)整和修改 , 對(duì)農(nóng) 村 10類 48種常見病 、 多發(fā)病和 4類癌癥疾病實(shí)行按病種定 額報(bào)銷 。 報(bào)銷的額度為大慶市職工醫(yī)療保險(xiǎn)“ 住院病種定額 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)” 的 1/10, 并取消起付線 , 實(shí)際住院補(bǔ)償比達(dá)到了 41. 8%。二 、 效果1. 有效控制了醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng) , 提高了農(nóng)民的實(shí) 際受益水平 。 從以上實(shí)施按病種付費(fèi)的試點(diǎn)地區(qū)情況看 , 在 制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)大多是參照前三年的平均費(fèi)用 , 并結(jié)合疾病 的治療成本來制定的

8、 , 有些病種還參照了醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾向社會(huì)按病種付費(fèi)在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)的應(yīng)用張 歆 1, 王祿生 2(1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 , 黑龍江 哈爾濱 150086; 2. 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所 , 北京 100083中圖分類號(hào) :R197. 1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 :B文章編號(hào) :1004-7778(2007 02-0020-02一線調(diào)研Health E conomics Research , 2007. 2 20公開承諾的價(jià)格而定 。 與實(shí)施單病種付費(fèi)之前相比 , 陜西省 按病種定額付費(fèi)的住院患者醫(yī)療費(fèi)用基本與上年持平 , 而按 項(xiàng)目付費(fèi)的住院患者平均醫(yī)療費(fèi)用上漲了 23%左右 。可見 ,

9、按病種付費(fèi)在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲 。 加之大部 分實(shí)行按病種付費(fèi)的試點(diǎn)地區(qū)都取消了起付線 , 提高了參合 農(nóng)民的實(shí)際受益水平 , 如黑龍江省林甸縣住院農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ) 償比從 21. 5%提高到了 41. 8%。2. 在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為 , 促進(jìn)了衛(wèi) 生資源的合理利用 。 由于目前試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施的單病種付費(fèi)辦 法大都是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限價(jià)下的對(duì)患者定額補(bǔ)償 , 或是患者和 合作醫(yī)療兩方都是定額付費(fèi) 。 在這樣的付費(fèi)辦法下 , 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)必然會(huì)積極尋求科學(xué)方案 , 力求盡可能降低患者治療成本 , 從而遏制不合理檢查 、 用藥的現(xiàn)象 , 從付費(fèi)機(jī)制上規(guī)范了醫(yī)療 服務(wù)供方的行為 ,

10、達(dá)到節(jié)約衛(wèi)生資源 、 降低醫(yī)療費(fèi)用的目的 。 另一方面 , 由于超限額費(fèi)用必須向合管辦申報(bào) , 這也有利于合 管機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用較高的住院患者進(jìn)行重點(diǎn) 、 及時(shí)監(jiān)督 。 但目前 對(duì)費(fèi)用控制的作用還僅限于縣 、 鄉(xiāng)兩級(jí) , 對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的費(fèi)用控制尚未探索出有效的方法 。3. 有效促進(jìn)了農(nóng)民健康需要轉(zhuǎn)化為需求 ,衛(wèi)生服務(wù)的利用 。,透明度增加 ,利用 。 如陜西省鎮(zhèn)安縣 年農(nóng)民住院率較 2002年增長(zhǎng)了 76. 8%, 擇期手術(shù)增長(zhǎng) 62%。4. 提高了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力 , 成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的契機(jī) 。 云 南省祿豐縣和彌渡縣的住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)都是從住院分娩開始 的 , 實(shí)施住院順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)定額付費(fèi)制

11、后 , 兩縣的住院分娩率 都有明顯上升 。 同時(shí) , 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)公開單病種的定 價(jià)后 , 農(nóng)民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任大大增加 , 再加上價(jià)格優(yōu)勢(shì) , 很 多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入都有大幅度增加 , 醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力也有所 加強(qiáng) 。 如云南省祿豐縣一平浪鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)實(shí)行 病種定價(jià)后 , 利用價(jià)格優(yōu)勢(shì)和價(jià)格透明化 , 逐漸贏得了農(nóng)民的 信任 , 醫(yī)院的婦產(chǎn)科病人大量增加 。三 、 問題及建議1. 病種的選擇是單病種付費(fèi)制要解決的首要問題 目前實(shí)施單病種付費(fèi)辦法的試點(diǎn)地區(qū)大多將多發(fā)的 、 常 見的住院疾病作為病種選擇的主要依據(jù) , 這無疑有利于減輕 農(nóng)民常見住院疾病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 但值得注意的是 ,

12、 由于疾病本 身的性質(zhì)存在很大差別 , 像剖宮產(chǎn)這樣診斷明確、 治療成本也 較一致的疾病畢竟只是少數(shù) , 大多數(shù)疾病如偏頭痛、 支氣管炎 等 , 要么診斷不是很明確 , 要么疾病輕重程度對(duì)治療手段影響 較大 , 如果都按單病種付費(fèi) , 將增加操作上的難度。 因此 , 建議 試點(diǎn)地區(qū)可以從一些較容易操作的病種開始 , 先選擇那些臨 床診斷明確、 診斷標(biāo)準(zhǔn)容易統(tǒng)一、 臨床治療方法基本一致、 治 療費(fèi)用差別不大、 治療結(jié)果容易辨認(rèn)的疾病 , 待積累一定經(jīng)驗(yàn) 后再逐步探索 , 根據(jù)疾病的特征制定不同的付費(fèi)辦法。 2. 單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算是單病種付費(fèi)辦法的一大難點(diǎn) 病種費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)合理與否對(duì)費(fèi)用控制效果

13、影響很大 , 如 果標(biāo)準(zhǔn)定得過高 , 會(huì)達(dá)不到費(fèi)用控制的效果 , 而定得過低 , 醫(yī) 療機(jī)構(gòu)又難以接受 。 因此 , 科學(xué) 、 合理測(cè)算病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是按 病種付費(fèi)發(fā)揮作用的關(guān)鍵 。 病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算需要大量的 信息資料和技術(shù)支持 , 目前各試點(diǎn)地區(qū)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大多 參照近幾年的平均住院費(fèi)用 , 并結(jié)合醫(yī)療價(jià)格的上漲情況而 定 , 這樣可以使標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算過程簡(jiǎn)單化 , 具有可操作性 。 但有些 醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映 , 近幾年的費(fèi)用數(shù)據(jù)中有很多是農(nóng)民病情稍有 好轉(zhuǎn)就出院 , 因此不能反映治愈的費(fèi)用 , 而實(shí)施單病種付費(fèi)后 農(nóng)民大多要求治愈才出院 , 如果用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算則會(huì)使 所定的標(biāo)準(zhǔn)偏低 , 這一

14、點(diǎn)應(yīng)在今后的測(cè)算中謹(jǐn)慎處理 。 3. 癥狀 、 體征相似病種間出現(xiàn)攀附問題由于有些病種之間的界限不是很明顯 , 即使制定病種費(fèi) 用標(biāo)準(zhǔn) , 也會(huì)出現(xiàn)相似病種間就高不就低的現(xiàn)象 , 雖然部分試 點(diǎn)地區(qū)制定了單病種的出入院標(biāo)準(zhǔn) , 但疾病的個(gè)體差異以及 醫(yī)生主導(dǎo)性會(huì)使該出入院標(biāo)準(zhǔn)難以很好執(zhí)行 。針對(duì)這種情 況 , 陜西省鎮(zhèn)安縣實(shí)行入院 24, 醫(yī)院向合管辦 報(bào)告患者的主要癥狀 、 , 合管辦可以根據(jù)這些適 , , 。 但入院報(bào) , , 要普遍推廣還有難度 。4. 定額彈性化問題直接影響單病種費(fèi)用控制的效果 定額彈性化是指疾病的實(shí)際費(fèi)用突破了病種費(fèi)用的標(biāo) 準(zhǔn) , 彈性的大小即突破標(biāo)準(zhǔn)的程度 , 這會(huì)

15、直接影響對(duì)病種費(fèi)用 控制的效果 。 由于有些疾病的轉(zhuǎn)歸存在很大的個(gè)體差異 , 要 使單病種的費(fèi)用全部控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的 , 但對(duì)彈性 的大小應(yīng)該有較明確的規(guī)定 , 并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況進(jìn) 行考核 , 如果對(duì)彈性大小沒有限制 , 制定單病種付費(fèi)就失去了 意義 。 但實(shí)施過程中也出現(xiàn)了實(shí)際費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不能多收 、 低于標(biāo)準(zhǔn)的多收了患者又不滿意的現(xiàn)象 , 使醫(yī)療機(jī) 構(gòu)陷入兩難的境地 。 因此 , 在沒有得到農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍 認(rèn)可之前 , 一些試點(diǎn)地區(qū)采用了單病種限價(jià)的辦法來解決這 一問題 。5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合是單病種付費(fèi)辦法實(shí)施的保證 , 同時(shí) 應(yīng)重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督實(shí)行單病種付費(fèi)辦法的初衷就是規(guī)范供方醫(yī)療服務(wù)行 為 、 控制醫(yī)療費(fèi)用上漲 , 要壓縮醫(yī)院的盈利空間必然會(huì)使很多 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一時(shí)難以接受 , 很多醫(yī)生在習(xí)慣了以往給病人做全 面檢查后 , 現(xiàn)在的收費(fèi)只能做基本檢查 , 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大大增加 , 醫(yī)生也頗有怨言 。 因此 , 在實(shí)施單病種付費(fèi)辦法時(shí) , 合管部門 要注意加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通 、 協(xié)商 , 并根據(jù)實(shí)際情況合理制 定和調(diào)整病種費(fèi)用 。 另外 , 由于對(duì)單病種設(shè)定了限價(jià)或定額 , 也出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一些重癥患者推諉以及 “ 偷工減料” 、 分 解病例 、 轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等現(xiàn)象 , 因此 , 在